自制鋼絲導入器在股骨粗隆下骨折髓內釘術中的應用

吳天然，陳夏平，王瑞雄，林江游，葉志強，張昭興，敖慶芳，梁陳佳，王瑞霖

福建省泉州市正骨醫院 福建泉州 362000

股骨粗隆下位于小粗隆下5～8cm范圍內，由于該部位解剖位置特殊，存在應力集中和強大肌群的牽拉，骨折移位情況比其他部位更為明顯，多呈粉碎性，骨折端不穩定，不愈合率及病殘率高，手術治療是首選。髓內釘屬于微創術式，目前臨床上常選擇閉合復位加長PFNA內固定術，但對閉合復位要求高。針對部分嚴重粉碎或者骨折端明顯移位的病例，閉合復位的局限性就尤為明顯，這時需要進行小切口有限切開進行捆扎協助復位，再結合髓內釘內固定治療，而進行小切口捆扎復位就得使用鋼絲導入器。臨床上常見的鋼絲導入器有C型及組合式兩種，在肌肉豐富的股骨粗隆下骨折處使用起來均存在一定的不足，導致捆扎物導入及捆扎困難，進而影響手術進程。為了滿足臨床需要，順利開展手術治療，減輕患者痛苦，我們發明了自制鋼絲導入器，該自制鋼絲導入器可在小切口內快速、安全、微創導入捆扎物進行捆扎固定，有序推進手術進程，經過前期的應用病例觀察，臨床療效滿意，具體內容報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 納入標準 明顯移位的新鮮閉合性股骨粗隆下骨折，包括粉碎性骨折、骨折線波及粗隆部，或長斜形、螺旋形及攜帶長蝶形骨折塊等，需配合捆扎物（鋼絲或鈦纜）捆扎協助復位者；無合并其他部位嚴重骨折或嚴重合并癥；依從性好，術后積極配合隨訪，隨訪時間達到9個月以上者。

1.2 排除標準 陳舊性或開放性骨折；無明顯移位的股骨粗隆下骨折Seinsheimer I、IIA型；經閉合復位后骨折端解剖復位且內固定穩定的病例；合并其他部位嚴重骨折或嚴重并發癥；依從性差，術后無法配合隨訪，或隨訪時間未達到要求者。

2 一般資料

2019年1月—2021年12月符合標準的股骨粗隆下骨折患者共54例，其中男28例，女26例；年齡22～81歲，平均年齡（55.78±12.25）歲；按Seinsheimer分型，IIIA11例，IIIB12例，IV21例，V10例；損傷因素：不慎跌傷15例，重物砸傷7例，交通傷22例，墜落傷10例；傷后至手術時間2～7d，平均時間（3.53±1.28）d。

3 方法

3.1 術前準備 入院后完善相關檢查，常規骨牽引制動，積極對癥處理，必要時請相關科室會診協助處理相關合并癥及并發癥。根據影像學檢查結果充分了解骨折端移位情況、骨折類型及股骨最窄處直徑，測量健側大腿長度，初步確定髓內釘長度及直徑，綜合分析病情及各項輔助檢查結果，制定手術計劃。完善術前各項準備，病情穩定后，簽署相關知情同意書，擇期開展手術治療。

3.2 手術方法 麻醉獲效后，患者平臥位轉移至骨牽引床上，根據骨折類型及移位方向施予相應正骨手法，常用的正骨手法如拔伸牽引、端提擠按、推拉頂壓、外展內收、旋轉觸碰等，嘗試進行閉合復位后，將患肢保持中立內收位進行持續牽引，健側呈屈髖屈膝半截石位外展制動，C臂機置于雙下肢之間，方便進行透視及手術操作。通過閉合復位后，經透視確認，若骨折端復位仍欠滿意，可配合經皮捆扎協助復位。經皮捆扎步驟如下：常規消毒鋪巾，在股骨近端預設的螺旋刀片切口處取一長約2～3cm的切口，必要時根據骨折類型另外選取最佳鋼絲導入部位，切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌，鈍性分開股外側肌，將自制鋼絲導入器緊貼股骨后側骨膜插入，維持向外勾拉的力量，緊貼骨膜繞到股骨前內側，透視確認導入器位置合適，再將導入器的內套筒推入，在切口前上方可觸及導入器尖端，在導入器孔內置入捆扎物，完成導入后去除導入器，擰緊捆扎物進行打結，接下來按操作規范進行髓內釘內固定手術治療，待內固定完成后，根據需要可進一步調整捆扎物的松緊度，滿意后剪去多余部分，折彎并壓埋于貼近骨面處。清點器械無誤后，沖洗各切口，檢查無活動性出血，縫合并包扎各切口，術畢。自制鋼絲導入器實物及導入捆扎物操作步驟見圖1。

圖1 自制鋼絲導入器實物及導入捆扎物操作步驟

3.3 術后處理 術后積極對癥處理，加強全身護理，預防相關并發癥，早期指導功能鍛煉，促進患肢早日康復。術后即時、術后1個月、術后2個月、術后3個月、術后6個月及術后9個月定期復查X線片，根據骨痂生長情況，指導患肢從部分負重逐漸過渡到完全負重，記錄骨折愈合時間，若出現骨折延遲愈合或者不愈合，可延長隨訪時間。術后觀察是否出現早期并發癥，如：切口感染、神經血管損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等。出院后定期隨訪，觀察是否出現晚期并發癥，如：骨感染、異位骨化、骨不連、內固定失效等。術后9個月進行髖關節功能Harris評分。所有患者圍手術期及術后隨訪期間均根據患者實際情況配合中醫藥進行辨證施治。

結 果

本組病例均采用自制鋼絲導入器經皮進行捆扎協助復位，配合髓內釘內固定治療，輔助切口2.5～3.2cm，中位數2.8cm。捆扎物導入完成時間5～8min，中位數6.5min。手術時間56～90min，中位數72min。術中出血量120～280mL，中位數180mL。所有患者均無切口感染、神經血管損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發癥發生。本組患者均獲隨訪，隨訪時間9～24個月，中位數12個月；所有病例骨折端均獲得滿意的復位效果；52例如期獲得臨床愈合，愈合時間11～24周，中位數15周；2例出現骨折延遲愈合，患肢予延長禁止下地負重時間，配合動力化及沖擊波治療，術后10個月骨折愈合；未發現骨感染、異位骨化、骨不連、內固定失效病例。術后9個月進行髖關節功能Harris評分：優46例，良6例，可2例，優良率達96.3%。典型病例X線片見圖2。

討 論

1 股骨粗隆下骨折配合捆扎固定的治療概況

股骨粗隆下骨折是指發生于小粗隆下5～8cm范圍內的骨折，部分患者骨折線可波及至股骨粗隆部或股骨中段。股骨粗隆下解剖位置特殊，處于人體高應力集中的部位，由于周圍強大的肌群牽拉，該部位骨折后骨折端移位情況比其他部位更為明顯，首選閉合復位內固定手術治療。髓內釘應力分散，屬于中心型固定，具有明顯生物學優勢，目前臨床上將加長PFNA作為理想的內固定材料[1]。但部分病例存在閉合復位困難[2]，有文獻報道[3]股骨粗隆下骨折閉合復位若對位不良，骨折端仍處于不穩定狀態，考慮股骨近端髓腔較為粗大，僅僅依靠髓內釘來促進骨折端復位存在困難，特別是骨折線波及髓內釘入釘點時，擴孔和插入髓內釘的動作甚至會進一步加重骨折端再移位，因此復位質量是決定手術成功與否的前提條件。小切口有限切開復位有助于提高復位質量[4-5]，因為小切口創傷小，無需剝離骨膜，可避免對骨折端血供的破壞。但復位后如何有效維持也是一個重要因素，經皮捆扎技術[6-7]可有效輔助復位并維持，增加骨折端的穩定性，減少內固定失效的風險。捆扎后是否影響骨折端血運有存在一定的爭議，有研究[8-9]表明采用微創方式進行鋼絲捆扎，由于股骨周圍血管網豐富，即使鋼絲捆扎損傷部分血管，仍可通過周圍豐富的血管網進行代償，說明捆扎操作不僅安全，且對股骨血運影響較小。國外有學者[10]術中采用經皮鋼絲捆扎微創復位治療股骨粗隆下骨折，發現鋼絲捆扎屬于環形立體固定，克服了骨折對位不良的問題，捆扎后能有效維持復位，使骨折端穩定性增強，且捆扎固定不影響局部血供，對骨折端血運干擾小，因此鋼絲環扎可促進骨折愈合。國內學者也開始嘗試應用微創捆扎技術輔助復位，并通過大量的案例證實該技術對骨膜血運無明顯影響，有學者采用鈦纜環扎[11-12]結合髓內釘治療不穩定股骨粗隆下骨折，證實鈦纜環扎固定可提高內固定的穩定性；另有其他學者采用小切口鋼絲環扎[13-14]聯合髓內釘內固定治療股骨粗隆下骨折，療效確切，印證了鋼絲捆扎也能有效維持骨折復位，并明顯促進骨折愈合及功能康復。我們科室深入探討股骨粗隆下骨折的治療難點，最終也決定采用該捆扎技術[15]治療股骨粗隆下骨折，經多年大量病例觀察，臨床療效滿意，現在已經成為我們科室的常規操作。當然，為提高骨折愈合率，條件允許的話可以進行一期植骨，我們的經驗是應用專利取骨器進行主釘開口處取骨植骨[16-17]，無增加手術步驟，避免醫源性損傷及增加患者經濟負擔，可供參考應用。因此可見髓內釘內固定配合小切口捆扎協助復位微創治療股骨粗隆下骨折療效可靠，能提高骨折端的穩定性，促進骨折愈合，明顯減少內固定物失效的風險。

2 鋼絲導入器的應用情況

利用鋼絲對骨折進行捆扎維持復位和固定是臨床常用方法，要進行鋼絲或鈦纜捆扎固定，就得應用到鋼絲導入器。國內學者根據臨床需要及自身經驗改造或發明了一些鋼絲導入器，喬海峰[18]利用廢舊硬膜外麻醉穿刺針制成鋼絲引導器，并根據需要進行預彎，應用于骨科各類四肢管狀骨骨折手術中，取得滿意效果。翟睿等[19]自行研制的骨科鋼絲環繞引導器，包括2部分：一為活動手柄，一為鋼絲引導鉤，二者以凹形鎖緊銷卡緊配套，鋼絲引導鉤的尖端為斜面的鈍性刃端，可與骨干緊貼，防止鋼絲損傷周圍軟組織，尖端有鋼絲穿引孔，用于環繞鋼絲，鉤與桿有 120°的夾角，利于手腕的旋轉，操作簡單。胡金璽等[20]設計的微創鋼絲導入器采用分體式設計，相較于一體式設計可以最大程度地減小軟組織切口，其深部操作時是在手指引導下自組織間隙進入，并不剝離骨表面的軟組織及骨膜，可減小軟組織損傷程度。雖然臨床上常見的鋼絲導入器種類繁多，但總結起來有C型及組合式兩種，C型導入器的優點：簡單、微創、直接，其缺點：骨干較大、肌肉豐富的部位長度不足，特別是在股骨骨折的部位。組合式鋼絲導入器（微創鋼絲導入器）的優點：分體式設計，可自行組合，適用于大部分骨折端；其缺點：組合麻煩，特別是合攏時由于軟組織或筋膜的限制導致張力大，組合困難；組合部位屬于盲區，容易傷到血管神經；所需切口仍較大。由此可見，以上兩種鋼絲導入器在肌肉豐富的股骨粗隆下骨折處使用起來均存在一定的不足，導致導入及捆扎困難，進而影響手術進程，若切口偏大又會加重醫源性損傷。為了滿足臨床需要，順利開展手術治療，減輕患者痛苦，我們發明了自制鋼絲導入器（專利號ZL 2018 2 0515383.X），其構造如下：由兩套件構成，分別為外套筒和內套筒組成；內套筒比較小，內部空心，呈半圓形，一端為尖端，一端連接手柄，整個內套筒由連接手柄處向尖端逐漸縮小，手柄靠連接處一側中間開槽，內套筒中部內外兩側各設一滑槽固定點；外套筒比內套筒大一號，內部空心，呈半圓形，一端為尖端，一端靠近手柄處設一可活動連接處，設一連接棒通過手柄開槽處，整個外套筒由靠近手柄端向尖端逐漸縮小，外套筒中部內外兩側各設一滑槽，做到靈活性與穩定性的有機結合。由此可見，該自制鋼絲導入器屬于套中套，有效延長工作長度，且無需進行組合，可在小切口內快速、安全、微創導入鋼絲，進行捆扎固定，節省一定的手術時間，減少醫源性創傷，并提高手術效率，保證了手術的順利開展，經過前期的應用病例觀察，未出現損傷神經血管的病例，取得滿意的臨床療效。

3 自制鋼絲導入器的優勢

該自制鋼絲導入器的獨有特點：①工作范圍加大：常規導入器工作范圍較小，而該自制鋼絲導入器外套筒滑槽沿內套筒固定點滑動，長度可伸縮，且內套筒手柄與套筒成45°，該設計可加大導入器工作范圍；②導入更快、成功率更高：該自制鋼絲導入器一體化設計，內外套筒從一端向另一端逐漸縮小，一端為尖端，可輕松進行軟組織開口，協助骨折端的復位，方便捆扎物導入及退出，導入更快，且成功率更高；③安全可靠：組合式鋼絲導入器進行組合時常有軟組織嵌入卡口，造成組合失敗，并容易損傷到血管神經，而該自制鋼絲導入器內外套筒呈一體化，無需組合，不容易損傷血管神經；④更微創：組合式鋼絲導入器張開組合時需要較大的切口，特別是肢體肥胖或者腫脹明顯的患者，往往需要通過延申部分切口完成鋼絲導入，而該內外套筒呈一體化，無需組合，通過小切口即可操作，損傷較小，更微創；⑤拓展應用方面：該鋼絲導入器目前主要應用于股骨粗隆下骨折部位的導入，秉承該設計理念，根據臨床實際需求，可生產出不同周徑、不同大小等型號的鋼絲導入器，拓展應用于四肢長骨骨折內固定治療時有捆扎需求的病例。

綜上所述，在需要捆扎協助復位的股骨粗隆下骨折髓內釘內固定術中應用自制鋼絲導入器進行捆扎固定，其操作簡單，輔助切口小，出血少，捆扎物導入成功率高，快速、高效、安全、微創，同時可拓展應用于四肢長骨骨折內固定治療時有捆扎需求的病例，值得臨床參考應用。