基于“玄府理論”的通、調、養三步法治療肝亢風動型多發性抽動癥療效觀察

白青云,魏晨曦,張 萌,桂 林,喬 靜,劉 璐,宋 澤,馬丙祥

(河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

多發性抽動癥(turette syndrome,TS)是一種多因素神經精神性發育障礙疾病,兒童期較常見,臨床癥狀包括多次運動性抽動和(或)1次及以上發聲性抽動[1]。目前全球兒童TS發病率已高達1%,我國兒童TS發病率約為0.4%,且呈現升高趨勢[2],多數TS患兒還伴隨焦慮、抑郁等不良情緒,病情遷延難愈,嚴重影響患兒學習生活與身心健康[3]。目前TS具體病因尚未明確,可能與遺傳、自身免疫、神經遞質傳遞失衡、大腦功能異常、情緒及環境因素等有關[4-6]。阿立哌唑是臨床常用的一線抗抽動藥物[7],但長期應用會引發頭痛、嗜睡、便秘及錐體外系反應等,患兒家長常在臨床療效、服藥周期、不良反應、患兒抗拒之間抉擇困難,往往因為服藥不規范影響整體療效。近年來中醫藥防治TS取得了較好臨床療效,中醫認為小兒為純陽之體,易熱氣熾盛,玄府易開闔失司,孔竅郁閉、郁而化火、引動肝風是TS患兒的病機關鍵[8-9],飲食不調、情志不暢是抽動發生的促動因子[4,10]。本研究基于“玄府理論”,觀察了通、調、養三步法治療TS患兒的臨床療效,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標準

1.1.1西醫診斷標準 依據《兒童抽動障礙診斷與治療專家共識(2017實用版)》[11]TS相關標準。

1.1.2中醫辨證分型診斷標準 依據2012中華中醫藥學會《中醫兒科常見病診療指南》[12]中肝亢風動型中醫診斷標準,主癥為擠眉眨眼、張口噘嘴、搖頭聳肩、喉中發聲、口出穢語、踢腿甩臂;次癥為急躁易怒、手足心熱、大便偏干、小便短黃、舌苔黃白、脈沉滑。

1.2納入標準 ①符合TS西醫及肝亢風動型中醫診斷標準;②年齡6～12歲;③耶魯綜合抽動嚴重程度量表(YGTSS)評分[13]25～50分;④頭顱影像學檢查腦組織發育正常;⑤智力及交流能力正常;⑥能嚴格按照方案規定的療程治療;⑦患兒及家長知情并同意參與本研究。

1.3排除標準 ①伴有肝、心、腎等其他器官嚴重的器質性病變者;②伴有自身免疫系統、內分泌系統疾病者;③2周前未停用抽動相關的藥物及治療者;④錐體外病變、舞蹈病等其他因素引起的抽動者。

1.4一般資料 選取2020年3月—2023年2月河南中醫藥大學第一附屬醫院兒科診治的肝亢風動型TS患兒76例,采用隨機數字表法分為對照組與觀察組各38例,2組均失訪脫落2例,最終每組納入36例。對照組男31例,女5例;年齡6～12(8.4±2.2)歲;病程1～3(1.50±0.48)年。觀察組男30例,女6例;年齡6～12(8.5±2.3)歲;病程1～3(1.53±0.51)年。2組患兒性別、年齡及病程等資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究已通過河南中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準(2020HL-095-02)。

1.5治療方法 由經過嚴格培訓考核后的兒童康復中心護士對患兒及家屬開展飲食、運動、情緒管理及用藥指導等知識宣教。

1.5.1對照組 給予阿立哌唑片(浙江大冢制藥有限公司,批號：190510A)口服4周。體重<50 kg患兒：2 mg/d,維持2 d,逐漸增加至5 mg/d,最大劑量增至10 mg/d,但間隔至少1周;體重>50 kg患兒：2 mg/d,維持2 d,逐漸增加至5 mg/d,維持5 d,第8天增至10 mg/d,最大劑量為20 mg/d。藥物治療以1周為1個療程,共治療4個療程。

1.5.2觀察組 采用通(通督調神推拿法)、調(五音療法)、養(食療養護法)三步法治療。①通督調神推拿法：選穴以神庭、百會、風池、筋縮、肝俞、合谷、太沖為主,鼻部抽動加迎香,眨眼加太陽、四白。按照上肢→頭面→腰背→下肢的順序依次進行按揉。上肢：操作者拇指以合谷穴為中心,垂直于穴位處勻速轉動按壓,點按1～2 min后,旋推1～2 min。頭面部：操作者用拇指指腹按揉神庭、百會穴,再將拇指、示指指間關節伸展,呈一小喇叭口形狀,對稱點按雙側風池穴,每穴2～3 min;根據患兒臨證表現分別點按迎香、太陽、四白,每穴1～2 min。腰背部：操作者先施以捏脊手法自長強開始捏拿至大椎,共捏6遍;捏至第3遍時采用“重提”手法刺激肝俞、筋縮穴,再用雙拇指同時依次點按肝俞、筋縮穴,每穴2～3 min。下肢：操作者拇指指腹垂直按壓于太沖穴,點按1～2 min后,旋推1～2 min。穴位按壓以局部出現酸、麻、熱、脹為宜,力度以患兒感覺微痛、且樂意接受為度。每次20 min,1次/d,每周6次。②五音療法：五音曲目選陽韻調,“角”調為主,其代表曲目有《春風得意》《江南好》等,樂曲音量控制在20～30 dB;每次播放曲目20～30 min,每天上、下午各1次,每周12次。③食療養護法：嚴格飲食宜忌,避免肥甘厚味辛辣炙烤之品,選用菊槐綠茶飲[14]：白菊花、槐花、綠茶各2 g,置于杯中用開水沖泡代茶飲,每天3次,每周6 d。以上三法均1周為1個療程,共治療4個療程。

1.6觀察指標

1.6.1抽動癥狀嚴重程度 治療前后采用YGTSS從抽動類型、抽動頻率、抽動強度、抽動復雜性以及干擾程度5個維度評定2組患兒抽動癥狀嚴重程度,各個維度分別以0～5分計分。運動性、發聲性抽動評分各25分,兩者相加為抽動總評分,共50分,評分越高病情程度越重。

1.6.2中醫證候積分 治療前后根據自擬中醫證候分級量化表對患兒主癥和次癥進行量化評分,主癥根據“正?！薄拜p”“中”“重”,分別計分0,1,2,3分;次癥“無”“有”分別計分0分、1分,主、次癥分數相加計算總積分。

1.6.3焦慮抑郁情況 治療前后采用焦慮自評量表(SAS)[15]和抑郁自評量表(SDS)[16]評估患兒心理狀態,SAS和SDS均包含20個條目,采用Likert 4級評分法。SAS評分50～59分為輕度,60～69分為中度,≥70分為重度;SDS評分53～62分為輕度,63～72分為中度,≥73分為重度。

1.6.4臨床療效 以治療后YGTSS評分降低數值(即療效指數)分4個等級評定臨床療效：臨床控制為療效指數≥90%;顯效為療效指數60%～89%;有效為療效指數30%～59%;無效為療效指數<30%。療效指數=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%。

2 結 果

2.12組治療前后YGTSS評分比較 治療前2組患兒運動性抽動評分、發聲性抽動評分及抽動總評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療后2組患兒運動性抽動評分、發聲性抽動評分及抽動總評分均較治療前明顯降低,差異均有統計學意義(P均<0.05);組間比較,觀察組治療4周后運動性抽動評分、發聲性抽動評分及抽動總評分降低均明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組肝亢風動型多發性抽動癥患兒YGTSS抽動評分比較分)

2.22組治療前后中醫證候積分比較 治療前2組患兒中醫證候積分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后2組患兒積分均較治療前明顯降低,差異有統計學意義(P均<0.05);組間比較,觀察組治療后中醫證候積分明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肝亢風動型多發性抽動癥患兒中醫證候積分比較分)

2.32組治療前后SAS、SDS評分比較 治療前2組患兒SAS、SDS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05);治療后2組患兒SAS、SDS評分均較干預前明顯降低,差異均有統計學意義(P均<0.05);組間比較,觀察組治療后SAS、SDS評分均明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組肝亢風動型多發性抽動癥患兒SAS、SDS評分比較分)

2.42組臨床療效比較 治療4周后,觀察組總有效率為88.89%,對照組為72.22%,2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組肝亢風動型多發性抽動癥患兒治療4周后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應情況比較 對照組發生頭痛5例、嗜睡3例、便秘4例、錐體外系反應2例,不良反應發生率為38.89%(14/36);觀察組無不良反應發生。

3 討 論

中醫將抽動障礙歸屬于“肝風”等范疇?！饵S帝內經》中記載“諸暴強直,皆屬于風”“諸風掉眩,皆屬于肝”,可見抽動類癥狀與肝密切相關,其致病經絡多為足厥陰肝與足少陽膽經[17]?！靶奔础昂箍住?劉完素《素問玄機原病式》中明確指出,玄府是機體最微小的結構與功能單元,周布全身,為生命物質升降出入之通道[18-19]。肝“玄府”孕育于肝臟,藏精養血,主疏泄,肝玄府正常開闔,肝絡通道暢達,則肝疏泄有度,氣機升降有節,氣血津液輸布通暢,致筋肉和諧則無抽動。小兒為純陽之體,從陽化熱,玄府開闔,熱氣乃疏,但小兒嬌慣任性,稍有不順氣郁化火導致肝陽亢勝,火熱灼閉肝玄府,孔竅腔道不通,氣機郁滯,郁火內灼,耗傷陰津,陰虛生風發為抽動[9]?？梢娦糸]為TS患兒的病機關鍵,開通玄府是TS患兒關鍵治法。

本研究結果顯示,干預后觀察組抽動控制總有效率高于對照組,且觀察組患兒運動性抽動評分、發聲性抽動評分及抽動總評分、中醫證候總積分、SAS評分、SDS評分、不良反應發生率明顯低于對照組。表明通、調、養三步法干預能有效控制TS患兒的抽動癥狀,改善不良情緒,減少不良反應。究其原因可能為：①基于“玄府理論”能較好地闡釋小兒抽動癥的病因病機與診療思路,標本同治,內外因兼顧,在推拿調理臟腑功能的同時兼顧飲食、情志調理的協同作用,調理臟腑、平衡陰陽,使玄府開闔有度,氣液暢行,神機得布。②TS患兒肝陽上亢,易引內風擾神,從神經生理學角度分析,TS實為患兒腦內電信號通路存在異常[20]?！澳X為元神之府”,督脈通髓達腦,總督諸陽,通督調神推拿,調節全身陽經脈氣,督脈氣血充沛則元神得養[21]。通督調神推拿以點按督脈上百會穴、神庭穴,橫推筋縮穴及足少陽膽經上的風池穴為主,開“四關”為輔,并結合局部癥狀取穴。百會為一身陽氣至盛之穴,神庭穴為元神所處之地,二穴相配可通督調神,益智補腦[20-21];筋縮穴位于第9胸椎棘突下,該穴位有緩解癲狂、抽搐等作用。橫推筋縮穴同時按摩至距其1.5寸的肝俞穴,兩穴配合,同奏平肝止痙之功效。中醫認為膽與肝表里相應,足少陽膽經上的風池穴為“治風之要穴”,其位置靠近腦部,按揉該穴可平肝熄風,通絡益髓[22]。太沖穴為足厥陰肝經之原穴,是疏解肝郁之要穴,與合谷穴配合使用稱為“開四關”,能鎮肝熄風、醒腦開竅[23];按揉面部的陽白、四白、迎香穴可促進氣血運行,緩解面部抽動。上述選穴及手法上不僅注重調和過亢之陽氣,解郁開竅以通玄府,而且注重疏通督脈調和氣血以滋養玄府。③TS隸屬于“情志病”范疇,“百病生于氣而止于音”,早在《黃帝內經》中就提出了基于五行學將五音、五臟和五志結合的音樂治病理論。本研究在五音療疾理論指導下結合TS患兒氣機郁滯、孔竅腔道不通、肝玄府閉塞的病機,采用聆聽五音中“角”調音,角音具有“木”的特性,與肝相通,樂調親切清新,生氣蓬勃,能促進體內氣機的升發與展放,進而緩解焦慮與抑郁情緒,疏泄怒氣[24],達到調肝暢氣開通玄府的目的。這與李壯苗等[25]和林奕等[26]研究結果一致。④食療方中三味食材均入肝經,菊花性偏涼、味辛甘微苦,其宣揚升散疏泄作用有治標之效,可清頭目,其平定潛降抑陽作用有治本之功,可舒肝氣、復少陽、和陰陽[27];槐花甘微苦微寒,與菊花相須合用,可使火熱疏散,津液不再耗損,可適用于偏肝亢質兒童的任性沖動、暴躁易怒等不適的調理。綠茶能養陰生津、泄熱增液,補充流失之津液,使津液盛而血海充盈,筋肉和諧、震顫得消。三味食料共奏疏肝清熱、熄風止痙的功效。本研究以通督調神推拿法、五音療法、食療養護法三法一體配合使用以開通玄府,不僅能有效控制抽動癥狀,且能有效緩解共患焦慮、抑郁的情緒。

綜上所述,基于玄府理論采用通(通督調神推拿法)、調(五音療法)、養(食療養護法)三步法干預,不僅能有效控TS患兒抽動癥狀,改善其不良情緒,且無不良反應。此外,本研究也彰顯了基于玄府理論中醫治療情志病的優勢。但本研究僅對肝亢風動型TS患兒進行了研究,未來還需深入探討對TS患兒其他證型的臨床療效,以期為兒童TS提供更全面的中醫診療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。