犬蜱麻痹癥的神經電生理診斷和治療

張 榮

(北京嘉合動物醫院,北京 石景山 100043)

犬的蜱麻痹癥指患犬在接觸了某些種類的雌性蜱蟲吸血產生的神經毒素后,出現的一種急性進行性的、通常由后肢向前肢對稱或不對稱發展的弛緩性癱瘓。有時還可伴隨吠叫失聲。若不及時救治,可能導致患犬死亡。蜱蟲產生的毒素干擾乙酰膽堿在神經肌肉接頭的釋放并抑制運動神經末梢傳導神經沖動,還可能改變離子通量,介導軸突電位產生,影響感覺和運動神經功能[1]。本文介紹1例通過神經電生理和磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)等檢查確診為犬蜱麻痹癥的病例,以期為該病的診斷提供新的思路和參考。

1 病例基本情況

柯基,2歲,雄性未去勢,免疫齊全,近期未驅蟲。主訴:患犬2周前嗓音開始逐漸變啞、失聲,隨后出現行走不穩、后肢無力,逐漸發展為后肢癱瘓至無法站立,側躺后無法自主趴臥。

2 臨床檢查

2.1 一般檢查 患犬來院時四肢弛緩性癱瘓,無法自主站立行走且無法保持趴臥姿勢,但均存在深部痛覺。吠叫無聲,精神狀態良好,飲食欲正常,呼吸頻率約76 次/min,可自行排尿,便秘數日,觸診脊柱無明顯疼痛。于患犬外耳道發現蜱蟲,該蜱蟲背部可見殼質化盾板,鑒定為雌性硬蜱。

神經學檢查:本體反射:雙后肢輕度減弱,右前肢減弱,左前肢消失;放置反應、伸肌蹬踏反應和單腳跳反應:四肢均減弱至消失;腦神經檢查未見明顯異常;膝跳反射和腕橈側伸肌反射消失,四肢屈肌反射嚴重減弱,四肢肌張力均降低,未見肌肉萎縮。會陰反射和皮肌反射正常。脊柱兩側觸診無疼痛反應,未見感覺過敏,淺痛覺和深痛覺均正常。

2.2 實驗室檢查 血常規檢查結果顯示,嗜酸性粒細胞[1.47×109/L(參考范圍:0.06×109～1.23×109/L)]和白細胞總數[16.93×109/L(參考范圍:5.05×109～16.76×109/L)]輕度升高。生化檢查結果未見異常。血氣檢查結果顯示,氯離子[11 mmol/L(參考范圍:106～127 mmol/L)]含量降低。甲狀腺功能檢查結果顯示,T4[63 nmol/L(參考范圍:13～51 nmol/L)]升高。

2.3 心臟超聲檢查 心臟彩超結果未見異常。

2.4 影像學檢查 病變定位:脊髓反射消失而無明顯的感覺缺陷,考慮病變位于神經肌肉在內的下位運動神經元系統。四肢均受影響,且呈進行性發展。主要懷疑全身性神經病變、肌病或神經肌肉接頭疾病。若2種及以上的外周運動神經傳導同時出現障礙時,則為多發性運動神經傳導障礙。

2.4.1 神經電生理檢查 由于外周神經疾病通常首先影響較長的外周神經分支,故分別選取前肢和后肢中最長的外周神經分支,即前肢尺神經和后肢脛神經進行F波、重復電刺激和運動神經傳導檢查。該患犬四肢均出現癥狀,左右側肢體的選擇并無原則性差異,因該患犬左前肢埋置靜脈留置針影響檢測操作,最終選擇右側前后肢進行神經電生理檢測。

(1)F波檢查:當外周神經在遠端受到刺激時,所刺激的神經順向和反向同時去極化,順向去極化時,產生肌肉動作電位M波;反向去極化時,沖動先反向傳到脊髓腹角細胞,然后再順向沿著神經傳導,經過遠端刺激點之后到達肌肉,產生F波。F波可反映進出脊髓的神經傳導以及脊髓腹角部分運動神經元的活動。健康犬的F波出現率約為100%(圖1A)[2],而該患犬的右前肢尺神經和后肢脛神經M波振幅均下降,前肢降低更甚,提示運動神經傳導速度減慢,且F波出現率均消失為0(圖1B和C),表明外周運動神經傳導因脫髓鞘病變或運動神經軸索受損而受到嚴重抑制。

圖1 F波神經電生理檢查

(2)重復電刺激檢查:該檢查是用來評估神經肌肉接頭之間功能狀態的一項神經電生理檢查。通過連續刺激神經干,觀察該神經干所支配肌肉的

動作電位波幅增減情況,判斷是否存在神經肌肉接頭病變(圖2A)。將第1個波和第5個波進行比較,如果肌肉動作電位波幅下降大于10%,則屬于衰減現象陽性,提示存在神經肌肉接頭傳導障礙。該患犬右側前肢和后肢的重復電刺激均無衰減現象(圖2B和3C),故可排除神經肌肉接頭病變。

圖2 重復電刺激檢查

(3)運動神經傳導檢查:對神經干上遠、近兩點給予超強刺激,在該神經所支配的遠端肌肉上可以記錄到誘發出的復合肌肉動作電位(Compound muscle action potential,CMAP),通過對遠端和近端形成的CMAP進行對比分析,判斷運動神經的傳導功能。該患犬右側前后肢的CMAP波幅相比健康犬(圖3A)顯著降低甚至幾乎無法誘發出相應波形(圖3B和3C),提示患犬運動神經傳導出現障礙。

圖3 運動神經傳導檢查

2.4.2 MRI檢查 核磁掃描頸椎和胸腰椎各層面未見異常,各椎間盤形態和信號未見異常(圖4A)。甲狀腺形態結構和信號未見異常,增強處理后未見信號增強(圖4B)。

圖4 MRI檢查

3 綜合診斷

根據病史調查和臨床檢查結果,該患犬被診斷為蜱麻痹癥。

4 治療和轉歸

對于該病例的治療首先需去除致病源——蜱蟲,同時對癥治療便秘,并給予抗炎和養護外周神經藥物,選取“腰百會”、雙前肢“曲池”、雙后肢“足三里”、“環跳”、四肢“趾間”穴,進行中醫針灸治療,設置2 Hz連續波刺激,每次30 min,每周2次,促進受損外周神經功能的恢復。

患犬治療1 d,后肢無力稍有好轉,嗓音仍嘶啞無聲,無法自主趴臥和站立?；既委? d,可由側臥調整至趴臥姿勢,嗓音有所好轉?；既委? d,能夠吠叫出聲,并能更靈活地調整趴臥姿勢,扶起后能堅持站立數秒,同時恢復正常排便,呼吸頻率約50 次/min,逐漸趨于正常?；既委? d,能夠自行站立和行走。分別于出院后2周和4周進行回訪,患犬一切正常。該患犬恢復進程符合蜱麻痹癥預期恢復時間,進一步印證診斷結果。

5 討論

在各類蜱蟲引起的犬蜱麻痹癥中,與硬蜱有關的蜱麻痹癥可能引起中樞神經系統不良反應和呼吸衰竭,進而導致死亡[3]。通過調查澳大利亞地區2 381例犬蜱麻痹癥發現,玩具犬和6月齡以下犬的死亡風險明顯更高[4]。

患蜱麻痹癥的動物表現為急性、快速發展的弛緩性癱瘓,伴脊髓反射減弱或消失?；既隍绺街?～9 d后逐漸表現臨床癥狀。四肢癱瘓通常在出現臨床癥狀后的12～72 h內發生?；既ǔ１憩F為后肢無力,隨后逐漸發展至前肢,腱反射(如膝跳反射)通常在屈肌反射之前消失,腦神經偶爾受損。有些患犬可能發生喉麻痹[5]或出現聲音變化[6],如吠叫聲音減小或失聲。感覺神經功能、尿道和肛門括約肌反射通常不受影響。

犬蜱麻痹癥表現為弛緩性癱瘓,與導致犬弛緩性癱瘓的其他疾病的鑒別診斷包括急性特發性多發性神經根神經炎、肉毒桿菌中毒、暴發性重癥肌無力、多發性神經病(代謝性、內分泌性、毒性)等[7]。具體鑒別診斷方案包括:(1)仔細檢查患犬全身是否有蜱蟲,尤其是耳道(但在某些情況下,充血的雌性蜱蟲可能已經脫落,所以在患犬身上未找尋到蜱蟲并不影響診斷結果);(2)調查動物是否曾接觸腐肉和垃圾;(3)進行神經電生理檢查,觀察F波、運動神經傳導和重復電刺激。

對于本病例的診斷,首先通過問診和病史調查基本排除該患犬接觸肉毒桿菌或毒物的可能性;通過實驗室檢查排查該患犬患有可能引起多發性神經病的內科疾病;甲狀腺功能檢查發現患犬T4偏高,但其余指標未見異常,同時結合MRI檢查甲狀腺腺體形態未見異常,故基本排除該病因。該患犬神經電生理檢查中的重復電刺激檢查結果正常,可排除重癥肌無力的可能,同時神經電生理表明患犬運動神經傳導障礙,考慮到其嗜酸性粒細胞異常增多,提示寄生蟲性疾病,同時在患犬外耳道發現蜱蟲,結合特征性臨床表現,最終確診為蜱麻痹癥。

綜上所述,神經電生理檢測結合MRI和實驗室檢查,對蜱麻痹癥導致犬弛緩性癱瘓的診斷具有重要價值。盡早檢查,快速確診,選擇合適的治療方案盡早干預可有效治療犬蜱麻痹癥。同時,神經電生理檢查可用于任何疑似外周神經系統疾病和肌病的輔助診斷[8],提高診斷準確度。