骨化三醇膠丸對血液透析后繼發性甲狀旁腺功能亢進患者鈣、磷代謝及iPTH 水平的影響

袁歡 衛佳晶

（河南省三門峽市中心醫院 三門峽 472000）

維持性血液透析（MHD）是一種治療終末期腎?。‥SRD）重要的腎臟替代治療方法，能夠提高ESRD 患者生存率。繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是MHD 患者常見并發癥，多以全段甲狀旁腺激素（iPTH）合成及分泌增多為主要表現，會導致血鈣、血磷水平紊亂，增加心血管疾病發生風險，SHPT 已成為影響MHD 患者預后的重要因素[1～2]。西那卡塞屬于一種擬鈣劑，是治療MHD 后SHPT的常用藥物，主要通過作用于腎臟、骨骼及甲狀旁腺，以增強靶器官對鈣離子濃度變化的感知并產生應答，以維持血鈣濃度的相對穩定[3]。骨化三醇膠丸是維生素D3經羥化代謝產物，能夠促進腸道對鈣的吸收，抑制甲狀旁腺腺體分泌，達到治療的目的[4]。本研究旨在探討骨化三醇膠丸對MHD 后SHPT 患者鈣、磷代謝及iPTH 水平的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。按隨機數字表法，將2020年1月至2022年6月于醫院治療的60 例MHD 后SHPT 患者分為兩組。觀察組30 例，男16 例，女14 例；糖尿病腎病13 例，高血壓腎病10 例，慢性腎小球腎炎7 例；受教育程度：高中及以下19 例，?？萍耙陨?1 例；透析時間8～96 個月，平均（51.69±6.24）個月；年齡27～75 歲，平均（59.71±4.22）歲。對照組30 例，男18 例，女12例；糖尿病腎病12 例，高血壓腎病10 例，慢性腎小球腎炎8 例；受教育程度：高中及以下20 例，?？萍耙陨?0 例；透析時間7～98 個月，平均（50.17±6.36）個月；年齡26～78 歲，平均（60.27±4.37）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入選標準 （1）納入標準：患者簽署知情同意書；慢性腎臟病診斷標準參照《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南概要》[5]；患者均行MHD 治療，且透析時間＞6 個月；合并SHPT，iPTH ＞300 pg/ml；能夠耐受西那卡塞、骨化三醇膠丸治療。（2）排除標準：甲狀腺腺瘤；采用藥物治療難以控制的SHPT；擬行腎臟移植治療；預計生存期＜6 個月；合并惡性腫瘤或嚴重感染；伴有肝、心等重要臟器障礙；原發性甲狀旁腺功能亢進。

1.3 治療方法 兩組均進行MHD 治療：血液透析機（德國費森尤斯公司生產，4008S 型）、聚砜膜空心纖維透析器（山東威高HF15），采用低分子肝素鈉抗凝，透析液為碳酸氫鹽，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，透析液鈣濃度1.5 mmol/L，4 h/次，3 次/周。對照組同時給予鹽酸西那卡塞片（國藥準字H20184099）治療，初始劑量25 mg/次，1次/d，依據患者耐受程度增加劑量至50 mg/次，1次/d，于進食前吞服。在對照組基礎上，觀察組采用骨化三醇膠丸（注冊證號J20150011）治療，口服，初始劑量0.25 μg/次，1 次/d，依據患者耐受程度增加劑量至0.50 μg/次，1 次/d。兩組均連續治療3 個月。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效：治療3 個月后依據iPTH 變化評估療效。iPTH 下降≥75%為顯效；iPTH下降≥25%且＜75%為有效；iPTH 降低＜25%為無效。有效率+顯效率=總有效率。（2）血清指標：采集兩組空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀（HITACHI 7600 型）測定鈣、磷、尿素氮（BUN）、肌酐（SCr），計算尿素清除指數（Kt/V）；采用SN695B型放射免疫計數儀測定iPTH 水平。（3）統計兩組不良反應發生情況：包括食欲不振、腹脹、胃部不適、惡心嘔吐、低鈣血癥等不良反應。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件分析數據，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組鈣、磷及iPTH 水平比較 治療后，兩組鈣水平均高于治療前，磷及iPTH 水平均低于治療前，且觀察組鈣水平高于對照組，磷及iPTH 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組鈣、磷及iPTH 水平比較（±s）

表2 兩組鈣、磷及iPTH 水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

iPTH（pg/ml）治療前治療后對照組觀察組組別n鈣（mmol/L）治療前治療后磷（mmol/L）治療前治療后30 30 t P 2.01±0.31 1.98±0.30 0.381 0.705 2.20±0.35*2.49±0.38*3.075 0.003 2.14±0.45 2.21±0.47 0.589 0.558 1.58±0.39*1.35±0.34*2.435 0.018 542.67±125.08 546.38±123.43 0.116 0.908 347.54±81.16*289.69±69.82*2.960 0.005

2.3 兩組BUN、SCr 及Kt/V 比較 治療前，兩組BUN、SCr及Kt/V 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組BUN、SCr及Kt/V 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組BUN、SCr及Kt/V 比較（±s）

表3 兩組BUN、SCr及Kt/V 比較（±s）

Kt/V治療前治療后對照組觀察組組別nBUN（μmol/L）治療前治療后SCr（μmol/L）治療前治療后30 30 t P 25.97±4.21 26.13±4.18 0.148 0.883 26.77±4.55 26.94±4.60 0.144 0.886 842.64±79.35 839.19±80.07 0.168 0.868 845.69±81.43 841.74±80.64 0.189 0.851 1.48±0.21 1.46±0.22 0.360 0.720 1.49±0.20 1.48±0.23 0.180 0.858

2.4 兩組不良反應比較 兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

MHD 是慢性腎臟病患者特別是ESRD 患者主要治療方法，能夠延長患者生存期。ESRD 患者腎功能逐漸衰退，會出現活性維生素D 缺乏及鈣、磷代謝紊亂，刺激iPTH 分泌，進而誘發SHPT[6]。SHPT作為MHD 患者常見并發癥，會誘發心血管鈣化、異位鈣沉積及骨質破壞，會損害患者身心健康及限制生活自理能力，甚至導致患者死亡[7]。

目前臨床治療SHPT 的主要措施包括低磷飲食、補充磷結合劑、鈣劑等，其中低磷飲食、補充磷結合劑無法從根本上對鈣磷失衡進行糾正，而長期補充鈣劑會增加高鈣血癥發生風險[8]。西那卡塞屬于擬鈣劑的代表藥物，能夠作用于腎臟、骨骼及甲狀旁腺等含有鈣敏感受體（CaSR）的組織器官，使組織對鈣離子濃度變化的敏感性增加，激活相應細胞通路，以對鈣磷失衡進行糾正，降低iPTH 水平[9]。同時西那卡塞不增加骨骼對鈣磷的釋放，不會影響胃腸道鈣、磷的吸收，故能夠避免血鈣、血磷水平升高[10]。骨化三醇膠丸是維生素D3主要激活劑，能夠促進腸道對鈣的吸收，抑制甲狀旁腺腺體分泌，對iPTH 合成及分泌進行抑制，降低iPTH 水平[11]。機體自身存在多種影響鈣磷水平的因素，鈣磷水平的主要調節器官為骨骼、腎及胃腸道，鈣磷在骨骼內的釋放及沉積、機體腸道對鈣磷的吸收和分泌及腎臟對鈣磷的排泄和重吸收均會影響患者體內鈣磷水平，待ESRD 患者腎功能受損時，腎小球濾過率降低，尿中磷排出減少，血磷水平上升，同時甲狀旁腺素與維生素D 在機體鈣磷平衡的調節中也發揮重要作用[12～13]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組；治療后兩組鈣水平均高于治療前，磷及iPTH 水平均低于治療前，且觀察組鈣水平高于對照組，磷及iPTH 水平均低于對照組。提示在西那卡塞治療基礎上輔以骨化三醇膠丸治療MHD 后SHPT 患者，能夠獲得更為理想的效果，有效降低iPTH 水平，調節鈣磷代謝異常。

ESRD 患者殘余腎功能在機體毒素、代謝產物清除及營養維持方面具有重要作用。BUN 是經腎小球濾過而排出體外，腎功能出現障礙時，BUN 升高，可將BUN 作為判斷腎小球濾過功能的重要指標。SCr 在人體內分為外源性及內源性肌酐2 種，其中以由肌肉分解產生的內源性肌酐占絕大多數，患者在沒有劇烈運動及控制飲食的情況下，腎小球濾過率的大小決定SCr 水平高低，SCr 已成為評估腎功能的常用指標[14～15]。血液透析充分性是評估透析效果的重要指標，能夠反映長期透析質量水平，其中Kt/V 是目前最為常用的透析充分性評價指標[16]。本研究結果顯示，兩組治療前后的BUN、SCr及Kt/V比較，差異無統計學意義。提示在西那卡塞治療基礎上輔以骨化三醇膠丸治療MHD 后SHPT 患者，對殘余腎功能無明顯不良影響。兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義。提示出西那卡塞聯合骨化三醇膠丸治療MHD 后SHPT 具有一定的安全性。西那卡塞能夠降低血清iPTH 及血鈣水平，單獨使用西那卡塞時可能會誘發低鈣血癥。骨化三醇膠丸是選擇性的維生素D 受體激活劑，能夠作用于甲狀旁腺，抑制甲狀旁腺細胞增殖，對iPTH 的合成及分泌進行抑制，并可促進腸對鈣的吸收，使血鈣水平提高，進而對iPTH 分泌發揮反饋性抑制[17]。骨化三醇膠丸有利于降低血清iPTH 水平，但也能促進機體對鈣的吸收，可能會誘發高鈣血癥，故將西那卡塞聯合骨化三醇膠丸治療MHD 后SHPT 不僅能夠降低血清iPTH 水平，還能夠避免低鈣或高鈣血癥發生風險[18～19]。綜上所述，骨化三醇膠丸治療MHD 后SHPT 患者有利于調節鈣、磷代謝異常，降低iPTH水平，且對患者殘腎功能無明顯影響，不會增加不良反應的發生。