國醫大師熊繼柏治療泄瀉用藥規律探究*

張濤，譚超，2，3

（1.湖南中醫藥大學，長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，長沙 410007；3.國醫大師熊繼柏傳承工作室，長沙 410007）

熊繼柏（1942-），國醫大師，中國中醫科學院學部委員，湖南中醫藥大學教授，主任醫師，博士生導師。湖南省第一屆名中醫，湖南中醫藥大學第一附屬醫院特聘學術顧問、終身教授，湖南省保健委員會醫療保健核心專家。全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作第四、第五、第六、第七批指導老師，中華中醫藥學會內經學分會顧問。

熊繼柏教授十三歲開始習醫，十六歲開始行醫，從事中醫臨床六十余年從未間斷，其中并從事中醫高等教學三十余年，主講中醫經典課，并任湖南中醫藥大學中醫經典教研室主任。熊繼柏教授臨證診疾，四診合參，善抓主癥，辨明病機，因證選方，依方遣藥。理論功底扎實、臨證經驗豐富、辨析思維敏捷可謂其臨證特色。

泄瀉是一種臨床常見病及多發病，以排便次數增多、糞質稀溏，甚至完谷不化、瀉出如水樣為主要表現?！秲冉洝分蟹Q之為泄，有“濡泄”“飧泄”“洞泄”“溏泄”“鶩溏”等之稱。漢唐時代稱之為“下利”。宋代以后統稱為“泄瀉”。也有根據病因或病機命名的，如“暑泄”“大腸泄”等。病名雖多，但皆未離“泄瀉”二字。正如《丹臺玉案·泄瀉門》所言：“泄者，如水之泄也，勢由緩；瀉者，勢似直下，微有不同，而其病則一，故總名之曰泄瀉?！惫糯鷮⒋蟊沅绫《鴦菥徴叻Q為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，現統稱為“泄瀉”。相當于現代西醫的急、慢性腸炎及腸易激綜合征等疾病[1]。隨著現代飲食結構、自然環境和社會環境的改變，功能性腹瀉的發病率逐年增高。相較于西醫以維持水和電解質平衡治療為主，中醫的辨證施治具有獨特的優勢[2]。從現代醫學的角度來看，泄瀉可能是由多種疾病引起而出現的一個癥狀，也可能是某個疾病的致病原因，熊繼柏教授臨證時，以“抓主癥”為特點來進行辨證論治，取得良好的臨床效果。

為此，該文借助于中醫傳承輔助平臺軟件（V3.0），歸納和分析熊繼柏教授在湖南中醫藥大學第一附屬醫院泄瀉患者的門診病歷數據，利用該平臺軟件的關聯規則、復雜系統熵聚類等統計方法進行數據挖掘和分析，總結藥物的性味、歸經、應用頻次、藥對組合，并且結合熊繼柏教授對泄瀉病因病機、治則治法的認識，明確核心用藥，探索診治規律及用藥規律，以期指導中醫學者從中受到啟發。

1 資料與方法

1.1 醫案來源 本研究內容來源于熊繼柏教授在湖南中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂診治的泄瀉病案（2018 年1 月1 日至2020 年12 月31 日）。

1.2 納入標準 1）選擇主癥描述中明確記載泄瀉的醫案處方且醫案信息完整。2）治療處方為中藥湯劑且有明確的藥物組成和劑量。3）醫案重復者，只取其一。

1.3 排除標準 1）不符合納入標準者。2）醫案不完整，包括藥物、劑量缺失者。3）依從性差，不能連續服藥，無法觀察療效者。4）處方中有口服止瀉類西藥，非純中藥治療。

1.4 醫案數據的規范化 上述得到的醫案處方，所含藥物均參考《中華人民共和國藥典》（2015 年版）[3]（以下簡稱為《中國藥典》）和《中藥學》[4]中的中藥名稱進行規范化處理，如《中國藥典》未單獨收錄其炮制品，則剔除藥物炮制信息，如將“炒白術”規范為“白術”，“炒肉豆蔻”規范為“肉豆蔻”，“姜半夏”“法半夏”規范為“半夏”，“炙甘草”規范為“甘草”?！吨袊幍洹肺词珍浀闹兴?，則以《中華本草》收錄的名稱進行規范處理；處方中的藥物與藥物之間用分號（英文）隔開。

1.5 醫案數據的挖掘分析 將收集整理規范后的數據表格導入中醫傳承計算平臺（V3.0）[5-6]中，應用平臺的統計分析和關聯規則等對國醫大師治療泄瀉的病案處方進行挖掘分析，具體主要有藥物的四氣、五味及歸經分布、藥物頻次、組方規律分析等。

2 結果

2.1 藥物性味歸經 對中藥進行性味歸經統計，可見藥性以溫、平、寒為主，藥味以苦、辛、甘為主，歸經以脾胃經為主，其次入肺、腎、心、大腸、膽經。見圖1-3。

圖1 四氣餅狀圖

圖2 五味柱狀圖

圖3 歸經統計雷達圖

2.2 藥物頻次 利用平臺對168 個處方、75 味中藥進行頻次統計，篩選出頻次≥80 的中藥，依次為砂仁、厚樸、黃連、木香、甘草、茯苓、白術、陳皮、半夏、西洋參，其中砂仁使用頻次最高。其中前10 味藥物為香砂六君子湯及連樸飲，頻次排名11～20 味的藥物與葛根芩連湯、四苓散、升陽益胃湯高度相似。詳見表1。

表1 藥物頻次統計分析表

2.3 藥物類別 對出現頻次≥80 的中藥功效類別按照藥物頻次由高到低的排序，發現頻次＞140的5 種藥物類別分別是補虛類（353 次）、化濕類（277 次）、理氣類（236 次）、利水滲濕類（179 次）、清熱類（149 次）。見圖4。

圖4 功效統計折線圖

2.4 舌脈象頻次 對168 位患者的舌象、苔象及脈象進行統計，共統計到舌象156 例，苔象149 例，脈象151 例（部分舌、苔、脈象的病例數據存在缺失，因此舌、苔、脈象例數不一致）。具體結果見表2，表3。

表2 舌象、苔象統計表

表3 脈象統計表

2.5 藥物關聯規則 使用中醫傳承平臺中“組方規律”以規則分析為核心算法，根據以往經驗及多次調試結果，設置支持度為70（表明藥物組合在所選處方中出現的頻次，本參數≤處方數），置信度為0.9（當A 藥物出現，B 藥物出現的概率），分析“用藥模式”得到中醫藥治療泄瀉常用藥物組合為43 個，見表4；通過網絡圖展示以上藥物組合及藥物之間關聯，見圖5。再通過“規則分析”分析出現頻次在70 次及以上常用藥物組合的關聯規則，即處方中當出現左側的藥物時，出現右側藥物的概率，概率越大，兩側藥物或藥物組合同時使用的次數越多，結果見表5。

表4 治療泄瀉出現頻次≥70 次的常用藥物組合

表5 治療泄瀉出現頻次≥70 次的常用藥物組合間關聯度分析

圖5 治療泄瀉核心藥物組合網絡圖

3 數據分析

目前，中醫傳承輔助平臺系統對名老中醫的經驗傳承方面得到廣泛的認可及應用[7-9]。本研究基于中醫傳承輔助平臺，并結合國醫大師熊繼柏教授訪談，探究國醫大師熊繼柏教授治療泄瀉用藥經驗。分析認為，治療泄瀉用藥四氣以溫、平、寒為主，符合《內經》中的“寒者熱之，熱者寒之”的思想，屬于正治法則；五味以苦、辛、甘為主，苦能燥濕，燥濕止瀉，辛能散、能行，行氣散濕；急性期以祛邪為主；甘能補能緩，健脾益氣，緩解期以治本為主。使用較多的補益藥如西洋參、黃芪、甘草等，多歸脾胃經。使用較多的利水滲濕藥如豬苓、茯苓、澤瀉等，多歸脾、腎經為主。熊繼柏教授指出泄瀉的病機關鍵在于濕盛和脾病。因濕盛而致脾病者，多為暴瀉，如外感寒濕所致的寒濕困脾證，以藿香正氣散為主方進行化裁；因脾虛而致濕邪不化者，多為久瀉，如脾虛濕盛證，以香砂六君子湯或參苓白術散為主方加減，若久瀉不止，酌情可加黃芪、葛根、羌活、防風等益氣升陽之藥，其效益彰。熊繼柏教授在治療泄瀉過程中，注重藥物的炮制，如喜用炒白術、煨肉豆蔻。白術土炒后，增強了補氣健脾止瀉的功用。肉豆蔻煨后，能增強豆蔻的溫中作用。另外還注重藥材的質量，如喜用廣木香、陽春砂仁等道地藥材。

通過頻數統計和組方規律分析發現，國醫大師熊繼柏教授治療泄瀉核心藥物為砂仁、厚樸、黃連、木香、甘草、茯苓、白術、陳皮、半夏、西洋參10 味藥物，是以連樸飲和香砂六君子湯化裁而成。其處方最常用的藥物群有砂仁-木香，陳皮-半夏，黃連-木香，茯苓-白術，厚樸-黃連等核心配伍，突出了健脾理氣、清熱燥濕的治則。另外從藥物頻次＞140 的5種藥物類別分別是補虛類（353 次）、化濕類（277次）、理氣類（236 次）、利水滲濕類（179 次）、清熱類（149 次），進一步佐證了泄瀉的核心病機為“脾虛濕盛”。同時，通過舌脈象的統計，舌紅，苔薄黃、薄白、薄黃膩，脈細、細數、細滑，均能體現出熊繼柏教授治療泄瀉的治法。亦是與主方香砂六君子湯和連樸飲相符合的，突出了熊繼柏教授方證相應的用藥規律。

《素問·舉痛論》載：“脾病者，虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化?！逼⑻撍鶎е碌男篂a，熊繼柏教授以香砂四君子湯或六君子湯為底方，臨證根據濕熱的輕重進行藥物加減，如濕重于熱，加白扁豆、佩蘭、薏苡仁等化濕之藥，熱重于濕加黃柏、茵陳、敗醬草等清熱除濕之品或合葛根芩連湯方加減。若飲食不節，運化失調，導致食積瀉，則合方保和丸或枳實導滯丸加減。黎明之前（五更）陰氣較盛，陽氣未振，加之脾腎之陽本虛，故陽虛陰盛，陰氣極而下行，則見黎明瀉，即“五更瀉”。正如《醫方集解》所言：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責脾胃?！毙芾^柏教授認為，對于久瀉與五更瀉辨證屬脾腎陽虛者，治療皆以溫腎暖脾為主，輔以澀腸止瀉，壯火益土之藥。且遵《醫學三字經》之囑：“脾腎瀉，近天明，四神服，勿紛更?！敝委熯@種泄瀉時應堅持長期服用四神丸，通過緩補命門之火來暖脾土，燥濕散寒止瀉，切忌頻繁更換處方而影響療效。肝主疏泄，一則疏土助運，促進脾胃運化之力，二則協調脾胃之氣機升降，共同維持人體氣血津液生化與輸布?！夺t學入門·五臟穿鑿論》曰：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝?！睉n愁思慮、郁怒不解等不良情緒過度，會導致肝氣郁結，橫逆犯胃，即會出現肝木乘土之泄瀉。肝郁犯脾，多合用四逆散或加用香附、郁金等藥來疏肝行氣，解郁止瀉。

4 典型病案

患者男性，30 歲，湖南長沙人。

初診（2018 年6 月7 日）患者因腹瀉20 余年就診?；颊?0 余年前無明顯誘因出現腹瀉，當時未予以重視及特殊處理，近年來腹瀉腹痛加重，多處求醫未果遂前來我處就診。

刻下癥見：腹瀉，腸鳴，腹痛，畏寒，疲乏，寐差，日夜汗出，舌苔黃白相間而膩，脈細。辨證：氣虛濕熱。治法：健脾益氣止汗，兼清濕熱。選方：香砂六君子湯合連樸飲再合黃芪龍牡湯加減。處方：黨參15 g，土炒白術10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，砂仁10 g，車前子15 g，黃連3 g，姜厚樸10 g，干姜5 g，黃芪30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，甘草6 g，20 劑，水煎服。

二診（2018 年7 月5 日）

刻下癥見：諸癥皆較前明顯減輕，現一身冷酸痛，精神仍疲乏，納差。舌苔黃白相間而膩，脈細。選方：升陽益胃湯加減。處方：黨參15 g，土炒白術10 g，茯苓15 g，黃連3 g，法半夏10 g，陳皮10 g，澤瀉10 g，防風10 g，羌活10 g，葛根30 g，干姜5 g，砂仁10 g，車前子10 g，甘草6 g，20 劑，水煎服。

三診（2018 年7 月26 日）

刻下癥見：諸癥有改善，腹部受涼易腹瀉，艾灸后多汗。舌苔薄白，脈細。選方：七味白術散合桃花湯再合五苓散加味。處方：黨參15 g，土炒白術10 g，茯苓20 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，車前子10 g，砂仁10 g，廣藿香5 g，葛根30 g，干姜6 g，煅赤石脂15 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，木香5 g，20 劑，水煎服。

后電話隨訪泄瀉已止，諸癥皆平。

按語：患者腹瀉20 余年，病程較長，久則耗氣，脾氣虧虛，氣虛無以布散津液，津停困脾氣虛益甚。脾虛濕盛乃泄瀉之主要病機，熊繼柏教授認為慢性腹瀉與脾虛和濕邪關系密切，誠如陳修園所言“濕氣勝，五瀉成”（《醫學三字經》），然濕有內外之分，亦有寒熱之別。此患者病機為脾氣虧虛兼夾濕熱，且因氣虛自汗明顯為苦，故治以連樸飲、香砂六君子湯合黃芪龍牡湯加減健脾益氣止汗，兼清濕熱。二診腹瀉、自汗顯減，但疲乏，予升陽益胃湯健脾益氣且清濕熱。三診受涼后諸癥減而復作，舌苔轉薄白，熱象有寒化之勢，予投七味白術散健脾止瀉治其脾虛之本，五苓散健脾祛濕，且合用桃花湯溫中固澀止瀉，終獲良效。

5 討論

熊繼柏教授臨證抓住泄瀉辨治的兩大關鍵：脾胃與濕，治療以健脾祛濕為法，兼察泄瀉的久暴與虛實，常以連樸飲和香砂六君子湯為主方進行化裁。熊繼柏教授博覽群書，指出香砂六君子湯來源于清代《湯頭歌訣》，《湯頭歌訣》首篇補益之劑中的歌訣：“四君子湯（局方）中和義，參術茯苓甘草比，益以夏陳名六君，祛痰補氣陽虛餌。除卻半夏名異功，或加香砂胃寒使?！边B樸飲出自于《霍亂論》，本為治療濕熱霍亂的主方，方中本有淡豆豉、石菖蒲、焦梔子、蘆根、半夏、黃連、厚樸總共7 味藥，具有燥濕行氣，溫中清腸之功，效果頗佳。熊繼柏教授臨床應用連樸飲常取方名中黃連、厚樸二味，黃連苦寒清濕熱，且黃連在歷代本草中有載“調胃”“厚腸”之功，其理甚妙，如白頭翁湯、烏梅丸、諸瀉心湯之屬皆是明證；厚樸苦溫入脾胃經，燥濕行氣，現代亦有研究表明兩者合用有保護腸黏膜之效[10]，兩者相互印證突出了熊繼柏教授選方用藥之精當。

國醫大師的臨床經驗是現代中醫藥傳承與發展的璀璨瑰寶，對其進行數據挖掘有助于后輩中醫者進行更深層次的研學。通過與國醫大師熊繼柏教授的深度交流，發現該平臺挖掘出的核心方藥切合熊繼柏教授的臨床診治規律。本研究納入熊繼柏教授病案僅為首診數據，未納入復診病案。首診病案的數據與所對應患者的基本病機一致，更能體現出國醫大師在臨床上對病機的準確把握和熟練的用藥經驗。當然，復診病案的記錄可更好地評價臨床療效，整理成驗案亦具有重要的臨床研究價值。未來國醫大師傳承研究團隊可建立單個患者所有復診的醫案數據庫，同時期待設計更完善的統計方法。本研究對國醫大師的醫案進行數據挖掘，對臨床治療泄瀉選方用藥具有一定的指導意義，但臨床應用尚需辨證論治，不可拘泥于此。