針刺聯合中西藥治療肝郁腎虛型月經后期的療效觀察

何丹,李媛媛,劉詠梅

(達州市中心醫院,達州 635000)

月經后期是指出現連續2個及以上月經周期延后7 d 及以上,未絕經期女性任何年齡段均可發病。隨著社會快速發展,女性在生活、工作、學習上的壓力越來越大,導致月經不調的發病率也逐漸呈上升趨勢,其中月經后期最為常見[1]。若未及時接受合理治療,可發展為閉經、卵巢早衰、不孕癥等,嚴重影響患者身心健康。目前,西醫多采用激素補充療法,但部分患者擔心長期服用激素會出現乳腺增生、體質量增加等問題,治療依從性欠佳,病情易反復發作[2]。因此,亟待尋找一種更加安全可靠、作用持久的治療方式。近年來中醫在治療月經病方面積累了豐富經驗,如走罐、刮痧、針灸、中藥湯劑等,均取得良好療效。其中針灸作為一項獨具特色的外治療法,其主要作用機制為通過調節生殖軸功能影響女性內分泌系統,從而改善月經后期癥狀[3]。此外,多位醫家認為月經后期是由肝郁腎虛、沖任不充而引起,治療應以疏肝補腎為主[4-5]。故本研究將疏肝補腎針刺法與疏肝益腎通瘀方聯合應用于月經后期患者,旨在探討其作用及機制,為臨床治療月經后期提供參考治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

遵循開放、隨機、對照試驗原則,選取達州市中心醫院2018年1月至2022年1月收治的月經后期患者,共納入88例,隨機分為對照組(29例)、針刺組(29例)和聯合組(30例)。按就診序號編號1～88號,采用隨機信封法進行分組,將治療方案裝入對應編號的信封內,密封保存,由專人監管,采用對應方案治療。3組年齡、病程、月經周期、初潮年齡、身體質量指數及婚姻狀況比較,差異無統計學意義(P＞0.05),均衡可比,詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

符合《婦產科學》[6]中月經病相關診斷標準,月經周期延后≥7 d,且連續出現2個及以上月經周期,彩超檢查、婦科檢查內外生殖器均無明顯器質性病變。

1.2.2 中醫診斷標準

符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中肝郁腎虛型月經不調辨證標準。主癥為月經后期,經色暗淡,腰骶酸痛;次癥為月經量少,或伴有乳房脹痛,頭暈耳鳴,神疲乏力,性欲淡漠,或小便清長,煩躁易怒,面色晦暗;舌質暗淡或有瘀斑,苔薄白,脈沉弦。主癥及舌脈必備,次癥1項或2項即可確診。

1.3 納入標準

符合上述中西醫診斷標準;年齡18～45歲;病程≥2個月經周期;入院前未接受相關治療。

1.4 排除標準

季經、并月、避年者;先天性發育缺陷或遺傳因素引起的月經后期者;存在精神病史者;合并肝、腎、心腦血管系統疾病者;合并惡性腫瘤者;免疫系統、造血系統功能障礙者;妊娠及哺乳期者;宮腔粘連、高泌乳素血癥等引起的閉經者;對本研究藥物/針灸過敏或不耐受者;針灸局部皮損嚴重者。

1.5 中止、剔除和脫落標準

治療期間發生嚴重不良事件或特殊生理變化者;納入后發現病例選擇違反納入標準者;納入病例不配合隨機化分組或入組后不能遵醫治療者;私自使用與本研究無關的治療方式或藥物,影響研究方案有效性與安全性判定者;其他原因自動退出者。

1.6 倫理學原則

本研究經達州市中心醫院倫理委員會審核批準(倫理批號2022013);臨床研究遵循世界醫學大會《赫爾辛基宣言》[8]等相關規定;受試者入選本研究前,研究者向受試者完整、全面地介紹本研究的目的、程序和可能的風險,受試者簽署書面知情同意書;研究過程中保護受試者的個人隱私與數據機密性。

2 治療方法

2.1 對照組

給予雌孕激素序貫療法。戊酸雌二醇片(Jenapharm GmbH & Co.KG,國藥準字J20171038),口服,月經周期第5天起開始服藥,每次1片,每日1次,睡前服用,持續服用21 d,用藥至第11天起加服地屈孕酮片(Abbott B.V.,國藥準字HJ20170221),口服,每次1片,每日1次,睡前服用,持續服用10 d,停藥后待月經來潮。1個月經周期為1個療程,共治療3個療程。

2.2 針刺組

在對照組基礎上,給予疏肝補腎針刺法。穴位取太溪、關元、太沖、氣海和三陰交?；颊呷∽换蚱脚P位,充分暴露皮膚,常規消毒后,取華佗牌0.25 mm×40 mm一次性毫針直刺各穴,其中太溪、關元和氣海行捻轉補法,太沖行捻轉瀉法,三陰交行平補平瀉手法,行針至有沉緊感后留針30 min,隔日1次,注意避開月經期。1個月經周期為1個療程,共治療3個療程。

2.3 聯合組

在對照組基礎上,給予疏肝補腎針刺法聯合疏肝益腎通瘀方。中藥處方組成為益母草10 g,紫河車15 g,菟絲子10 g,川續斷10 g,月季花10 g,鱉甲15 g,淫羊藿10 g,赤芍10 g,紫石英15 g,丹參10 g,枸杞10 g,桑椹10 g,黨參10 g,柴胡6 g,代代花10 g,白芍10 g,加水1 500 mL煎至300 mL,月經周期第5天起開始服藥,每日1劑,早晚餐后30 min服用,月經來潮則停藥。1個月經周期為1個療程,共治療3個療程。針刺治療同針刺組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]選取經色暗淡、腰骶酸痛、頭暈耳鳴、性欲淡漠、煩躁易怒證候進行積分評價。無癥狀計0分,輕度計3分,中度計6分,重度計9分,分數越高,癥狀越嚴重。

3.1.2 性激素水平

分別于治療前后(月經結束后3～4 d)采集患者空腹靜脈血3 mL,低速離心(3 000 r/min)15 min,分離上清液,采用雙抗夾心酶聯免疫吸附測定法檢測雌二醇(estradial, E2)、促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone, FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)水平,電化學發光法檢測睪酮(testosterone, T)、催乳素(prolactin, PRL)水平,試劑盒均購自武漢賽培生物公司。

3.1.3 卵巢功能

參考《婦產科學》[6],治療前后(月經結束后3～4 d)檢查患者卵巢體積、卵泡最大直徑與卵泡數量,未婚者采用腹部超聲(2300型,BK Medical ApS)檢查,已婚者采用陰道超聲檢查,其中卵泡數量取雙側卵巢均值,卵巢體積＝(最大直徑×最大高度×最大寬度×π)/6。

3.1.4 磷脂酰肌醇3-激酶(phosphoinositide 3-kinase, PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B,AKT)/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)信號通路相關蛋白

分別于治療前后(月經結束后3～4 d)采集患者外周靜脈血3 mL,全血標本室溫靜置2 h,于4 ℃下1 000×g離心15 min,取上清液,采用酶標儀(PR 4100型,BIO-RAD)使用酶聯免疫吸附測定法檢測PI3K、Akt、mTOR蛋白含量,根據吸光度計算樣本濃度。

3.1.5 安全性及復發情況分析

觀察記錄3組治療期間出現的不良反應,同時檢查患者肝腎功能、血常規、尿常規是否出現異常變化。治療后隨訪3個月,統計患者病情有無復發或加重。

3.2 療效標準

采用尼莫地平法計算療效指數(N),N＝[(治療前中醫證候積分-治療后中醫證候積分)/治療前中醫證候積分]×100%。

痊愈:腰骶酸痛、乏力等癥狀基本消失,月經周期及血清性激素水平恢復正常,且可維持＞3個月,N≥95%。

顯效:上述臨床癥狀明顯緩解,月經周期血清性激素水平基本正常,停藥3個月無復發,N≥70%且＜95%。

有效:上述臨床癥狀有所減輕,月經周期及血清性激素水平基本正常,但不能維持3個月,N≥30%且＜70%。

無效:未達上述標準或停經,N＜30%。

總有效率＝[(總例數-無效例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

研究調查結果雙人錄入,采用SPSS22.0統計學軟件分析數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,多組間比較采用單因素方差分析,組內比較行配對樣本t檢驗,組間比較行獨立樣本t/t’檢驗;不符合正態分布的計量資料以中位數表示,比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例表示,比較采用卡方檢驗,若理論頻數＜1,采用Fisher’s精確檢驗,理論頻數≥1且≤5,用校正卡方檢驗,檢驗標準為α＝0.05(雙側)。

3.4 治療結果

3.4.1 3組臨床療效比較

聯合組總有效率為96.7%,高于對照組的72.4%(P＜0.05);聯合組與針刺組、針刺組與對照組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 3組治療前后中醫證候積分比較

3組治療后經色暗淡、腰骶酸痛、頭暈耳鳴、性欲淡漠及煩躁易怒積分均低于治療前(P＜0.05);且聯合組治療后經色暗淡、腰骶酸痛、頭暈耳鳴、性欲淡漠及煩躁易怒積分低于針刺組和對照組(P＜0.05),針刺組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后中醫證候積分比較(±s) 單位:分

表3 3組治療前后中醫證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05;與針刺組比較3)P＜0.05。

組別 例數 經色暗淡 腰骶酸痛 頭暈耳鳴治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 29 5.50±1.24 2.82±0.681) 4.37±1.35 3.02±0.981) 4.12±0.98 3.14±0.881)針刺組 29 5.47±1.12 1.96±0.461)2) 4.28±1.15 2.64±0.621)2) 4.28±1.04 2.52±0.601)2)聯合組 30 5.64±1.08 1.16±0.351)2)3) 4.16±1.09 2.08±0.541)2)3) 3.98±0.95 1.78±0.431)2)3)組別 例數 性欲淡漠 煩躁易怒治療前 治療后 治療前 治療后對照組 29 3.98±0.75 2.75±0.551) 4.16±1.58 2.84±0.821)針刺組 29 4.05±0.81 2.14±0.491)2) 4.38±1.35 2.37±0.501)2)聯合組 30 3.84±0.93 1.65±0.331)2)3) 4.09±1.62 1.45±0.371)2)3)

3.4.3 3組治療前后性激素水平比較

3組治療后E2水平均高于治療前(P＜0.05),FSH、T、LH、PRL水平均低于治療前(P＜0.05);且聯合組治療后E2水平高于針刺組和對照組(P＜0.05),針刺組高于對照組(P＜0.05);聯合組治療后FSH、T、LH、PRL水平低于針刺組和對照組(P＜0.05),針刺組低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后性激素水平比較(±s)

表4 3組治療前后性激素水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05;與針刺組比較3)P＜0.05。

組別 例數 E2/(ng·L-1) FSH/(IU·L-1) T/(ng·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 29 33.65±4.35 54.84±5.161) 30.04±2.76 18.46±1.691) 13.44±2.57 10.50±2.091)針刺組 29 33.74±4.60 62.76±5.491)2) 29.88±3.05 15.94±1.721)2) 13.90±2.62 8.45±1.741)2)聯合組 30 32.49±4.26 83.47±5.921)2)3) 29.46±2.64 10.36±1.451)2)3) 13.58±2.38 6.18±1.521)2)3)組別 例數 LH/(IU·L-1) PRL/(μg·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 29 13.76±2.09 9.42±1.981) 18.09±2.94 14.68±2.341)針刺組 29 14.19±2.15 7.42±1.621)2) 17.94±2.86 10.84±2.191)2)聯合組 30 13.84±2.06 6.38±1.241)2)3) 18.33±3.05 8.52±1.881)2)3)

3.4.4 3組治療前后卵巢功能比較

3組治療后卵泡最大直徑、卵泡數量均大于治療前,差異有統計學意義(P＜0.05);且聯合組治療后卵泡最大直徑、卵泡數量大于針刺組和對照組,針刺組大于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。3組治療前后卵巢體積比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 3組治療前后卵巢功能比較(±s)

表5 3組治療前后卵巢功能比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05;與針刺組比較3)P＜0.05。

組別 例數 卵巢體積/cm3 卵泡最大直徑/mm 卵泡數量/個治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 29 4.41±0.50 4.54±0.55 12.59±3.05 17.84±3.291) 1.64±0.381) 3.04±0.581)針刺組 29 4.39±0.48 4.43±0.49 12.72±2.87 20.46±3.481)2) 1.62±0.43 3.88±0.621)2)聯合組 30 4.35±0.52 4.42±0.56 13.25±3.18 23.27±3.001)2)3) 1.58±0.36 5.46±0.491)2)3)

3.4.5 3組治療前后PI3K/Akt/mTOR信號通路相關蛋白濃度比較

3組治療后PI3K、Akt和mTOR蛋白表達濃度均高于治療前,差異有統計學意義(P＜0.05);且聯合組治療后PI3K、Akt和mTOR蛋白表達濃度高于針刺組和對照組(P＜0.05),針刺組高于對照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 3組治療前后PI3K/Akt/mTOR信號通路相關蛋白濃度比較(±s)

表6 3組治療前后PI3K/Akt/mTOR信號通路相關蛋白濃度比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05;與針刺組比較3)P＜0.05。

組別 例數 PI3K/(pg·mL-1) Akt/(ng·mL-1) mTOR/(ng·mL-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 29 260.49±40.18 347.48±34.841) 3.68±0.79 4.09±1.051) 34.46±3.84 48.68±4.151)針刺組 29 255.84±39.75 368.46±30.461)2) 3.49±0.84 4.59±1.121)2) 36.50±3.57 56.84±4.301)2)聯合組 30 258.46±35.49 396.84±41.681)2)3) 3.55±0.90 5.22±1.241)2)3) 35.29±3.62 60.19±3.591)2)3)

3.5 3組不良反應情況比較

3組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表7。3組治療前后肝腎功能、血常規、尿常規等均未發生明顯異常。

表7 3組不良反應情況比較 單位:例

4 討論

月經后期又稱“經遲”“經行后期”等,首見于張機之《金匱要略》,其中指出“婦人之病,因虛、積冷、結氣”,明確氣虛血不足,或感受寒邪,或肝臟失于疏泄,均可導致月經后期發病。而郭誠杰及羅頌平教授則認為肝腎與之聯系最為緊密[9-10]。肝腎同屬下焦,腎藏精,為天癸之源,腎氣盛,而天癸乃至,任通沖盛,血海方能滿溢胞宮;肝藏血,主疏泄,精血充足,下注沖脈,則月經來潮有序。反之肝郁腎虛,氣血隔于上焦,血海向下不能,則月經遲來?！案文I為子母,其氣相通也”,一瀉一藏,一開一合共同維系著女子的正常生理活動。因此,治療月經后期以疏肝補腎為原則。

現代多項研究[11-12]證實,女性月經周期與下丘腦-垂體-卵巢軸有關,雌激素分泌減少、優勢卵泡發育抑制等是導致月經后期發病的主要原因。根據其病因病機,本研究重在疏肝補腎、調理陰陽平衡以調經。本研究結果顯示,與對照組比較,針刺組中醫證候積分明顯降低,性激素水平、卵巢功能顯著改善,表明聯合疏肝補腎針刺法能顯著改善患者臨床癥狀,調節性激素分泌,進而恢復卵巢功能。其主要原因為[13-14],氣海、關元屬任脈,其中關元主藏魂魄,為女子蓄血之處,可溫腎壯陽、培元固本;氣海為元氣之海,可益氣助陽、調經固經;太溪有滋補腎陰、強腰壯膝之效,以針刺補法可補腎氣、理胞宮、調沖任;太沖屬足厥陰肝經,以針刺瀉法可疏肝解郁;三陰交為足三陰經(肝、脾、腎)之交會穴,可調肝腎、健脾胃、通經絡;諸穴合用,可達到培腎固本、調理下焦氣機之效。此外,針刺具有多重調節效果,一方面,前后配穴能從多靶點刺激中樞神經系統,調節下丘腦-垂體興奮度,維持體內E2、FSH等性激素水平的動態平衡,促進卵泡的正常發育、成熟和排出,恢復卵巢正常生理功能,改善月經后期患者高促性腺激素、低雌激素的狀態,改善其臨床癥狀;另一方面,針刺關元、三陰交等穴位可激活、支配同節段相關神經元,調節機體生殖內分泌系統,進而改善機體激素水平[15]。但治療總有效率未見明顯增加,與謝瑩等[16]研究結論存在異議,其可能與本研究樣本量較小有關。

疏肝益腎通瘀方中鱉甲、紫河車為君藥,其中鱉甲平肝潛陽,滋補肝腎;紫河車峻補營血,溫腎補陽,為血肉有情之品。菟絲子、淫羊藿、川續斷、紫石英、桑椹、枸杞為臣藥,其中枸杞、桑葚滋陰養血;紫石英、淫羊藿溫陽補腎;川續斷、菟絲子平補腎陽腎陰;諸藥合用,可平衡腎之陰陽。柴胡、代代花、月季花、赤芍、黨參、益母草、丹參、白芍為佐藥,其中代代花寬胸和胃,疏肝理氣;柴胡善疏肝解郁;黨參補中益氣,補血健脾;白芍可斂陰柔肝;月季花活血,止痛,通經;丹參、赤芍、益母草活血祛瘀,引血下行,且赤芍兼具涼血之效,可中和紫石英、淫羊藿之燥熱。全方配伍,溫而不燥,可共奏活血調經、補腎益精之功,進而使氣血調通,陰陽平衡,腎-天癸-任沖-胞宮軸穩定[17]?，F代藥理研究[18]證實,紫河車中富含多種促性腺激素,既能參與E2、LH等甾體激素代謝,又可促進女性生殖器官發育;紫石英等補腎活血藥具有類似激素樣作用,可調節機體內性激素水平,促進卵泡發育,改善卵巢、子宮內膜狀況,調節月經周期。本研究通過聯合組與對照組、針刺組比較發現,疏肝補腎針刺法聯合疏肝益腎通瘀方能進一步改善調節性激素水平與卵巢功能,改善患者臨床癥狀,體現了中醫復方治療的優越性。其原因在于中藥中多成分可協同調節機體內性激素,改善機體內循環,恢復卵巢血液供應,促進卵泡發育,針藥并用,二者相互補充、相互促進,可發揮協同增效作用,從而實現月經自調,但由于卵巢功能具有代償性,卵巢體積治療前后可能無顯著變化[19]。

國內外研究[20-21]發現,除促性腺激素、性腺激素對卵泡的發育有影響外,卵巢細胞內分子信號通路與卵泡的激活、發育、閉鎖也存在一定相關性。PI3K/Akt/mTOR信號通路廣泛存在于細胞中,可通過下游分子的激活與失活,產生級聯反應,參與調節細胞的增殖、分化、凋亡等過程[22-25]。PI3K是磷脂酰肌醇,當相應配體與膜受體相結合后,可激活其下游分子Akt,mTOR作為Akt下游重要作用靶點,能被Akt磷酸化激活,進而影響蛋白質合成,調節細胞的增殖[26-27]。ZHENG S等[28]發現,卵母細胞中存在完整的PI3K/Akt/mTOR信號系統,可調節原始卵泡的休眠與激活,同時影響顆粒細胞對卵泡的募集與排卵。且卵母細胞中Akt磷酸化后,磷酸化Akt蛋白可抑制顆粒細胞凋亡,從而一定程度上抑制卵泡的閉鎖[29]。本研究結果顯示,治療后PI3K、Akt、mTOR蛋白表達水平為聯合組＞針刺組＞對照組,提示疏肝補腎針刺法與疏肝益腎通瘀方均對PI3K/ Akt/mTOR信號通路有影響,且二者效應一致,推測為聯合治療能通過提高卵母細胞PI3K、Akt、mTOR蛋白表達水平,促進卵泡生長發育,抑制卵泡閉鎖,從而改善月經后期狀態,這可能是聯合治療的機制之一,但具體作用機制仍需進一步探討。

綜上所述,疏肝補腎針刺法聯合疏肝益腎通瘀方輔助常規療法治療月經后期療效確切,可改善性激素水平與卵巢功能,調控PI3K/Akt/mTOR信號通路表達,從而減輕月經后期臨床癥狀,且具有一定安全性。但卵泡發育是一個極其復雜的過程,涉及多種細胞因子及信號通路,由于時間、精力有限,本研究未能對分子作用機制進行探討分析,且選取樣本量較小,結果可能存在偏頗,故后續研究可增加樣本量與作用機制分析,以更加全面地闡述聯合治療的效果。