艾司氯胺酮與右美托咪定預處理在小兒單眼眼底檢查中的應用研究

李瑜 胡瑩 邱永升#

（1 鄭州大學附屬兒童醫院 河南 鄭州 450018；2 河南省兒童醫院 鄭州 450018；3 鄭州兒童醫院 河南 鄭州 450018）

在醫院行臨床檢查時，小兒群體較為特殊，常伴有恐懼緊張的狀態，難以控制，如果鎮靜效果不佳，不但會影響檢查結果的準確性，還極有可能損害患兒的身體健康[1]。眼科檢查過程對小兒身體的刺激較大，包括部分侵入性操作，再加上眼部神經解剖學特征，表現得更為敏感，因此對鎮靜鎮痛的要求也更高[2]。此外眼科檢查在眼位上還有特殊的要求，需固定眼球便于檢查操作，因此，需慎重選擇鎮靜處理藥物和方法。艾司氯胺酮比普通氯胺酮具有更強的鎮靜鎮痛效果，且副作用明顯減少，起效時間短，一定程度上可減少使用的劑量[3]。而右美托咪定則多用在小兒鎮靜管理工作中，但卻存在鎮痛效果有限，可能影響小兒血流動力學指標等劣勢。本研究選入醫院在2022年全年收治的100 例行小兒單眼眼底檢查的患兒，探討艾司氯胺酮與右美托咪定預處理的應用研究?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年1～12月醫院收治的100 例行單眼眼底檢查的患兒，以麻醉方案不同分為觀察組和對照組各50 例。觀察組男26 例，女24例；年齡2～6 歲，平均（4.10±0.70）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級27 例、Ⅱ級23 例。對照組男27 例，女23 例；年齡在2～6 歲之間，平均（4.00±0.70）歲；ASA 分級：Ⅰ級與Ⅱ級各25 例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：202105074）。

1.2 入組標準 納入標準：（1）在醫院行眼科檢查的青光眼、視網膜脫落等眼科疾??；（2）ASA 分級在Ⅰ～Ⅱ級之間[4]；（3）年齡在2～6 歲之間；（4）家屬均知曉本研究的目的及流程，自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）對艾司氯胺酮和右美托咪定有使用禁忌證者；（2）在術前應用其他鎮靜或鎮痛藥物者；（3）存在神經系統疾病或發育遲緩、智力低下問題者；（4）合并重要臟器功能障礙者；（5）研究不配合，或中途退出者。

1.3 鎮靜方法 行鎮靜處理前要求患兒常規禁食6 h，禁飲2 h，待送患兒進入手術區等待后為其實施便捷式心電監護，監測患兒血氧飽和度、心率等情況，同時佩戴無創血壓計進行血壓檢測。在患兒家屬懷抱中為其實施鎮靜處理，滴鼻前清理干凈患兒鼻腔的分泌物，過程中取患兒半臥位，保持頭部稍稍后仰，將藥物原液滴入患兒兩側鼻孔當中，輕揉鼻翼確保藥液吸收。對照組患兒應用2 μg/kg 右美托咪定（國藥準字H20032031）滴鼻，在患兒另一側鼻孔滴入等量生理鹽水。觀察組患兒則進行0.25 mg/kg 鹽酸艾司氯胺酮注射液（國藥準字H20193336）滴鼻，另一側鼻孔進行2 μg/kg 右美托咪定滴鼻。由1 名醫護人員負責使用1 ml 注射器配制藥物進行鎮靜誘導和觀察，在患兒入睡后麻醉醫生根據密西根大學（UMSS）鎮靜評分對患兒鎮靜深度情況進行評估，在判斷其達到3 分時可放置在平車上送往檢查室進行檢查，檢查內容如手持眼壓測量儀測眼壓、超聲測量眼軸、曲率等。若在給藥后30 min 患兒的鎮靜評分低于3 分，則要予以滴鼻補救，即1 μg/kg 右美托咪定聯合0.25 mg/kg 的艾司氯胺酮，通過靜脈藥物或吸入等方式麻醉，完成后續檢查。在檢查過程中以保障患兒安全為主，醫護人員提前準備各種急救藥品和呼吸支持設備，若出現嚴重的副作用則要即刻停止檢查進行急救。若患兒出現低氧血癥，也就是脈搏血氧飽和度在93%以下，則雙手托住患兒下頜采用面罩為其進行加壓給氧。若患兒心率低于術前20%則為心動過緩，要盡快提供0.01 mg/kg 阿托品（國藥準字H20042491）處理。若患兒出現惡心嘔吐癥狀，則提供0.2 mg/kg 托烷司瓊（國藥準字H20200223）?；純和瓿蓹z查后送至麻醉后監測治療室（PACU）觀察，等待患兒蘇醒。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組患兒滴鼻首次成功率（從首劑滴鼻給藥后成功完成檢查獲取有效診斷報告）、鎮靜起效時間（從首劑給藥到滿意鎮靜）、檢查時間和鎮靜復蘇時間（從滿意鎮靜到出PACU 時間）。（2）比較兩組在T0 鎮靜前、T1 鎮靜成功后、T2檢查結束后、T3 出PACU 前幾個階段的心率（HR）、呼吸次數（RR）和血氧飽和度（SpO2）變化情況。（3）記錄過程中出現的心率下降、呼吸抑制、眼球震顫、蘇醒延遲、惡心嘔吐等不良事件發生情況。（4）比較兩組蘇醒質量。采用UMSS 評分標準評估蘇醒質量[5]。0分表示清醒，1 分表示困倦但對言語有反應，2 分表示昏昏欲睡對接觸有反應，3 分表示深度睡眠對明顯生理刺激反應較弱，4 分表示無法喚醒，對刺激也無反應。（5）比較兩組鎮靜處理滿意度。采用醫院自制的滿意度調查問卷供患兒家屬填寫，滿分為100分，分數越高表示患兒家屬對醫院的鎮靜處理越滿意。

1.5 統計學方法 將研究數據錄入SPSS24.0 統計學軟件中處理，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關指標比較 觀察組患兒鎮靜首劑成功率高于對照組，鎮靜起效時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組相關指標比較（±s）

表1 兩組相關指標比較（±s）

組別n檢查時間（min）鎮靜首劑成功[例（%）]鎮靜起效時間（min）鎮靜復蘇時間（min）觀察組對照組t/χ2 P 50 50 11.20±7.10 10.50±6.60 0.511 0.611 46（92.00）34（68.00）9.000 0.003 14.60±4.20 22.30±3.50 9.959 0.000 46.70±9.20 45.40±10.20 0.669 0.505

2.2 兩組不同時點呼吸指標比較 在藥物達到鎮靜深度時兩組患兒RR 均下降，檢查操作時則恢復到鎮靜前水平（P＞0.05）。SpO2則在其用藥后輕微變化，隨后也快速恢復，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同時點呼吸指標比較（±s）

表2 兩組不同時點呼吸指標比較（±s）

T3 SpO2（%） RR（次/分）觀察組對照組組別nT0 SpO2（%） RR（次/分）T1 SpO2（%）RR（次/分）T2 SpO2（%） RR（次/分）50 50 t P 99.3±1.2 99.2±1.4 0.383 0.702 18.9±1.4 19.3±1.2 1.534 0.128 97.7±1.9 97.5±2.1 0.499 0.619 16.2±1.8 16.5±2.3 0.726 0.469 99.5±1.2 99.1±1.6 1.414 0.160 18.1±1.0 18.5±2.1 1.216 0.227 99.0±2.1 99.3±1.0 0.912 0.364 19.4±1.2 19.4±2.0 0.000 1.000

2.3 兩組不同時點心率指標比較 兩組患兒T0 時心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T1 時均下降，對照組患兒下降幅度較大（P＜0.05）；T2、T3 時心率逐漸恢復（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不同時點心率指標比較（±s）

表3 兩組不同時點心率指標比較（±s）

組別nT0T1T2T3觀察組對照組50 50 t P 94.3±11.6 95.6±8.5 0.560 0.576 85.6±8.4 81.2±12.1 2.112 0.037 89.1±7.3 87.6±10.2 0.846 0.400 90.2±6.2 89.6±8.2 0.413 0.681

2.4 兩組不良事件發生情況比較 觀察組心率下降不良事件的發生率低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良事件發生情況比較[例（%）]

2.5 兩組蘇醒質量比較 兩組患兒蘇醒質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患兒家屬對鎮靜處理的滿意度評分高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組蘇醒質量比較（分，±s）

表5 兩組蘇醒質量比較（分，±s）

組別n蘇醒質量滿意度評分觀察組對照組50 50 t P 1.52±0.78 1.63±0.64 0.771 0.443 95.7±3.2 83.8±3.6 17.470 0.000

3 討論

人的角膜感覺神經末梢豐富，輕微刺激或損傷即可導致流淚和疼痛等不適感，當前小兒眼科疾病的發病率較高，如青光眼、視網膜脫落以及常見于早產兒身上的其他眼科疾病。但小兒在進行單眼眼底檢查時受到年齡小、認知和語言能力有限的影響，大多無法配合檢查順利進行，這就需要為其進行深度鎮靜處理，同時注意鎮靜過程對患兒機體造成損傷，確保其順利完成檢查工作[6]。有研究發現，在應用其他藥物如七氟烷等鎮靜處理檢查時，患兒術中容易出現屏氣等問題，且麻醉的深度也難以把控，若麻醉過深還會導致患兒瞳孔收縮，影響檢查[7]，因此需要合理謹慎選擇藥物。

在常用且有效的藥物中，右美托咪定無色無味，具很高的生物利用度，產生的刺激較小，因此被諸多患兒家屬所接受[8]。經鼻給藥適合小兒，容易使小兒自然入睡。但實踐發現，單一使用右美托咪定的鎮痛效果一般，起效時間較長，若加大劑量又會引發諸多不良事件的發生[9]。相關研究顯示應用右美托咪定首劑滴鼻失敗的病例中，大部分患兒30 min 內鎮靜深度未能達到UMSS 的3 分[10]，因此在安全性和鎮靜效果上均不提倡單一應用右美托咪定。艾司氯胺酮則屬于氯胺酮右旋單體，其除了具備氯胺酮的基本作用外，還有阿片類受體激動的作用，因此鎮痛鎮靜的效果更強，此外還有高度脂溶性，經鼻腔給藥可確?？焖傥?，生物利用度也非常高[11]。有研究對比0.2mg/kg 與0.4 mg/kg 艾司氯胺酮滴鼻劑量的效果，發現其可有效達到鎮痛目標，即快速產生鎮痛所需要的血藥濃度，并且不會給患者的機體感覺功能造成影響[12]。觀察組采用0.25 mg/kg 的劑量符合研究要求的標準。聯合用藥下，既能詮釋艾司氯胺酮小劑量的鎮痛價值，又能協同增強右美托咪定的鎮靜效果，此外艾司氯胺酮擬交感的作用也可發揮出來，幫助患兒穩定心血管指標，這樣就能保持艾司氯胺酮直接負性肌力效應及中樞交感神經刺激之間的平衡[13～14]。觀察組患兒在心率指標方面的維持效果明顯比單一用藥的對照組更好（P＜0.05）。也有研究發現[15]，惡心嘔吐是艾司氯胺酮最為常見的不良事件，但聯合右美托咪定運用的情況下，惡心嘔吐發生的概率甚至不足2%，可見右美托咪定可減少艾司氯胺酮引發的惡心嘔吐癥狀，但至今該機制尚未明確。在其他不良反應方面，聯合用藥下患兒心率保持更穩定（P＜0.05）。綜上所述，聯合艾司氯胺酮與右美托咪定預處理應用于小兒單眼眼底檢查，可提高鎮靜成功率、蘇醒質量，縮短起效時間，確?；純焊黜椫笜朔€定，同時降低不良事件發生率，提高滿意度。