針藥并用治療多囊卵巢綜合征不孕癥的療效觀察

吳靜,羅陸萍

(杭州市富陽區婦幼保健院,杭州 311400)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是女性常見的生殖內分泌疾病,臨床具有高度異質性,在育齡期女性中發生率為6%～15%[1]。PCOS是無排卵型不孕癥的主要病因之一,遠期可引起多種并發癥?；加蠵COS的妊娠期婦女,其流產率、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產風險的發生率遠高于健康女性。痰濕型PCOS患者往往表型更重,多數伴超重或肥胖,其排卵異常、內分泌和代謝紊亂的情況相對更為嚴重?；颊邆湓星拔唇涍^調理治療,而直接選擇促排卵治療可能效果不佳?，F代研究[2-3]發現,針刺可從下丘腦-垂體-卵巢軸多途徑、多靶點調節生殖內分泌功能,改善PCOS患者排卵率、妊娠率以及糖脂代謝紊亂等并發癥。本研究采用針藥并用治療痰濕型PCOS不孕癥患者,探討其對提高排卵率、改善內分泌紊亂及糖脂代謝異常的積極意義,以期尋求更優的治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2021年9月至2022年11月杭州市富陽區婦幼保健院中醫婦科PCOS門診病例,共60例。采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組,每組30例。觀察組年齡20～34歲,平均(28±3)歲;對照組年齡22～33歲,平均(27±3)歲。兩組年齡比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 PCOS診斷標準[4]

符合鹿特丹會議制定的PCOS診斷標準。

1.2.2 不孕癥診斷標準[5]

有正常性生活,配偶(男方)生殖功能正常,未避孕而1年未懷孕者。

1.2.3 中醫證候診斷標準

參照國家中醫臨床研究基地單病種PCOS診斷標準分型,符合脾虛痰濕型與痰瘀互結型病例。

1.3 納入標準

符合診斷標準者;患者知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

高催乳素血癥者;功能性下丘腦性閉經者;甲狀腺功能異常者;21羥化酶缺乏癥者;遲發型腎上腺皮質增生者;原發性卵巢功能低下或卵巢早衰者;柯興氏綜合征者;卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤者;其他可能引起高雄激素的疾病或臨床表現者(包括藥物性高雄激素癥有服藥史者;特發性多毛有陽性家族史,血睪酮濃度及卵巢超聲檢查正常者);近3個月服用任何激素類藥物和降糖藥物者。

1.5 中止、剔除或脫落標準

治療期間妊娠者;因各種自身及外在原因不能堅持治療者;其他不良反應者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

于月經第10天起,隔日行陰道超聲監測排卵,記錄卵泡大小等。超過40 d月經未來潮者,予每日口服地屈孕酮10 mg,連用7 d撤退性出血。

2.2 對照組

采用單純口服中藥治療。方藥組成為黃芪20 g,仙靈脾15 g,香附9 g,黃連5 g,茯苓15 g,麩蒼術10 g,生山楂10 g;配合中藥調周法。前半周期（月經周期第5天起口服中藥,直至成熟卵泡排出;若當月B超監測期間無成熟卵泡排出,則至月經周期第16天為止）加紫河車5 g,女貞子10 g,后半周期（排卵后至下次月經來潮前;若當月B超監測期間無排卵,則為月經周期第17天至下次月經來潮前）加丹參9 g,牛膝12 g,首烏藤12 g。共治療3個月經周期。

2.3 觀察組

采用針刺聯合口服中藥治療。第1組取穴為足三里、三陰交、關元、中極、天樞、豐隆和陰陵泉;第2組取穴為足三里、三陰交、關元、氣海、豐隆、陰陵泉、太溪和血海。于月經的第8、10、12、14、16天針刺1次,針刺前行尿妊娠試驗檢查,陰性者方可針刺治療,每次30 min,5次為1個療程,連用3個療程。相鄰2次針刺治療兩組穴位交替使用。針刺得氣后(要求有酸麻脹痛感,其中腹部應針刺到肌肉纖維層,即進針有滯針感)連接電針儀進行電刺激?？诜兴幫瑢φ战M。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 體表測量學指標

記錄治療前后身體質量指數(body mass index,BMI)和腰臀比(waist-to-hip ratio, WHR)。

3.1.2 血清生殖激素指標

于月經周期或撤退性出血3～5 d清晨,空腹抽取肘靜脈血3 mL,測定促卵泡生成素(folliclestimulating hormone, FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)、催乳素(prolactin,PRL)、雌二醇(estradial, E2)、睪酮(testosterone,T)和雄烯二酮(androstenedione, AND)。

3.1.3 糖脂代謝指標

于月經周期或撤退性出血3～5 d清晨,空腹抽取肘靜脈血3 mL,測定空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、甘油三酯(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL)和低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL)。穩態模型胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment-insulin resistance, HOMA-IR)＝(空腹血糖×空腹胰島素)/22.5。

3.1.4 排卵情況

通過盆腔超聲監測排卵情況。

3.2 療效標準[6]

治愈:月經周期基本恢復正常,40 d內可自然來潮;連續3個月經周期B超監測卵巢有優勢卵泡形成,并監測有2次及以上排卵。

有效:月經在3個月內自然來潮不少于1次;B超監測卵巢有優勢卵泡形成,并監測有1次排卵。

無效:未恢復月經,無排卵。

總有效率＝[(治愈例數＋有效例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

數據資料錄入Excle表格,采用IBM SPSS23.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗;不滿足正態分布的計量資料,比較采用秩和檢驗。計數資料以例表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后BMI及WHR比較

兩組治療后BMI較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組治療后WHR較治療前降低,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后BMI及WHR比較(±s)

表1 兩組治療前后BMI及WHR比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 BMI/(kg·m-2) WHR治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 24.47±3.23 23.01±2.601)2) 0.86±0.05 0.83±0.041)對照組 30 25.08±2.50 24.30±2.191) 0.86±0.04 0.85±0.05

3.4.2 兩組治療前后血清生殖激素水平比較

兩組治療前后血清FSH、E2及PRL水平比較,差異物統計學意義(P＞0.05)。觀察組治療后血清LH水平及LH/FSH較治療前降低,差異有統計學意義(P＜0.05);兩組治療后血清T和AND水平較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清生殖激素水平比較(±s)

表2 兩組治療前后血清生殖激素水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 組別 例數 治療前 治療后FSH/(IU·L-1)觀察組 30 4.65±1.14 4.80±1.32對照組 30 5.17±1.44 5.14±1.44 LH/(IU·L-1)觀察組 30 7.10±3.33 5.33±2.141)對照組 30 6.94±4.35 5.66±2.96 LH/FSH 觀察組 30 1.58±0.77 1.13±0.441)對照組 30 1.41±0.94 1.14±0.61 E2/(pg·L-1)觀察組 30 43.40±21.77 44.28±18.18對照組 30 37.10±18.46 39.70±15.06 PRL/(pg·L-1)觀察組 30 20.50±16.05 17.75±13.02對照組 30 15.07±9.97 16.55±11.04 T/(mmol·L-1)觀察組 30 1.64±0.52 1.31±0.361)2)對照組 30 1.69±0.54 1.53±0.351)AND/(ng·mL-1)觀察組 30 3.64±1.39 2.70±1.091)2)對照組 30 3.92±1.84 3.38±1.221)

3.4.3 兩組治療前后血清FPG、FINS水平及HOMA-IR比較

觀察組治療后血清FPG水平和HOMA-IR較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對照組(P＜0.05);觀察組血清FINS水平較治療前降低(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清FPG、FINS和HOMA-IR比較(±s)

表3 兩組治療前后血清FPG、FINS和HOMA-IR比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 FPG/(mmol·L-1) FINS/(μIU·mL-1) HOMA-IR治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 5.23±0.50 4.88±0.561)2) 15.18±4.85 12.16±2.441) 3.56±1.28 2.64±0.651)2)對照組 30 5.28±0.57 5.18±0.48 14.31±5.51 13.42±4.02 3.38±1.45 3.11±1.06

3.4.4 兩組治療前后血清TC、TG、HDL和LDL水平比較

觀察組治療后血清TC水平較治療前降低(P＜0.05),且低于對照組(P＜0.05);觀察組治療后TG較治療前降低(P＜0.05)。兩組治療前后HDL和LDL水平比較比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清TC、TG、HDL和LDL水平比較(±s) 單位:mmol·L-1

表4 兩組治療前后血清TC、TG、HDL和LDL水平比較(±s) 單位:mmol·L-1

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 TC TG治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 4.99±0.70 4.42±0.671)2) 1.52±0.55 1.32±0.521)對照組 30 5.19±0.82 4.87±0.57 1.65±1.01 1.45±0.73組別 例數 HDL LDL治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 1.38±0.42 1.26±0.26 2.92±0.80 2.79±0.65對照組 30 1.38±0.36 1.39±0.32 3.20±0.66 3.03±0.54

3.4.5 兩組排卵情況及臨床療效比較

兩組經過3個月經周期的治療,每組共90(30×3)個排卵周期,觀察組共62個周期有排卵(排卵率為68.9%),對照組共47個周期有排卵(排卵率為52.2%),兩組排卵率比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組總有效率為93.3%,對照組為73.3%,兩組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

據統計,在排卵障礙因素導致的不孕癥患者中多囊卵巢綜合征(PCOS)占57%[7]。目前治療以克羅米芬(clomiphene citrate, CC)或來曲唑等一線口服促排卵藥物為主,但有部分患者對CC或促性腺激素等促排卵藥物的治療反應遲鈍或無效。另一方面使用西藥進行促排卵治療,存在多胎妊娠、胚胎質量降低、活產率降低等風險[8]。

西晉皇甫謐所著的《針灸甲乙經》曾記載針灸可以治療女子不孕[9]?，F有研究[10-14]顯示針刺療法或針藥并用療法可使患者陰陽平,氣血和,促卵泡生長,誘導卵泡排出,提高臨床妊娠率。近些年有多項動物實驗[15-17]和臨床研究[18-22]證實針刺可改善PCOS排卵。且有學者研究[23-24]認為,在針灸促排卵的治療中,能夠增加子宮內膜厚度,改善內膜類型及血流灌注,從而可以提高妊娠率。

PCOS針刺治療選穴目前尚無統一規范化針刺處方,根據數據挖掘統計[25],本研究針刺治療選穴為頻次前十的穴位,分別為三陰交、關元、子宮、氣海、中極、足三里、腎俞、血海、豐隆和太沖。本研究中,納入的PCOS患者證型為痰濕型,這部分患者較多存在超重或肥胖,且以中心型肥胖為主。研究[26-27]表明肥胖程度往往與PCOS患者內分泌和代謝紊亂的嚴重程度呈正相關。脂肪組織的過度累積,會釋放各種調節代謝因子,導致人體內糖脂代謝的紊亂,從而導致內環境紊亂引起高雄激素血癥、胰島素抵抗,間接抑制排卵,使激素內環境與肥胖之間相互影響,形成惡性循環[28-29]。所以在穴位選取上,應在補腎調經的基礎上配以健脾化痰祛濕為主要功能的穴位,改善其“痰盛而軀脂閉塞”“子宮脂滿,不能孕育”的情況,降低身體質量指數,進一步改善代謝異常,恢復排卵。痰濕型PCOS患者,腎虛為病因之本,“痰”既是病因又是病理產物。所以中藥治法當以補腎健脾、化痰祛瘀治療。

本研究結果發現,在基礎治療基礎上,針藥并用治療在提高排卵率方面,其總有效率顯著優于單純口服中藥治療。在體表測量學指標中,觀察組和對照組均可降低BMI,且觀察組效果更優;而WHR僅在觀察組治療后,較前有明顯下降,而對照組治療前后變化不明顯。經治療后,觀察組LH、LH/FSH、FG、FINS、HOMA-IR、TG、TC較治療前顯著下降,對照組變化不明顯。這說明在基礎治療基礎上,針藥并用更利于改善高LH及糖脂代謝紊亂。觀察組和對照組T、AND均較治療前有所下降,且觀察組低于對照組。表明在基礎治療基礎上,針藥并用與單純口服中藥均可起到降低雄激素的作用,針藥并用效果更佳。

綜上所述,痰濕型PCOS不孕癥患者在基礎治療基礎上,應用針藥并用,在提高排卵率、改善體表測量學治療、改善性激素紊亂及糖脂代謝異常方面優于單純口服中藥。