縫線吻合技術在鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術中的應用

楊平孫，王水軍

（1.杭州市蕭山區中醫院 眼科，浙江 杭州 311200；2.杭州市蕭山區中醫院醫共體總院城廂分院全科，浙江 杭州 311200）

在眼科臨床治療中，慢性淚囊炎是較為常見的一種疾病，中老年女性患病率較高[1]，且農村的患病率比城市高[2]。臨床表現為溢淚和溢膿等癥狀，嚴重干擾患者的日常生活。隨著人們生活質量的提高，對于該病的療效，人們也更為關注[3]。本研究在鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）中應用縫線吻合技術，對慢性淚囊炎患者進行治療，療效滿意?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2020年12月本院收治的79例（79眼）慢性淚囊炎患者的臨床資料，依據手術方式，分為無縫合組和縫合組。其中，無縫合組38例（38眼），縫合組41例（41眼）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。納入標準：年齡 ＞ 18歲；單眼發??；有反復發作病史；伴有溢淚和溢膿；明確診斷為慢性淚囊炎[4]；愿意手術治療，且能配合隨訪。排除標準：合并淚道或淚囊腫瘤者；合并下淚小管或淚總管斷裂等淚道創傷者；伴有鼻腔占位性病變、鼻中隔嚴重偏曲、鼻息肉或鼻甲肥大者?；颊呒凹覍倬?，并簽署手術同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 術前準備 包括：淚囊碘油CT造影，沖洗淚道，鼻內鏡檢查患側鼻腔，患側鼻腔于術前行生理性海水噴鼻。所有操作均由同一組具有豐富手術經驗的術者實施，手術均在全身麻醉下進行。

1.2.2 無縫合組 患者體位為仰臥位，頭后仰，與水平面的夾角為30°。常規消毒鋪巾后，用呋麻滴鼻液收縮鼻黏膜3次，于鼻黏膜下注射0.5 mL 2%利多卡因。在淚點擴張器擴張淚點后，用探針于下淚點進入并探入淚囊腔。在鼻內鏡直視下，可見由探針頂起后形成的隆起的淚囊內側壁，在隆起的淚囊內側壁前方，通過淚囊刀自下而上弧形切開淚囊內側壁，充分顯露淚囊腔，將淚囊內側壁構建成“]”型瓣，向后方翻開淚囊瓣膜；外側壁鼻黏膜瓣仔細修剪后，使之遮蓋部分淚囊黏膜瓣；然后，在造口處填入明膠海綿，通過其壓迫作用，使淚囊黏膜向造口外卷曲，并與鼻黏膜瓣貼合；最后，清理鼻腔淤血，用棉球填塞鼻腔，手術結束。其中，1例伴有小淚囊、1例淚囊黏膜瘢痕嚴重增生和1例淚總管堵塞的患者，于同一時期放置淚道引流管。

1.2.3 縫合組 麻醉、骨窗制作和切開淚囊步驟同無縫合組。不同點在于吻合過程：助手用探針將淚囊前瓣向后頂壓，與鼻黏膜瓣貼合，術者采用5-0可吸收縫線間斷性縫合淚囊前瓣與鼻黏膜瓣（常規縫合1至2針即可）。吸引器吸除造口處的滲血后，用棉片填塞造瘺口，術畢（圖1）。其中，1例伴有淚囊黏膜瘢痕嚴重增生和2例淚總管堵塞的患者，于同一時期放置淚道引流管。

圖1 應用縫線吻合術的En-DCRFig.1 En-DCR with suture

1.3 術后處理

兩組患者術后均口服3 d抗生素，于術后第3天，在鼻內鏡直視下抽取鼻腔填塞棉片，定期行鼻腔檢查，并清理局部干痂和偽膜，術后沖洗淚道，每周2次，之后改為每周沖洗1次，持續4周；采用布地奈德噴鼻液滴鼻，每天2次，同時，用抗生素滴眼液點滴患側眼，每天3次。置入淚道引流管者，術后1個月拔出，隨訪時間為6～12個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 總有效率 治愈：無流淚，無流膿，沖洗淚道通暢；有效：癥狀明顯改善，沖洗淚道，可見部分沖洗液反流；無效：癥狀沒有任何改善，沖洗淚道時，沖洗液完全反流，甚至部分患者伴有黏膿液[5]?？傆行?（治愈眼數+有效眼數）/總眼數×100%。

1.4.2 并發癥 包括：感染、腫脹、復發性阻塞和鼻出血。

1.4.3 創面愈合 包括：術后造口黏膜上皮愈合時間和造口區肉芽增生情況。

1.5 統計學方法

應用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者總有效率比較

無縫合組中，無效3例。其中，2例在前期曾行淚道激光治療，有淚道置管史，另1例于前期經鼻外徑路行淚囊鼻腔吻合手術；縫合組中，無效1例，該患者在前期曾行淚道激光治療。兩組總有效率比較，差異無統計學意義（χ2=4.36，P=0.137）。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較 例（%）Table 2 Comparison of total effective rate between the two groups n（%）

2.2 兩組患者術后并發癥總發生率比較

無縫合組并發癥總發生率為10.53%，而縫合組為7.32%，兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P=0.705）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較 例（%）Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n （%）

2.3 兩組患者造口黏膜上皮愈合時間和肉芽增生比較

縫合組造口黏膜上皮愈合時間短于無縫合組，差異有統計學意義（t=0.57，P=0.032）；無縫合組與縫合組造口肉芽增生分別為6例（15.79%）和1例（2.44%），兩組患者比較，差異有統計學意義（P=0.037）。見表4。

表4 兩組患者造口黏膜上皮愈合時間和肉芽增生比較Table 4 Comparison of healing time and scar hyperplasia of ostomy epithelium between the two groups

2.4 兩組置管患者肉芽增生情況比較

無縫合組中，有3例患者進行了置管，術后檢查，有2例患者發生了造瘺口肉芽增生；縫合組中，有3例進行了置管，有1例出現造瘺口肉芽增生，兩組患者比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

3 討論

3.1 慢性淚囊炎的治療方法

諸多病因造成鼻淚管阻塞，并形成淚液潴留，繼而引發細菌感染，由此引發慢性淚囊炎。目前，保守治療效果不佳，通過手術創建新的淚液通道為其治療的有效途徑，可達到改善癥狀的目的。隨著鼻內鏡微創技術經驗的累積，其更加微創、精細、有效和安全，En-DCR的臨床療效得以明顯提高[6]，且廣泛應用于慢性淚囊炎的治療中。

3.2 En-DCR中黏膜縫線吻合技術的應用效果

在En-DCR中，淚囊黏膜和鼻黏膜的吻合狀況是該手術成功的關鍵[7]。淚囊黏膜與鼻黏膜吻合的方式多樣，臨床以單純填充物填壓法、銀夾法和生物膠粘合法等較為多見[8]。但以上各類吻合法均存在不足之處，如：填充物異位，銀夾松弛或脫落，還可能出現生物膠粘合不佳等狀況。因此，容易造成淚囊瓣卷曲于造口，導致造口阻塞，影響手術療效[9]。隨著En-DCR的發展，縫線吻合技術逐漸成為應用熱點[10]。本研究結果顯示，縫合組與無縫合組臨床總有效率和并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義。說明：造口縫合與否并不影響手術的有效性和安全性。然而，縫合組造口黏膜上皮愈合時間短于無縫合組，肉芽增生少于無縫合組，組間比較，差異均有統計學意義。表明：縫合技術能夠促進造口黏膜上皮化生修復，進一步降低術后肉芽組織增生的風險，本研究的結果與劉越等[11]的研究結果相似。究其原因可能為：1）縫合技術主要通過可吸收縫線，實行黏膜瓣之間的吻合，與單純使用明膠海綿填塞相比，組織反應更輕，并減少了明膠海綿對造口組織的刺激，從而減輕了創口疼痛，減少了炎癥等不良反應的發生；2）通過5-0縫線間斷縫合的方式，將淚囊前瓣與鼻黏膜進行吻合，兩者吻合牢固，能夠保持淚囊前瓣與鼻黏膜之間的穩定性，兩者結合生長，形成了永久的粘連作用；3）既阻斷了瓣膜內卷的途徑，又使造口得以充分暴露，不易引起造口阻塞，防止了復發性阻塞的發生；4）縫合技術還有利于促進創面恢復，降低了造口再次閉鎖的風險；5）有研究[12-13]表明，采用明膠海綿填充造口，容易刺激吻合口組織形成肉芽增生，導致瘢痕產生，而通過縫合技術，則避免了上述刺激，有效地降低了肉芽組織增生的概率。由此可見，縫合技術在En-DCR中的應用效果較好，值得臨床借鑒。

3.3 本研究的局限性

在鼻內鏡直視下，手術操作空間十分狹小，手術視野相對受限，在臨床實踐過程中，對于初學者而言，很容易出現對位縫合困難和手術時間長等情況，且本研究存在樣本量不夠大和觀察指標不夠多等局限，有待進一步研究進行佐證。

綜上所述，在En-DCR中，淚囊黏膜與鼻黏膜縫合與否，并未改善其臨床有效性和安全性，但縫合后，可縮短造口黏膜上皮愈合時間，減少肉芽組織增生。