北京市老年人醫養結合的難點與對策：機構的視角*

謝廣寬，熊冰雪，程 潔，楊 華

（1. 北京大學醫學人文學院，北京 100191；2. 北京大學統戰部，北京 100871；3. 北京大學統計室，北京 100871；4. 南陽市人社局，河南 南陽 473000）

第七次全國人口普查數據公布后，我國快速老齡化的問題再次成為整個社會關注的焦點之一。老年群體在全國人口中的比例越來越大，他們容易發生失智、失能、殘疾情況，容易患病，往往身患多病且致死率高，對醫療的需求比其他年齡段的群體更為迫切。如何真正做到老有所養、病有所醫，是當前亟須解決的重要難題，也是提升老年人獲得感和幸福感的重要工作。近年來黨和政府出臺了一系列政策文件，努力解決老年群眾這一“急難愁盼”的問題。本文分析了北京市醫養結合的發展形勢，通過對北京三種主要的醫養結合模式進行實地調研，總結不同模式面臨的困難和挑戰，提出針對性的政策建議。

1 北京市醫養結合面臨的形勢

第七次全國人口普查數據顯示，全國共有141 178 萬人，比2000 年到2010 年的年平均增長率下降0.04%［1］。從近年來我國人口發展變化的趨勢看，今后的人口增速將繼續放緩，老齡化、少子化、不婚化的發展趨勢明顯，這些趨勢將對社會發展產生深遠的影響。為此，我們要加快構建積極應對人口老齡化體系，讓人民群眾老有所養、老有所醫。

相對全國總體而言，北京市老齡化的趨勢更加嚴峻。2018—2022 年五年中，北京市60 歲以上老年人口占比不斷上升（見圖1）。截至2022 年末，北京市60 歲及以上戶籍人口達到了414 萬人，占戶籍總人口的29.0%。65 歲及以上戶籍人口301.8 萬，占戶籍總人口的21.1%。60 歲以上常住人口占比高出全國平均水平1.5%。北京中心城區老齡化程度比郊區高，以東城區為例：60 歲及以上戶籍老人占該區總戶籍人口的比例高達33.3%。從老年撫養系數上看，北京市老年系數持續上升，截至2022 年底，北京市老年撫養系數為51.1%，比上年增長3.8%。意味著按15～59 歲勞動年齡戶籍人口撫養60 歲及以上戶籍人口計算，每2 名戶籍勞動力在撫養1 名老年人［2］。

老年人安度晚年，要“養”也需要“醫”。隨著年齡的增加，老年人生理功能多出現退行性的改變，身患多病、疾病他們對醫療的需求比其他年齡段的群體更加迫切。由于老年人體弱多病，很多老年人又不會使用信息化手段預約掛號，就醫困難問題對他們來說更加突出。老有所養，病有所醫，是提升老年人獲得感和幸福感的重要工作。只有醫養結合，才能有效保障老年人的基本生活質量和健康需求。2021 年，國家衛健委提出“十四五”期間，全國將建成5 000 個示范性老年友好型社區，到2035 年底，全國城鄉社區普遍達到老年友好型社區標準。建立老年友好型社區，需要進一步推進醫養結合。特別是要解決獨居、空巢、失能（含失智）、重殘等老年人“養”和“醫”無縫對接的問題，促進養老服務業健康有序發展?！搬t養結合”一方面可以促進解決老齡人口晚年美好生活最迫切的慢病醫療、機能康復、長期照護問題；另一方面能夠在分級診療的政策環境下充分發揮基層醫療和養老資源，以相對少的投入盤活存量醫養資源，發揮社會效益，降低政府財政負擔。

當前，國內醫養結合主要有三種模式：一是“以醫療結合養老”，醫療機構向養老延伸，以老年醫院、康復中心等機構為載體開設老年門診、老年康復病房、護理病房或病區或養老床位；二是“以養老結合醫療”，以養老機構為載體，設立醫療單元，為老年人提供日常照護和康復等服務；三是“醫養同步”，社區服務中心和社區衛生中心相結合，提供居家養老服務和醫療照護，并建立與高一級醫療機構的綠色轉診通道，為居家養老提供系統化的延伸服務［3］。

近年來，在黨和政府的重視與推動下，醫養結合實現了長足發展，但仍面臨一些挑戰，如多頭管理、機制體制不順、地區分布不均、供求矛盾突出、人才隊伍專業化不夠、醫養結合深度不夠等問題［4-6］。為了進一步了解北京市醫養結合的實際狀況，了解不同醫養結合模式遇到的困難，調研課題組選取了北京公立醫院A、私營康養中心B、基層社區醫院C、養老驛站D，作為代表機構，在2021 年6—12 月通過實地調查、訪談和問卷等形式進行案例研究。針對調研中發現的問題，我們又訪談了北京市人力資源和社會保障局主管相關業務的處室負責人。下面簡要介紹一下調研的主要發現。

2 醫養結合面臨的問題和挑戰

2.1 一家向養老延伸的公立醫院A

公立醫院A 目前是集老年病醫療、科研、教學、預防于一體的市屬三級綜合醫院，編制床位800 張，醫院建立了老年示范病房、老年認知障礙診療中心、舒緩治療與安寧療護中心等特色科室，根據老年人“一患多病”的特點和老年醫療服務模式的改變，針對老年綜合征，積極推行多學科診療模式，大大簡化了患者的就診流程，提高了診療效果。但在訪談中，醫院相關科室的負責人反映醫院在這方面仍面臨一些困難：

①由于長護險仍然沒有落地，老年人很多醫療、護理等支出無法報銷，患者負擔較大。

②老年醫學專業在我國長期不受重視，老年科室在各大醫院中相對處于弱勢地位，在醫保分類報銷方面，有些具有老年科特色的診療服務沒有納入醫保范圍。

③占床壓床的現象比較嚴重。盡管醫院與部分養老機構簽訂了合作協議，經醫院治療后病情穩定的患者可以轉入養老機構，但由于目前養老機構質量參差不齊，導致患者在病情穩定后，雖然已經沒有在三甲醫院繼續治療的必要，但患者因擔心在社區和養老院無法得到有效的醫療保障，而不愿意出院轉入附近的養老機構，使醫院形成了較為嚴重的占床壓床現象。

④醫養合作機制不暢。醫院周邊設有幾家養老機構，但由于關系沒有理順，養老機構和醫療機構合作很少。雖然醫院有醫護人員愿意去養老機構提供查房等高質量醫療服務，但養老機構并沒有強烈的意愿為醫生創造合適的執業環境。

2.2 一家自建三甲醫院的養老機構B

私營康養中心B 位于燕郊，與北京城市副中心僅一河之隔，區位優勢明顯，作為行業典范進行推廣，是全國唯一配套三甲醫院的養老機構，也是養老行業的標桿企業之一。課題組在實地調研中發現，該企業通過自建三甲醫院，形成了獨特的醫療優勢：首先，醫院和養老機構負責人歸同一集團投資和領導，二者的溝通與合作通暢，醫院能對養老機構入住人員的醫療需求提供快速反應、及時服務；其次，目前國內多數養老機構的醫療合作單位大多是級別較低的社區醫院，而該企業舉辦的三甲醫院水平更高，更能贏得入住老人和家屬的信賴。我們在考察時也觀察到醫院和養老機構內的設備很新、水平比較高，領導層的管理經驗豐富。多種因素綜合在一起，使得B 機構在醫養結合等方面成績顯著，引領了國內養老機構的發展。通過實地考察、問卷調查及與該機構負責人的訪談，發現養老機構在推進醫養結合方面面臨一些亟待解決的問題：

①養老行業從業人員人才培養、職業發展體系尚不成熟，護理標準有待完善。目前養老機構的護理員平均年齡大、學歷低、入職門檻低、專業訓練不足，存在待遇低、招人難、晉升難、留不住等問題。養老從業人員缺乏類似醫療機構執業資格考試這樣的專業認證。如在加拿大，個人取得護理員資格需要進護理院學習6 個月的理論，包括但不限于醫學原理、護理技能。理論考試通過后要開展兩個月的實習，兩項考試都通過全國統考合格后方獲得由政府頒發的證書，持證上崗。我國部分私立養老機構硬件設施已超越發達國家平均水平，但在隊伍建設方面存在較大差距，有些地方的護理員沒有接受過培訓或者僅接受過幾個小時的培訓就上崗工作了，專業技能和職業素養都亟待進一步提升。

②養老機構的評級體系尚不成熟，缺乏類似醫療機構那樣的有權威性的分級評審。2019 年2 月，《養老機構登記劃分與評定》（GB/T 37276-2018）發布，填補了養老機構等級國家標準空白。民政部頒發了《民政部關于加快建立全國統一養老機構登記評定體系的指導意見》，就實施《養老機構等級劃分與評定》、推動建立全國統一的養老機構等級評定體系提出了指導意見。在調研中我們發現，自2019 年開始進行北京市養老機構服務質量星級評定工作，截至2022 年底，北京市評定了星級資格的社區養老驛站814 家、星級養老機構458 家［2］。在與該機構管理者的座談中，不少人指出北京市養老機構評級體系仍處于起步階段，其采信機制尚未形成，公正性、權威性和公眾認可度都需要進一步提高，以及評級的結果應用機制需要進一步探討。

③隨著京津冀一體化的推動，居住在北京市的不少老人選擇在河北、天津等周邊地區養老。截至2020 年，B 私營康養中心入住老人高達4 000 多名，其中98% 是北京戶籍老人。我們在2021 年6 月實地考察期間，該機構的負責人反映京籍老人醫保異地結算仍有困難，河北、天津等地區以承接京籍老人為主的養老機構無法享受北京市針對京籍老人發放的補貼。

④養老價格昂貴，老人經濟負擔較大。我們在B 私營康養中心對入住客戶的問卷調查顯示，在各種壓力中，64% 的問卷填寫者認為經濟壓力是他們最大的壓力（見圖2）。

圖2 2021 年B 私營康養中心老人入住期間主要問題統計分析圖

2.3 社區養老和居家養老面臨的問題和困難

由于公立醫院的養老床位十分稀缺、一床難求，而私立養老機構的收費昂貴，機構養老對于普通老人來說大多可望而不可即。老人養老，除了需要生活照料、醫療服務外，還需要情感慰藉和社會參與。將養老機構和醫療資源引入社區，為居家老人提供生活照料、醫療保健等服務，可以使老人們在熟悉的社會環境中享受生活，方便見到家人和鄰居，緩解內心的孤獨，應該成為中國養老的主流。但這種模式的成功依賴于養老機構與醫療機構，特別是與社區醫院的密切合作。截至2022 年底，北京市累計建設并運營養老照料中心262 家，社區養老服務驛站1 429 家，其中星級養老驛站814 家［2］。北京市的社區醫院中，有84 家社區衛生服務中心為社區老年健康服務規范化建設達標單位［2］，為老人提供健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護等服務。為了深入了解情況，我們選擇了某社區醫院和其簽約養老驛站為案例進行調研。在調研中我們發現，雖然社區醫院和養老驛站都有意向合作為社區中的老人提供更方便的醫療，但合作并不順暢。

基層社區醫院C，主要服務于其所在社區的居民。根據受訪者提供的資料，轄區內的老舊居民區內約有6 500人，其中60 歲以上的老人約30%。在醫院領導的支持下，2011 年起探索設立家庭病床，安排護士和醫生為老年人上門進行健康教育、巡診服務，現有家床37 張，其中治療型1 張、康復型5 張、舒緩照顧型31 張。但在實踐中遇到了一些困難：①醫生需要在執業地點行醫，醫生去患者家里提供醫療服務屬于在執業地點外，有些地方執業條件不佳，在醫患關系緊張的大背景下，很多醫生擔心萬一發生醫療糾紛缺人做證，醫生個人和醫療機構都要承擔很大風險；②為了降低上門服務的法律風險，醫生通常組隊（如一醫一護）上門，付出的時間成本高，但上門服務費很低（25 元左右），醫務人員的付出未得到充分回報，長此以往，積極性會下降；③疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護有時需要有固定的床位，但北京市大部分社區醫院都以門診為主，保留的床位不多。由于這些困難，加上疫情防控的需要，2020 年醫院暫停了上門巡診服務。

養老驛站D，是某國資背景的公司所運營的一個社區養老品牌，有多種運營模式，目前已在北京布局大中型養老機構兩家及養老驛站近百家，輻射北京47 個街道（鄉、鎮）和300 余社區，覆蓋15 萬老人，實現了主城區和城市副中心的全覆蓋。其海淀區分公司運營著6 家養老驛站，我們調研的該社區驛站屬于條件較好的驛站，社區免費提供了一棟三層小樓作為開展業務的場地，驛站內有一個站長和兩個管家提供服務，成立后嘗試與社區醫院合作，開展醫養結合試點，在這個過程中遇到了一些具體的問題和困難：①作為養老機構雖然可以設立護士站、醫務室，但這些醫療服務對上下水、面積等都有相關規定，很多驛站不具備這些的條件，該社區驛站為社區醫院提供了一間辦公室，社區醫院每周派一醫一護巡診一次；②有的社區（特別是功能性社區）家庭醫生簽約流于表面形式，簽約后沒有提供相應的服務；③由于時間比較短，部分老人對在養老驛站提供服務的醫生信任度不高；④政府多頭管理，職責不清晰。養老機構和醫療機構分別隸屬于民政部門和衛生管理部門，兩個部門互不隸屬，存在多頭管理、管理分割、資源分散的情況。養老驛站在申請建設醫務室、護士站等項目建設時，需要同時爭取兩個部門的支持，希望政府部門之間能加強協調。

3 政策建議

對于調研中的問題，最近發布的《中共中央、國務院關于加強新時代老齡工作的意見》《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》《北京市“十四五”時期老齡事業發展規劃》已經做出了相關的部署，一些受訪者認為這些宏觀政策需要進一步細化，為此提出如下建議：

3.1 進一步統籌協調京津冀醫養結合政策

建議京津冀三地有關政府部門進一步加強協調溝通，繼續完善現有京津冀一體化的醫養結合政策，并將現有的《京津冀區域養老服務協同發展實施方案》等相關文件中關于醫養結合扶持配套等政策進行落地。

建議北京市政府充分利用轄區內公立醫療和養老機構，通過行政規劃和指引，進行資源整合和優化配置，同時做好頂層設計、制度銜接，協同推動三地醫養結合進一步完善。根據北京目前的發展狀況，可以重點探索在養老機構中發展醫療服務，實現醫保異地結算。通過標桿養老機構的示范，破解養老機構開辦難、運營難、社會資本投資養老服務業缺乏動力的難題。以此緩解人口壓力，實現人口、資源、環境相協調。

3.2 加快長期照護險落地

2021 年8 月，北京市經評估的重度失能老年人約14 萬，長期護理是失能老年人及家庭最突出的痛點和難點問題。我們的調研發現，降低費用是入住醫院或者機構的老人最強烈的訴求，也是養老機構和醫療機構的迫切需求。根據各地的經驗及相關研究結果，長期照護險是分擔相關護理費用、降低老人負擔的重要途徑。目前北京市石景山區已經在開展長護險試點，建議總結試點經驗，推動有國家財政支持的長護險盡快在全北京落地生根，減輕養老機構與個人負擔，實現社會效益和經濟效益雙贏。2022 年北京市政府工作報告明確提出“全面推行長期護理保險”，希望這一政策能盡快落地。

3.3 加強對養老機構的標準化建設和監管

沒有規矩不成方圓，建議政府協同高校、研究所、醫院、養老院和民間智庫等相關人才隊伍，聚焦養老行業標準進行研究，制訂規則，完善和落實《北京市養老機構綜合監管暫行辦法》等政策。通過建立健全第三方對養老機構的監管，加強過程和運營監管，確保社會辦機構能夠規范經營，健康發展，為行業發展發揮正向作用，從源頭上杜絕不良情況發生。采取有效措施，加強養老機構和醫療機構協作，促進雙方的優質資源共享。

3.4 加快養老人才隊伍的專業化建設

目前，養老機構服務質量良莠不齊，從業人員資質較低、收入不高、流動性大［6-7］。建議政府出臺政策加快養老機構醫護人員的培養，提升他們的專業技能和職業道德素養。同時建立健全相應的執業資格認證機制，促進這個行業的專業化發展，為從業人員理順職業發展路徑。鼓勵通過屬地聯合、校企聯合等方式開展多元培訓，不斷為養老機構醫護人員群體提供新鮮血液。

3.5 大力發展科技養老、智慧養老

發揮科技優勢，將更多的信息技術、智能技術運用在養老領域，搭建醫養結合信息共享平臺和數據庫，對接醫療健康和養老服務信息資源，實現信息共享。積極研發和推廣健康管理類可穿戴設備、便攜式健康監測設備、自助式健康檢測設備、智能養老監護設備、家庭服務機器人等設備，降低養老服務人員的工作強度，滿足老人的多樣化的健康需求。

總之，北京市面對老年人口持續增加、老齡化進程加快的形勢，“以醫療結合養老”“養老結合醫療”“醫養同步”這三種醫養結合的主要模式都面臨一些亟須解決的問題，建議進一步統籌協調京津冀醫養結合政策，加快長期照護險落地，加強養老人才隊伍的專業化建設，強化對養老機構的標準化建設和監管，大力發展科技養老、智慧養老，努力推進醫養結合持續發展，讓老年居民老有所安、病有所醫。

（本文主要內容曾在2022 年11 月19 日在“第15 屆醫師職業精神研討會”上報告。）