敘事案例教學法在臨床急診教學中的應用研究

曲紅梅 趙陽 李振國 闞麗麗 金艷榮 楊鑫 于嘉

急診醫學是一門綜合性臨床專業，涉及學科領域較廣，急診醫生時常要面對各種危急、復雜的救治場面，這就要求醫生需要具備扎實的醫療救援知識，其中甚至是一些跨專業診療知識，嫻熟的臨床操作技能、綜合全面的診療思路[1]。此外，急診醫生經常面對處于緊張、焦慮等不穩定情緒的患者及患者家屬，這就對急診醫生的心理素質、溝通能力、共情能力提出了高要求[2]。傳統教育方法多偏重于培養強化醫生臨床診療能力，把患者的診療過程機械化，忽略了“以病人為中心”的核心理念[3]。麗塔·卡倫曾說，“只有聽得懂他人的疾苦故事，才能開始思考如何解除他人的苦痛”[4]。敘事醫學是敘事文學與醫學的結合，強調溝通、共情、陪伴，被評價為醫學人文的“落地工具”[5]，可以說急診醫學生的教育培養，不僅要重視醫學技能的訓練，還要重視醫學人文的培養[6]。由此，錦州醫科大學選擇“敘事案例教學法”，即將敘事醫學與案例教學法進行融合的一種新的教學方法，綜合吸收案例教學法對于醫學生臨床技能培養優勢，又融合敘事醫學對于醫學生溝通能力、共情能力等的提升優勢，是一種新的教學嘗試。文章選取2021 年3 月—2022 年3 月錦州醫科大學學習臨床急診醫學的學生64名作為研究對象，研究對比敘事案例教學法與案例教學法的教學效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年3 月錦州醫科大學學習臨床急診醫學的學生64 名作為研究對象，并隨機分為研究組和對照組，每組32 名。納入標準：（1）錦州醫科大學基礎醫學院的學生并且參與臨床急診醫學學習課程；（2）年齡21～24 歲者；（3）自愿參與本次教學研究。排除標準：中途放棄，退出本次教學研究者。對照組男16 名，女16 名，年齡21～24 歲，平均（22.65±0.26）歲。研究組男16 名，女16 名，年齡21～24 歲，平均（22.27±0.68）歲。研究組和對照組學生一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

研究組和對照組學生在課程開始前后填寫“敘事能力量表”以及“自制敘事醫學調查表”，以初步了解學生們對敘事醫學、現代醫學模式、臨床思維的認識程度。教學課程每周進行一次，具體每周進行的教學流程如下。

對照組采用案例教學法進行教學。課前，對學生進行分組，4～5 名學生1 組，給學生發放相關典型案例。第一課時，教師闡述病例內容，以病例為導向，提出相關問題。由助教扮演標準化病人，學生對其進行問診，標準化病人進行相關癥狀的描述，而后教師引導學生提出問題。各個小組根據不同問題查閱資料并討論，以寫出滿意病歷為目的，并提出最佳診療方案。第二課時，每個小組選1 名學生作為代表，將學習收獲以PPT 的形式在課堂上進行匯報，并由其他小組及教師進行點評討論。教師或助教根據每名學生的表現及常規病歷書寫水平，賦分并計入學生的平時成績。

研究組采用敘事案例教學法進行教學。課前在對照組基礎上，安排學生進行相關知識的自學預習。提供線上錄播課，引導學生進行課外自主學習，錄播課內容一是主要介紹敘事醫學的起源、理念、發展等基本內容，二是著重講授平行病歷的內容及書寫方法。組織線上會議，提供優秀平行病歷樣本，引導學生進行線上的自主學習及討論。第一課時內容在對照組基礎上，增加學生與標準化病人的溝通培訓，結合敘事醫學知識，深度挖掘標準化病人的心理狀態，與其產生共情。第二課時在對照組基礎上，布置課后作業，每名學生交一份平行病歷，教師在下一課開始前選出1～2 個平行病歷和學生一起討論總結。

1.3 觀察指標

（1）統計研究組和對照組學生教學前后“敘事能力量表”以及“自制敘事醫學調查表”結果。敘事能力量表滿分100 分，主要針對學生的敘事能力（20 分）、共情能力（20 分）、溝通能力（20 分）及平行病歷書寫能力（40分）進行考察。自制敘事醫學調查表為開放式問題，主要用于調查學生對于敘事醫學及其臨床思維的了解程度。

（2）統計研究組和對照組學生的平時成績及出科考試成績，平時成績滿分為40 分，出科考試成績滿分為60 分，總分為100 分。平時成績中涉及對常規病歷書寫的打分，可依據急診病歷規范評分表進行評定。

（3）統計研究組和對照組學生的教學滿意度。教學滿意程度分為滿意、基本滿意、不滿意，教學滿意度=（滿意＋基本滿意）總人數×100%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析。敘事能力量表評分、平時成績、出科考試成績等計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本均數t檢驗或配對樣本均數t檢驗。教學滿意度等計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組學生教學前后敘事能力量表評分對比

教學前，研究組和對照組學生敘事能力量表各方面評分及總成績差異均無統計學意義（P＞0.05）。教學后，研究組學生敘事能力量表各方面評分及總成績高于教學前，差異有統計學意義（t敘事能力=12.648，P敘事能力＜0.05；t共情能力=11.022，P共情能力＜0.05；t溝通能力=6.849，P溝通能力＜0.05；t平行病歷書寫能力=11.707，P平行病歷書寫能力＜0.05；t總成績=41.127，P總成績＜0.05），對照組學生溝通能力評分及總成績明顯優于教學前，差異有統計學意義（t溝通能力=11.707，P溝通能力＜0.05；t總成績=6.565，P總成績＜0.05），敘事能力、共情能力、平行病歷書寫能力均高于教學前，但差異無統計學意義（t敘事能力=1.197，P敘事能力=0.240；t共情能力=0.631，P共情能力=0.631；t平行病歷書寫能力=11.707，P平行病歷書寫能力=0.541）。組間比較，研究組敘事能力量表各方面評分及總成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組和對照組學生教學前后敘事能力量表評分對比（分，±s）

注：t1、P1 表示教學前組間比較，t2、P2 表示教學后組間比較。

2.2 研究組和對照組學生的平時成績、出科考試成績對比

研究組平時成績、出科考試成績及總成績均高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 研究組和對照組學生的平時成績、出科考試成績對比（分，±s）

表2 研究組和對照組學生的平時成績、出科考試成績對比（分，±s）

2.3 研究組和對照組學生教學滿意度對比

研究組教學滿意度高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 研究組和對照組學生教學滿意度對比[名（%）]

3 討論

近些年，醫療技術飛速發展，醫療設備也在不斷更新研發，使得臨床治療逐漸演變成一種機械式的通用流程[7]。2011 年，敘事醫學進入我國，使得人們逐漸意識到“以病人為中心”的臨床核心治療理念[8]。敘事醫學以共情和反思作為核心，有助于醫患之間能夠更好地進行溝通，這可在一定程度上緩解日益緊張的醫患關系，降低醫患糾紛的發生率[9]。另外，敘事醫學也強調醫患共同決策，醫生認真傾聽患者的擔心以及治療期望，將醫學專業術語轉變為患者聽得懂的“大白話”，為其進行耐心及合理地解釋，也可在一定程度上提升患者在診療過程中的依從性，緩解患者的焦慮情緒[10]。而“用”的問題需要歸結到“學”上面，將敘事醫學應用于醫學教育領域，可培養醫學生溝通共情能力，有利于醫學人文培養，醫德水平提升，也可借助良好的醫患關系，更為深入地理解疾病，更為全方位地為患者提供最為合適的診療方案，這也正逐漸成為時代的需求[11-13]。

根據本研究中“自制敘事醫學調查表”結果統計顯示，急診醫學生對敘事醫學的了解程度不高，認為在臨床實際診療過程中可能不會有足夠的時間與患者展開深入溝通，故對其重視程度不夠，大多數以提升疾病知識和臨床技能為重點學習目標。調查表結果在一定程度上反映了敘事醫學本土化發展受到阻礙的原因，歸納如下：一是敘事醫學尚未形成一個比較系統化地教學方式，導致學生對敘事醫學的了解程度不高。區別于傳統教學方法，以問題為基礎的學習教學法、案例教學法等新教學法已被廣泛應用于各學科教學中，其中案例教學法優勢在于，可通過設置各種案例，安排學生進行分組討論的方式，讓學生不再枯燥乏味地學習，而是充分調動積極性，一起主動進行案例的討論分析，疾病及診療知識的學習分享，從而提高學生的臨床技能水平及臨床診療思維，在一定程度上也可提高學生的溝通能力，提升教學效果。敘事醫學教育也可和這些優秀的教學法一起聯合應用，在提升學生臨床技能的同時，提升學生醫學敘事能力，溝通、共情能力及醫德水平。這需要我們醫學教育工作者做大量的實驗研究，制定出一套可行的聯合教學方式。二是在實際診療過程中，尤其是急診，可能沒有太多時間與患者展開深入溝通。這就需要醫學教育工作者根據本科室的特點，設計出適合本科室操作的敘事醫學住培教育方案，將敘事醫學教育深入到“體制內”。一個醫學團隊中，學生的時間相對靈活，可以盡量與患者及家屬進行溝通，了解其心理及生活，為團隊決策提供信息參考。敘事醫學的理念可以像水一樣，深入到與患者及家屬接觸的每個環節。

本研究將敘事醫學與案例教學法進行聯合應用，對敘事案例教學法及案例教學法的教學效果進行比對。研究結果顯示，教學前，研究組和對照組學生敘事能力量表各方面評分及總成績差異均無統計學意義（P＞0.05）。教學后，研究組學生敘事能力量表各方面評分及總成績高于教學前，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組學生溝通能力評分及總成績優于教學前，差異有統計學意義（P＜0.05），敘事能力、共情能力、平行病歷書寫能力均高于教學前，但差異無統計學意義（P＞0.05）。組間比較，研究組敘事能力量表各方面評分及總成績均高于對照組（P＜0.05）。這說明案例教學法可以在一定程度上提升學生的溝通能力和總成績，敘事案例教學法在案例教學法基礎上可較為綜合且全面地提升學生的敘事能力、溝通能力、共情能力、平行病歷書寫能力及總成績。醫患交流不只是需要醫生具有良好的溝通能力，還需要醫生具有較高的共情能力、敘事能力和平行病歷書寫能力。敘事、平行病歷的書寫的過程也是對患者或者說疾病的一種反思，反思則會帶來收獲，讓醫生更理解患者的心理狀態，明白患者或家屬負性情緒的來源，從而進行合理地疏導解決，而不是逃避甚至是直接發生醫患糾紛沖突。另外研究結果顯示，研究組平時成績、出科考試成績及總成績均高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），這說明兩種方法均有利于學生成績的提高。研究組教學滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這說明學生對敘事案例教學法更為滿意。

本研究中敘事案例教學法在急診教學中具體的優勢有3 個方面，一是課前進行預習和培訓，可初步增加學生對疾病的感性認識。錄播課的設置，引導學生自主學習敘事醫學的起源、發展及平行病歷書寫等相關知識。組織線上會議，則是可引導學生對優秀平行病歷進行自主分析及探討，讓學生通過平行病歷感受醫生與患者在診療過程中真實的內心世界，感受敘事醫學的人文理念。二是標準化病人進入課堂并與學生進行交流，可提高學生學習熱情。在此過程中，學生可結合課前關于敘事醫學的相關知識，深入挖掘患者除病情外的心理狀態、情緒、工作狀態等，小組討論形成較為綜合、完整、全面的診療方案。這在鍛煉學生溝通能力的同時，也有助于醫學生形成與生物—心理—社會因素相適應的現代臨床思維，從而實現理論至臨床實踐的順利過渡。三是課后布置平行病歷書寫任務，有利于鞏固學生學習成果，對所學內容及醫患關系等進行更深入的思考，下一課時還對上一課時的平行病歷書寫作業選取典型例子與學生一起集中討論分析點評，對于學生平行病歷書寫能力的提升有一定的促進作用。通過對平行病歷書寫的訓練，可以很好地提高學生對患者的共情，在一定程度上可降低醫患糾紛事件的發生，并可更好地優化整個診療方案，綜合提升臨床治療效果[14-15]。

綜上所述，在臨床急診教學中應用敘事案例教學法，可明顯提高學生的敘事能力、共情力、溝通能力、平行病歷書寫能力及考試成績，有助于減少醫患糾紛事件的發生，也可提高臨床帶教教學滿意度，值得進一步應用。