針刺治療神經根型頸椎病相關機制的研究進展

田業，歐陽建彬，陳倩，周開陸，許金菊，邱玲

神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)癥狀表現為頸部局部僵痛，以相應神經節段支配區域出現放射性麻痛為主要表現[1]。隨著現代生活節奏的加快以及各種電子產品的普及，CSR 的發病人群逐漸趨于年輕化，頸椎病的年患病率為30%，其中有72%的患者具有神經根癥狀[2]，其機制研究尚未明確，進一步研究對臨床診療有著指導意義。

1 針刺治療CSR相關發病機制研究進展

CSR 的主要臨床表現為頸部僵痛，同時伴有上肢放射性麻痛。其發病機制主要以頸神經根或頸部背根神經節受到壓迫，致使局部血流動力學異常、產生炎性反應、神經上行或下行通路產生異常信號，從而誘發疼痛、麻木等相關臨床癥狀。目前針刺治療CSR 現有發病機制相關研究進展如下。

1.1 針刺可改善血流動力學異常 由于患者長期保持不良體位，致使局部深層肌群持續受力，頸椎發生退行性改變，產生骨質增生，導致椎間孔部鉤突關節或關節突病變，造成局部血流流動性變差，繼發炎癥腫脹，壓迫脊神經前支；同時鉤突關節異常增生，影響局部血流量，亦可造成神經根壓迫。陳英華等[3]通過運用浮針治療CSR，可改善患處局部血供，增強局部代謝，減輕神經根水腫，進而緩解疼痛。徐彥龍團隊[4]表明運用針刺可以改善患處局部血流速度，緩解頸部肌肉痙攣，改善項韌帶鈣化，修復病損部位。相關研究表明通過針刺肩頸部穴位，可刺激局部血流速度，調節特異性免疫與非特異性免疫，能夠抑制小膠質細胞激活，改善中樞神經疼痛，從而減輕疼痛癥狀[5]。

1.2 針刺可降低血清炎癥細胞因子濃度 CSR的發病與血清中的白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)水平密切相關，相關臨床試驗治療后試驗組與對照組的IL-6、TNF-α、IL-1β 的P值均＜0.05，兩組較治療前數值均降低，且試驗組數值均低于對照組，炎癥反應減輕，從而進一步減輕CSR 癥狀[6-7]。中藥結合電針治療中觀察組IL-6、TNF-α、IL-1β 顯著降低。部分團隊通過針刺結合中藥治療觀察血清IL-6、IL-1β 指標，同時檢測外周血T 淋巴細胞亞群水平，結果顯示針刺可以改善病變部炎癥吸收，降低IL-6、IL-1β指標[8-9]。

1.3 針刺可提高中樞神經疼痛閾值 相關研究指出通過針刺治療可以使皮膚肥大細胞影響血清素的濃度以及提高疼痛閾值，提高了腦脊液β-內啡肽的水平，信號通路變化使中樞神經系統產生鎮痛作用，進而緩解由于頸椎節段神經壓迫所帶來的癥狀[10]；同時覃美相團隊等[11]所做的相關動物研究認為頸神經脊髓背角自噬效應蛋白Beclin-1、內質網應激標志蛋白葡萄糖調節蛋白-78(GRP78)表達可影響CSR 的鎮痛機制，大鼠頸神經根脊髓組織自噬與凋亡因子LC3、Bax 蛋白及mRNA 影響CSR 的疼痛閾值，提高對疼痛的耐受度。同時有關研究表明，針刺能否影響所涉及相關信號通路仍需要進一步深入研究[12]。

2 針刺治療CSR相關中醫機制

CSR 屬中醫學“痹癥”范疇，《素問·痹癥》“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”，闡述了頸項部遭遇風寒濕三種外邪襲表，致使局部氣血循環不暢，經絡阻滯，從而產生肢體筋骨、關節、肌肉發生酸脹、困重、麻木、僵硬之感。同時《濟生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。提出了素體本虛，正氣不固，機體腠理開闔不利，易使風寒濕外邪侵襲腠理，不能抵御邪氣的入侵，日久致使肩頸部經絡阻滯，從而產生麻木、僵硬感。

CSR 上肢麻木的復雜表現與頸脊髓第5、6、7神經病理變化有關。第5 頸脊髓神經主要支配二頭肌、三頭肌的運動反射，主導上臂外側面及腋神經感覺；第6 頸脊髓神經主要支配二頭肌、腕伸肌、肱橈肌的運動反射，主導前臂外側面、肌皮神經感覺分布；第7 頸脊髓神經主要支配三頭肌、腕屈肌、指伸肌的運動反射，主要感覺分布區域在中指。手陽明大腸經、手太陽小腸經、足少陽膽經的循行恰好與頸脊髓神經支配區域相關。

《靈樞·經脈》“手陽明經筋，起于大指次指之端，其支者，繞肩胛，挾脊……其?。寒斔^者支痛及轉筋，肩不舉，頸不可左右視?！笔株柮鞔竽c經的循行部位與頸脊髓第5、6 神經平面支配區域的運動、感覺、反射相吻合。第5、6 頸脊髓神經向下延續出腋神經、正中神經、橈神經，而手陽明大腸經循行部位深層解剖中分布著橈神經、前臂外側皮神經、前臂后側皮神經、手臂外側上、下皮神經，經絡循行的相關神經支配區域與頸脊髓神經支配區域相重合。針刺治療CSR選取手陽明大腸經的合谷穴、曲池穴深層解剖均有橈神經分布?！鹅`樞·九針十二原》“五臟有疾也，當取之十二原”。合谷穴作為大腸經原穴，可以抵御外邪的侵襲，扶助正氣，調節經絡的虛實，故針刺大腸經可以有效地緩解CSR 上肢及頸項部的癥狀。

王英姿等學者[13]運用神經干刺激療法改善上肢功能，通過刺激上肢神經刺激點(臂叢神經腋窩點、橈神經肘窩點)有效地改善上肢功能障礙。手太陽小腸經的循行部位主要為前臂內側、上臂外側、肩胛部、頸部及頭面部。第6、7頸脊髓神經分支出肌皮神經、肩胛上神經、尺神經均在手太陰小腸經循行深層解剖中分布。手太陽小腸經后溪穴深層解剖中有尺神經分布；同時后溪穴為八脈交匯穴之一，通督脈，交匯于頸部。針刺后溪穴，可以振奮機體陽氣，抵御外邪的侵襲，從而緩解CSR 的上肢復雜表現。

胸長神經由第5～7 頸脊髓神經根出椎間孔后合成，足少陽膽經在頸項部循行部位與胸長神經支配區域有相交之處[14]。相關團隊指出脊髓神經根背角受到過多的傷害性刺激，會誘發中樞性疼痛，針刺可以改善神經性疼痛的中樞敏化狀態[15]。CSR 頸項部位的臨床相關表現是否與頸脊髓神經受到傷害刺激產生的中樞敏化狀態相關，有待進一步深入研究。

針刺治療CSR 主要的針刺取穴特點為局部取穴和遠端取穴，合谷、后溪、曲池、外關穴均有末梢周圍神經分布，針刺末梢周圍神經穴位是否可以影響頸脊髓神經感覺、運動功能，有待進一步研究。有相關研究表明針刺遠端穴位鎮痛效果優于局部取穴，提出遠端取穴以快調控為主，通過影響脊髓、丘腦、邊緣性神經反射，可快速治療病變部位假說，針刺治療能夠緩解CSR癥狀恰好印證了該假說內容[16]。

3 針刺治療CSR相關可能機制

CSR 的發病機制與血清炎癥細胞因子濃度、肥大細胞、小膠質細胞、脊髓背角神經元等因素可能相關。CSR 疼痛表現的產生是由于外周神經感受器受到刺激，感受器周圍神經末梢具有受體和離子相關通道，相關通道激活后，動作電位被轉導到背根神經節內的傷害感受器細胞體，將信號傳導到大腦皮層的過程。其中脊髓背角作為信號傳遞的樞紐，在產生疼痛感覺的過程中起到不可或缺的作用[17]。因此，針刺治療CSR 相關可能機制與針刺鎮痛相關機制具有密切關系。

3.1 針刺可抑制中樞神經物質腦啡肽和內啡肽與阿片受體結合 中樞神經物質腦啡肽和內啡肽的激活與阿片受體結合后，在大腦皮層產生疼痛感覺。Kissiwaa 等[18]指出阿片受體可以抑制神經突觸谷氨酸的釋放。已有研究[19]證實針刺可抑制中樞神經物質腦啡肽和內啡肽與阿片受體結合，從而影響疼痛下行通路的傳導。通過針刺局部腧穴治療CSR，抑制中樞神經物質的活化，進而降低外周感受器、神經等信號的傳遞，從而緩解其癥狀[20]。

3.2 針刺可影響脊髓背角膠質細胞的激活 脊髓背角膠質細胞中的小膠質細胞與星質細胞參與外周神經病理性疼痛的產生，且參與炎性反應的過程。小膠質細胞作為中樞神經系統的主要免疫細胞，激活后快速增殖，分泌炎性介質，從而產生神經性疼痛[21]。越來越多的證據表明，針刺可抑制小膠質細胞的增殖與激活[22]。針刺治療CSR 的臨床選穴中，通常會選取頸部夾脊穴，通過針刺頸部夾脊穴，抑制脊髓背角神經小膠質細胞的免疫反應，從而減輕CSR 相應神經節段支配區域放射性麻痛的表現。

3.3 針刺可激活脊髓背角神經元外周末梢嘌呤能機制相關受體 ATP 作為細胞內能量釋放物質，在酶的作用下磷酸化后產生ADP，并釋放能量，最終轉化為腺苷，在這一能量釋放的過程中，所產生的物質均為信號分子。其中ATP 膜受體主要由兩種類型組成：配體門控陽離子通道P2X(7 種哺乳動物亞型：P2X1、2、3、4、5、6、7)和G 蛋白偶聯P2Y 受體(8 種哺乳動物亞型：P2Y1、2、4、6、11、12、13、14)[23]，相關研究認為針刺局部可引起ATP 的釋放，激活脊髓背角神經元外周末梢嘌呤能機制相關受體(P2X3、P2X4、P2X7)等[24]。有關嘌呤能受體的激活，可影響疼痛信號上行傳遞中樞神經元通路，從而減輕大腦皮層對疼痛的感知[25-26]。

3.4 針刺可影響肥大細胞激活 肥大細胞作為人體的免疫細胞，激活后可分泌相關細胞因子，產生一系列的免疫反應，它廣泛地分布于結締組織和黏膜層，在循環、神經、內分泌和免疫系統中起著至關重要的作用[27-29]。相關研究證實針刺通過機械刺激使體內肥大細胞激活，釋放出豐富的介質，包括組胺、血小板活化因子(PAF)、白細胞介素(IL-1、IL-13、IL-4、IL-5 等)、前列腺素D2(PGD2)、P 物質、胰蛋白酶、血清素、緩激肽、肝素、趨化因子等[30-31]。同時，Yuan等[32]研究發現，穴位主要是肌間結締組織、神經血管周圍結締組織、器官門脈和神經周圍結締組織等富含膠原纖維的區域，肥大細胞在穴位區域較其他組織數量多，呈簇狀或者彌漫性分布。CSR 的發病機制與血清中的白介素物質密切相關，因此通過針刺頸部周圍穴位，施加物理機械刺激，可影響肥大細胞的激活，降低頸椎局部組織的炎性反應，緩解頸部疼痛的臨床癥狀。

4 結論

CSR 癥狀表現為頸部局部僵痛，以相應神經節段支配區域出現放射性麻痛為主要表現。目前針刺治療CSR 臨床目標主要以解決相應神經節段支配區域的放射性麻痛為主，緩解臨床癥狀。針刺是治療多種疼痛性疾病的一種有前景的策略。目前現有研究表明針刺治療CSR 相關機制主要以抑制中樞神經、脊髓背角、外周神經、感受器信號上行與下行通路為主，減輕疼痛方面的表現；同時針刺局部穴位加快局部血流流速，影響肥大細胞等相關物質的激活與釋放，抑制炎性反應，促進炎性癥狀的吸收。目前針刺治療CSR 的現有機制研究之間相互關聯，然而，大部分研究僅從單一方面入手，尚未在疼痛信號上行與下行通路中形成系統研究。未來研究應在現有機制研究基礎上，注重對針刺影響疼痛信號通路整體的研究。