多元模塊教學模式在全科住培學員帶教中的效果評價及影響因素分析

任重陽 李潔華 江潔 蔣品 徐佳慧 陳潔霞

全科住院醫師規范化培訓（住培）教學模式種類繁多。傳統的教學模式采用單一的基礎理論知識學習及考試方式，不利于激發學員的主觀能動性[1]，且所掌握的理論知識分散，沒有臨床思維連續性，當回歸到臨床實踐中，往往表現出對于知識的整合能力不足[2]。以團隊為基礎的學習方法（team-based learning，TBL）模式小組內教學效果主要依賴學員的自主性，不能保證效果，多與其他教學模式聯合應用[3]。以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）對全科師資要求較高[4]。這些教學模式缺乏全專結合，不利于全科臨床思維培養，缺乏連續性，不利于全科住培管理。根據全科住培細則合理規整教學內容，選擇模塊式技能培訓（modules of employable skills，MES）和能力本位教育（competency based education，CBE）兩種方式[5]，實現教學內容的模塊化，將有利于提高全科住培學員全方位的臨床實踐能力和綜合素質。不僅如此，對提高師資帶教水平、提高患者滿意度也有益處[6]。

所謂模塊，指的是圍繞某些特定主題或內容的教學活動的組合，它可以由不同的教學活動如講座、技能培訓、病例討論等組合而成。MES 是以現場教學為主，以技能培訓為核心的一種教學模式。它是以崗位任務為依據確定模塊，以從事某種職業的實際崗位工作的完成程序為主線，可稱之為“任務模塊”[7]。CBE 主要是以知行能力為依據確定模塊，以從事某種職業應當具備的認知能力和活動能力為主線，可稱之為“能力模塊”[8]。

既往對我國住培中多元模塊教學的探索也有相關報道[9]，但缺乏對該教學模式效果與學員各方面情況聯系的探索，也沒有對中央項目學員（國家中央財政項目規培人員，分為社會規培及單位委托規培人員）與四證合一學員（專業學位碩士研究生）的比較。本研究旨在分析多元教學模塊的效果，以及多元模塊教學效果的影響因素，以期為今后制定更有針對性的教學模式，為住培教學提供新的方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫科大學第一附屬醫院2020 年8 月至2022 年8 月期間入培的全科住培學員共57名，其中四證合一學員32名、中央項目學員25 名，兩組學員年齡、性別及最高學歷均匹配。所有住培學員對本研究均已知情同意。

1.2 方法

1.2.1 多元模塊教學 圍繞全科醫學學科特點制定5 個培訓模塊：①住院醫師臨床思維能力培養；②全科常見病、多發病的處理；③危急重癥的識別及處理；④全科常見疾病健康宣教及連續性管理能力；⑤人文關懷與醫患溝通能力。具體實施方法為本基地帶教老師通過講座授課、病例討論及技能操作綜合培訓上述五項能力。

1.2.2 問卷調查 在多元模塊教學前后采用自制的問卷調查收集效果評價信息。主要包含以下三個方面：①帶教老師對住培學員的評價，主要包含臨床思維能力，常見病、多發病及危急重癥處理能力的評價，人文關懷與醫患溝通能力，職業素養等方面，共30 個評價項目，每項1～5 分，滿分150 分，達到120 分視為優秀；②患者對住培學員的評價，主要包含接診患者的態度、人文關懷、醫患溝通能力、職業素養、對慢性病的管理能力等方面，共19 個評價項目，每項1～5 分，滿分95 分，達到76 分視為優秀；③住培學員對教學效果的評價，主要包含專業能力、教學水平、職業素養、自我提升四個方面，共20 個評價項目，每項1～5 分，滿分100 分，達到80 分視為優秀。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料以頻數（%）表示，兩組間均數比較采用t檢驗，多元模塊教學后前后效果比較用配對樣本t檢驗，效果評價的影響因素分析采用logistic回歸。設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學員的效果評價比較見表1

表1 四證合一與中央項目學員的效果評價比較/分

由表1可見，教學前，兩組帶教老師對住培學員的評價、患者對住培學員的評價、住培學員對教學效果的評價比較，差異均無統計學意義（t分別=1.83、-0.82、-0.79，P均＞0.05）；多元模塊教學后患者對住培學員評價中，中央項目學員組評分明顯高于四證合一學員組（t=3.20，P＜0.05）。教學后，兩組帶教老師對住培學員的評價、住培學員對教學效果的評價比較，差異亦無統計學意義（t分別=-0.02、0.11，P均＞0.05）。

2.2 兩組學員多元模塊教學前后效果評價差值比較見表2

表2 兩組學員多元模塊教學前后效果評價差值比較

由表2 可見，對于總體57 名學員，多元模塊教學后帶教老師對住培學員的評價，患者對住培學員的評價及住培學員對教學效果的評價均高于多元模塊教學前；對于中央項目學員，多元模塊教學后僅患者對住培學員的評價高于教學前；對于四證合一學員，多元教學模式后帶教老師對住培學員的評價高于教學前。

2.3 多元回歸分析影響因素 將多元模塊教學前后各類評分之差的正負作為因變量，變量性質為二分類，以住培學員的一般信息作為自變量，使用logistic回歸尋找影響因素。結果發現對于所有學員，是否參加考研是多元模塊教學效果的影響因素（OR=4.23，95%CI1.22～14.62，P＜0.05）。對于四證合一學員，導師指導是多元模塊教學效果的影響因素（OR=5.40，95%CI0.49～1.69，P＜0.05）。對中央項目學員未發現明確影響因素。

3 討論

全科住院醫師規范化培訓的教學模式種類較多，各類方式均有自身優點及缺陷，尋找一種合適的教學模式意義重大，另外探索教學后效果評價的影響因素也能對相應工作進行有益的指導。鑒于此，本研究通過問卷調查收集住培學員信息，在進行多元模塊教學前后，評估效果差異，并探索效果與何種因素具有相關性。

本次研究結果發現多元模塊教學后患者對住培學員評價中，中央項目學員組評分明顯高于四證合一學員組，推測患者對住培學員的評價中，溝通能力占主導地位。在日常帶教中也觀察到中央項目學員在此方面較四證合一學員表現出色。該結果符合醫患溝通能力是住培教學中需求較高的培訓內容這一特征[10]。

對于總體57名學員，多元模塊教學后帶教老師對住培學員的評價，患者對住培學員的評價及住培學員對教學效果的評價均高于多元模塊教學前，說明多元模塊教學方式對全科住培學員有較好的帶教效果，與既往研究結果一致[11,12]。

本次研究還發現，對于中央項目學員，患者對住培學員的評價在多元模塊教學前后有明顯差異，這一結果與本研究前面的發現具有一致性。對于四證合一學員，帶教老師對住培學員的評價，在多元模塊教學模式前后均有明顯差異。再結合logistic回歸結果，導師指導可能是效果評價的影響因素。本次研究推測四證合一學員因入學后接受導師系統性指導，加之學校教育的模式，其更利于接受多元模塊教學法。既往針對四證合一學員及各大院校專業學位研究生的住培研究也支持本研究結果[13]，如專碩研究生“入學后的學前教育”“基礎理論課的安排和目標設立”“優化的培養方案”“科研方向、指導”“臨床輪轉”“各教研室的指導”“導師對學生的指導規劃”各環節都對學員起到重點引導與監督。同時，科研思維對臨床診療思維有指導意義[14]，四證合一學員在科研工作中利于養成探索、思考、舉一反三的思維習慣，在自己的研究領域對疾病了解更為深入，反過來加深診療分析能力。

總而言之，多元模塊教學模式對全科住培學員有良好的教學效果，同時也發現中央項目住培學員與四證合一住培學員在效果評價上有一定的差異，四證合一學員可能對該模式接受度更高，其中導師指導為主要影響因素。但本次研究也有局限性，如樣本量的不足，研究對象目前僅限全科專業，有待今后延續并擴展研究，以期發現更多有意義的結果，指導住培帶教工作。