城鄉居民基本醫療保險促進醫療衛生服務利用公平了嗎?

章安琦 章耿 王晟昱

摘 要：城鄉居民醫療保險制度一體化是否促進了醫療服務利用公平性，目前還有待科學論證?；诎驳律t療服務利用行為模型，評估合并城鄉居民醫療保險對醫療衛生服務利用公平性的影響，并檢驗補充醫療保險對城鄉居民醫療衛生服務利用公平性的調節效應。研究發現：（1）城鄉居民基本醫療保險相比之前城鄉居民二元基本醫療保險制度縮小了城鄉居民健康檢查項目數的差異，但擴大了不健康群體城鄉居民間住院治療的差異。（2） 對于身體不健康群體而言，城鄉居民基本醫療保險合并更有利于城鎮居民住院治療，進而擴大了城鄉醫療衛生服務利用差距。（3）補充醫療保險可以調節不同戶口性質居民住院治療的差異性。因此，應進一步普及補充醫療保險制度，促進建成制度統一、受益公平的城鄉居民基本醫療保險制度體系。

關鍵詞：公平;醫療保險;城鄉居民;醫療衛生服務

中圖分類號：F842;C939 文獻標識碼：A 文章編號：1003-3890（2024）02-0038-11

建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度是我國新醫改的主要目標之一。20 世紀90 年代以來，我國在全國范圍內逐步建立了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，為企業職工、農村居民和城鎮非就業居民提供了基本醫療保障。截至2021 年底，全國基本醫療保險參保人數136 297 萬人，參保率穩定在95%以上。從參保人數上看，我國已經建立了全民醫療保險制度，醫療保障改革取得了巨大成就。然而，由于城鄉雙部門模式體制和醫療資源的倒“金字塔”配置格局，城鄉居民在醫療服務的公平性和可及性方面的不平衡日益加劇，在醫療服務利用方面的不平等現象愈發嚴重[1-4] 。從世界各國基本醫療保險制度發展過程來看，促進公民滿足基本醫療需求是制度目標，各國始終以公平性作為評價醫療保障的重要指標和基本準則[5] 。因此，解決城鄉居民醫療衛生服務利用不公平問題具有非常重要的意義。

為解決城鄉居民醫療衛生服務利用不公平，保證居民公平地享受健康權利，國家先后推出多項政策措施，不斷完善基本醫療保障體系。2009 年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》要求有條件的地區積極探索建立城鄉一體化的基本醫療保障體系。然而由于城鄉經濟水平的差距，大部分地區采取的是一制多檔的城鄉居民醫療保險模式，該模式直接延續了新型農村合作醫療和以往城鎮居民醫療保險的繳費和報銷標準，僅僅打破了城鄉居民選擇保險的邊界[6] 。一些經濟發達、城鄉居民收入差距較小的地區，實行城鄉居民一級醫療保險模式，實行統一的繳費和報銷標準。個別地區進一步推進了城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險的一體化。2016 年發布的《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》要求各地合理確定城鄉統一的居民醫?；I資標準，城鎮居民醫保和新型農村合作醫療保險個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2～3 年時間逐步過渡。國家醫療保障局和財政部《關于做好2019 年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》要求各地做好“六個統一”，即在覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理方面做到城鄉統一，并進一步要求統一經辦服務和信息系統，確保統一的城鄉居民醫保制度全面建立，實現保障更加公平的目標。黨的二十大再次強調推進健康中國建設，要求“把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，完善促進人民健康政策”。以保障醫療服務利用公平性為目的的城鄉居民醫療保險制度一體化是否促進了醫療服務利用公平性，目前還有待科學論證。

一、文獻回顧與研究思路

打破城鄉分割和提高城鄉居民醫療服務利用公平性是城鄉居民醫療保險統籌的重要目標[7] 。在案例研究方面，一些學者分別對我國某一地區城鄉統籌醫療保險實踐的主要舉措、特征、實施效果及存在的問題進行了介紹[8-11] 。在量化研究方面，劉小魯[3] 、申宇鵬[12] 發現城鄉居民基本醫療保險對醫療服務利用水平沒有產生顯著影響，原因可能是城鄉居民醫療保險并未顯著縮小醫療保險實際補償率的城鄉差異。馬超等[13] 認為應關注實質公平，實質公平相比無政策障礙城鄉居民醫保統籌模式，更有利于機會平等。朱鳳梅[14] 從戶籍改革角度分析發現農轉非相比戶籍未變的城鄉居民住院醫療服務支出水平更低，門急診服務利用可能性更高。劉歡等[15] 從公共服務均等化視角入手，以中國城鄉居民基本醫療保險為基礎，發現基本醫療保險受益公平性對于不同收入群體存在顯著差異。引入醫療保健補償水平進行驗證，結果呈現出低收入群體在醫療保健方面具有顯著差異性，而這種差異性并未被商業醫療保險及社會醫療救助的補充作用所抵消，且醫療保健支出增多會降低個體住院等費用支出，而高收入群體具有更多的醫療保健支出，從而形成新的不公平[16] 。朱銘來等[17] 發現轉換社會基本醫療保險類型使居民的住院和自付醫療費用顯著上升，在排除醫療需求自然釋放對醫療支出的影響后，發現醫療機構會誘導過度醫療。

城鄉基本醫療保險打破了制度壁壘，從制度上使農村居民和城鎮居民能夠有平等的機會利用醫療衛生服務，但并未使城鄉居民真正達到醫療衛生服務利用公平。城鄉戶口差異如何影響居民醫療衛生服務利用呢？ Andersen[18] 建立的醫療服務利用行為模型認為，一是傾向因素（predisposing），指疾病發生之前，有哪些特質的人比較傾向使用醫療衛生服務。城鄉、性別、年齡和婚姻狀況都會影響使用醫療衛生服務[19] 。二是能力因素（enabling），即個人獲得醫療衛生服務的能力。經濟狀況、就醫方便程度會顯著影響農村居民就醫選擇。這意味著，即使實施了城鄉居民基本醫療保險，農村醫療服務可及性也會偏低。一方面由于認知和選擇慣性，居民不會改變就醫行為;另一方面農村居民由于距離醫療機構遠可能會小病拖大病，由此增加住院治療的幾率，而不會增加預防性保健和門診治療[14] 。三是需要因素（need），即個體身體出現不適需要醫療保健時選擇就醫，慢性病、失能以及身體健康狀況都會影響個體的就醫需要。城市和農村居民受長時間的二元經濟影響，對就醫態度有所不同、需要有所不同。

發展完善補充醫療保險可以改善城鄉居民在醫療衛生服務利用上的不公平。本文的補充醫療保險采用CHARLS 問卷中的定義，相對于城鄉基本醫療保險而言，包括商業醫療保險、社會互助和社區醫療保險等多種形式。2021 年國家醫保局和財政部《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》的出臺，明確基本醫療保險待遇支付政策，包括住院、普通門診、門診慢特病，醫療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。在制度層面，我國城鄉基本醫療保險制度已經實現統一，不同戶口性質居民存在醫療服務利用差異需要通過其他方法來消除。同時，大病醫療保險和商業醫療保險可以促進城鄉醫療服務利用公平，提高弱勢群體的利用水平。2020 年《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，到2030 年全面建成多支柱共同發展的醫療保障制度體系，保障病有所醫。本文認為參加補充醫療保險會促進城鄉居民醫療服務公平。

圖1 展示了本文寫作的邏輯思路。根據安德森醫療服務利用行為模型，傾向、能力、需要三類因素會影響人們的醫療衛生服務利用差異。我國城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險二元分立的醫療保障體系擴大了居民間的醫療衛生服務利用差異。針對這個現象，政府整合城鄉醫療保險，建立統一的城鄉居民基本醫療保險來消除制度不公平并減小城鄉差異。本文評估合并城鄉居民醫療保險對醫療衛生服務利用公平性的影響，并檢驗補充醫療保險對城鄉居民醫療衛生服務利用公平性的調節效應。

從基本醫療保險均等化制度設計入手，關注制度保障對城鎮和農村居民醫療服務利用公平性的影響具有重要意義?；踞t療保險制度的均等化，主要是指在統籌區域內，參保者參加相同的制度繳納相同保費，參保者的受益具有均等性，其中，最重要的應是實現權利均等化。本文研究基本醫療保險的公平性，考察我國居民基本醫療保險制度改革是否有利于不同群體從制度中公平受益。強化對基本醫療保險公平性的評估，有助于進一步優化制度設計?，F有文獻主要側重典型案例的介紹和統計描述，鮮有城鄉居民基本醫療保險合并對城鄉居民醫療服務利用差異改善情況的研究。

本文以中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）數據為基礎，通過二元Logit 和OLS 方法研究不同戶口性質參保城鄉居民基本醫療保險者利用醫療服務的差異，以及參加不同保險種類醫療衛生服務利用差異，使用雙重差分法（DID）檢驗合并城鄉居民基本醫療保險后醫療服務利用情況，最終檢驗補充醫療保險是否可以調節醫療服務利用公平性。本文與以往研究的不同在于：一是研究合并城鄉居民基本醫療保險背景下戶口不同可能對城鄉居民醫療服務利用產生影響，而非“是否參?！币约啊爸贫炔町悺钡膯栴};二是利用雙重差分法檢驗制度改革帶來的醫療服務使用變化;三是探索補充醫療保險可能對醫療服務利用差異帶來的調節效應。

二、數據、變量與方法

（一）數據

本文使用的數據來自北京大學國家發展研究院組織的中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）。該數據通過抽樣方式主要采集了中國中老年人家庭和個人的微觀數據。

由于2015 年后參加居民基本醫療保險的人較多，且城鄉居民醫療保險合并主要發生在2016 年以后，本文樣本的構建使用了其中的2015 年與2018年全國追蹤調查。在醫療保險的相關問卷中詳細反映了城鄉統籌情況。根據CHARLS 問卷設置的說明，“城鄉居民醫療保險”指“一些地區率先將城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療合并，推行統一的城鄉居民醫療保險制度”。本文刪除公共部門以及城鎮職工樣本，僅保留農村和城鎮居民樣本，最終在主回歸中使用的有效樣本量為2 394 個。

（二）變量

1. 主要被解釋變量：城鄉居民醫療衛生利用。本文使用是否住院作為醫療服務利用的一個指標，來分析居民面對大病的醫療衛生服務利用狀況。此外，體檢有利于及時發現病情、為醫治爭取寶貴時間已經成為社會的共識，因此本文選取體檢項目數作為醫療服務利用的另一個指標來分析居民對健康預防、疾病診療的醫療衛生服務利用狀況。在是否接受住院治療中，將近一年內未接受住院治療取值為0（hospital =0）、接受住院治療取值為1（hospital=1）;在檢查項目數中，將包括體格檢查、血常規、尿常規、肝功能、腎功能、血脂三項、空腹血糖、外科、內科、五官科、心電圖、腹部B 超、胸部透視、男女?？频葯z查項目數進行匯總。

2. 主要解釋變量：戶口性質和保險類型。在戶口性質中，將農業戶口者取值為0（hukou = 0），表示農村居民;非農業戶口者取值為1（hukou = 1），表示城鎮居民。在保險類型中，將參加新型農村合作醫療保險者取值為0（insurance_s =0）， 參加城鎮居民基本醫療保險者取值為1（insurance_s =1）。

3. 其他解釋變量。根據安德森健康行為模型，個體的個人特征、能力因素、需要因素等影響個人健康并進一步影響醫療衛生服務利用，此模型被廣泛用于相關研究中。在個人特征方面，隨著年齡增加，人均醫療支出逐步增加，城市相比農村更多地使用醫療衛生服務。此外，性別也會影響醫療衛生服務利用。在能力因素方面，收入越高醫療衛生服務利用越多，且發現教育程度越高，衛生服務利用越多。在需要因素方面，健康狀況越差醫療衛生服務利用越多。由于醫療衛生服務滿意度可能影響就醫，本文將此變量也作為需要因素方面的控制變量。綜上，個人特征選取性別（gender）、年齡（age）、婚姻狀況（marital）作為解釋變量，在能力因素方面選取受教育水平（edu） 、收入（income）、各社區人均收入（income_c）作為解釋變量，在需要因素方面選取自評健康（health）、是否喝酒（drink）、對醫療衛生服務的滿意度（satisfied_lhcs）作為解釋變量。

4. 調節變量：是否有補充保險（insurance_b）。是否具有補充保險影響居民的看病花費進而影響其就醫選擇，因此將其作為調節變量。

由表1 描述性統計可知，全樣本是否接受住院治療的均值為0. 157，農村樣本為0. 152，城鎮戶口樣本為0. 196。城鎮樣本選擇接受住院治療的均值顯著大于農村樣本選擇接受住院治療的均值。在檢查數目上，全樣本均值為4. 265，農村樣本均值為

4. 158，城鎮樣本均值為4. 943。城鎮樣本檢查項目的均值顯著大于農村戶口樣本檢查項目的均值。

其他控制變量方面，戶口的均值為0. 135，CHARLS 問卷調查的農村樣本量顯著多于城鎮樣本量。性別的均值為0. 455，說明男性和女性分布較為平均。年齡的均值為61. 754 歲，最小值18 歲，最大值97 歲，盡管CHARLS 為專業調查45 歲及以上中國中老年人家庭和個人的微觀數據，但是為了盡可能多的保留真實的樣本，我們保留所有樣本。全樣本中婚姻狀態的均值為0. 788，表明大多數人為已婚或者同居狀態，農村和城鎮樣本差異不大。受教育年限的全樣本均值為4. 972 年，其中農村樣本為4. 71 年、城鎮樣本為6. 461 年，城鎮樣本的受教育年限顯著高于農村樣本受教育年限。全樣本中，是否飲酒的均值為0. 334，農村樣本的均值略低于城鎮樣本均值。全樣本中對醫療衛生服務滿意度均值為3. 355，農村樣本的均值略高于城鎮樣本均值。全樣本中居民個人收入的對數均值為5. 824，農村樣本均值為5. 71，城鎮樣本均值為6. 676。全樣本中居民所在社區平均收入的對數均值為9. 044，農村樣本均值為8. 953，城鎮樣本均值為9. 576。全樣本中居民健康狀況均值為2. 019，農村樣本均值為2. 017，城鎮樣本均值為2. 007，兩者差異很小。

在調節變量中，全樣本是否有補充醫療保險樣本均值為0. 072，農村樣本均值為0. 068，城鎮樣本均值為0. 088。

（三）實證方法

1. 二元Logit 回歸。由于住院治療是二分類變量，這里使用Logit 模型分析戶口差異對住院治療的影響，同理使用該模型分析社會基本醫療保險類別差異對住院治療的影響。假設Y = 1 即居民接受住院治療的概率為1，Y = 0 即居民不接受住院治療的概率為1-P，Logit 模型的具體形式如下：

其中， xit 為第t 個解釋變量， ωt 為相應的回歸系數。ω0 表示回歸截距項。為了比較各解釋變量對醫療衛生服務使用影響大小，可將回歸系數ωt 進一步轉換[Exp（ ωt ）]為優勢比（OR）。在匯總時，本文進一步地計算出Logit 模型的平均邊際效應。

2. OLS 回歸。為檢驗戶口性質對參加城鄉居民基本醫療保險者檢查醫療項目數的影響，以及社會基本醫療保險類別差異對檢查項目數的影響，本文使用OLS 模型分析，模型的具體形式如下：

三、實證結果

為了檢驗合并后參加城鄉居民基本醫療保險的不同戶口性質居民中醫療衛生服務利用是否存在實質性差異，本文使用Logit 回歸分析參加城鄉居民基本醫療保險者不同戶口性質間住院治療差異，使用OLS 回歸分析參加城鄉居民基本醫療保險者不同戶口性質間檢查項目數差異。

1. 分析不同戶口性質居民住院治療的差異。表2 為使用Logit 回歸分析結果，系數為解釋變量的平均邊際效應。表2 的（1）列為全樣本結果，（2）列為健康狀況差的樣本結果，（3）列為健康狀況一般的樣本結果，（4）列為健康狀況好的樣本結果。

由表2（1）列可知，城鎮居民住院治療比農村居民住院治療概率高51. 7%，在0. 05 的水平上顯著。在控制變量上，不同性別、婚姻狀態、教育程度、飲酒狀況、對醫療衛生服務的滿意度、社區層面的平均收入在住院治療方面無顯著差異;年齡越大越可能住院治療;收入高的個體更可能不住院治療，健康狀況好的人更可能住院治療。

由表2 第（2） ～（4）列可知，在健康狀況差的樣本中，城鎮居民住院治療比農村居民住院治療概率高76. 2%，在0. 01 的水平上顯著。在健康狀況一般的樣本中，城鎮居民住院治療比農村居民住院治療概率高15. 2%，但不顯著。在健康狀況好的樣本中，城鎮居民住院治療比農村居民住院治療概率高10. 9%，但不顯著。

2. 分析不同戶口性質居民檢查項目的差異。由表3 第一列可知，城鎮居民檢查項目數比農村居民低13. 5%，但不顯著。在控制變量上，不同性別、健康狀況對不同戶口居民檢查項目數無顯著影響;年齡越大越可能進行更多的健康項目檢查;在婚群體比非在婚群體進行更多的健康項目檢查;教育程度越高越可能進行更多的項目檢查;飲酒居民相比非飲酒居民進行更少的項目檢查;對醫療衛生服務越滿意越可能進行更多的項目檢查;個人收入越高越可能進行更多的項目檢查，社區人均收入越高越可能進行更多的項目檢查。

由表3（2） ～（4）列可知，在健康狀況差的樣本中，城鎮居民健康項目檢查數比農村居民健康項目檢查數高26. 5%，不顯著。在健康狀況一般的樣本中，城鎮居民健康項目檢查數比農村居民健康項目檢查數低67. 2%，不顯著。在健康狀況好的樣本中，城鎮居民健康項目檢查數比農村居民健康項目檢查數高54. 0%，不顯著。

四、進一步分析

本部分主要分析城鄉居民醫療衛生服務利用差異變化，以及如何縮小差異。首先分析2015 年和2018 年參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的居民在醫療衛生服務利用上的差異，并與參加城鄉居民基本醫療保險中城鄉居民醫療衛生服務利用的差異作對比。其次，分析居民從參加新型農村合作醫療保險轉變為城鄉居民基本醫療保險醫療衛生服務利用變化，以及城鎮居民由參保城鎮居民基本醫療保險轉變為參保城鄉居民基本醫療保險后醫療衛生服務利用變化。再次，本文以是否參加補充醫療保險為調節變量，檢驗補充醫療保險對城鄉醫療衛生服務利用差異的調節作用。最后，刪減小于45 歲的樣本，做穩健性檢驗。

（一）新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險醫療服務使用差異

表4 為使用Logit 回歸的分析結果。（1） ～（4）列分別表示全樣本、健康狀況不好的樣本、健康狀況一般的樣本和健康狀況好的樣本。由表4 可知，2015 年和2018 年全樣本中，參保不同醫療保險種類住院治療情況有顯著差異，參加城鎮居民基本醫療保險的居民住院治療的概率要顯著高于參加新型農村居民醫療保險者。但是在不同健康類別中，參加不同醫療保險種類，在住院治療方面沒有顯著差異。且2018 年相比2015 年，無論是全樣本還是各個分樣本中，參加不同醫療保險住院治療方面的差異都在變小。

將這里的結果與主回歸中的結果相比可以發現，城鄉居民基本醫療保險合并之后，兩類居民間住院治療差異變大，尤其是對于健康狀況差的居民而言，農業戶口居民在住院治療上變得更加不公平。表5 為使用OLS 回歸的分析結果，（1） ～（4）列分別表示全樣本、健康狀況不好的樣本、健康狀況一般的樣本和健康狀況好的樣本。由表5 可知，2015 年和2018 年全樣本中，參保不同醫療保險種類會顯著影響健康檢查項目數，參加城鎮居民基本醫療保險的居民健康檢查項目數要顯著高于參加新型農村居民醫療保險者。2018 年相比2015 年，參加不同醫療保險對健康檢查項目數影響在變小，但依然顯著。在不同健康類別中，參加不同類型的醫療保險對不健康的居民檢查項目數影響差異小于健康一般群體和健康狀況好的群體，且總體上看，差異均較為顯著。

將這里的結果與主回歸中的結果相比可以發現，城鎮和農村居民基本醫療保險合并之后，城市居民和農村居民之間健康檢查項目數的差異在變小，尤其是對于健康狀況好的居民而言，農業戶口居民享受的檢查項目數和非農業戶口居民相比差異在顯著縮小。這說明，農業戶口居民和非農業戶口居民在健康預防及診斷上享受的醫療服務更加公平。

（二） 新型農村合作醫療保險以及城鎮居民醫保轉變成城鄉居民醫保后醫療衛生使用變化狀況

由表6（1） ～ （4）列可知對于不健康群體和健康狀況一般群體，新型農村合作醫療保險轉成城鄉居民基本醫療保險提高了農業戶口居民住院治療可能性，城鎮居民基本醫療保險轉成城鄉居民基本醫療保險也增加了非農業戶口居民住院治療可能性，且城鎮居民相比農村居民住院治療可能性增加的幅度更大。由表6（5） ～ （6）列可知健康一般的組別，從參加新型農村合作醫療保險轉為參加城鄉居民基本醫療保險減少了農業戶口居民住院治療率，城鎮居民基本醫療保險轉成城鄉居民基本醫療保險增加了非農業戶口居民住院治療率?？傮w來看，合并城鄉居民基本保險更有利于城鎮居民的住院治療，使城鄉居民間的住院差異變大。

由表7（1） ～（6）列可知對于不健康群體、健康一般群體和健康群體，新型農村合作醫療保險轉成城鄉居民基本醫療保險提升了農業戶口居民檢查項目數，城鎮居民基本醫療保險轉成城鄉居民基本醫療保險也增加了非農業戶口居民檢查項目數。對于不健康和很健康群體，城鎮居民醫保轉為城鄉居民醫保相比農業戶口居民轉為城鄉居民醫保更有利于檢查項目數的增加，即新制度更有利于城鎮居民。對于健康狀況一般的群體，農業戶口居民轉為城鄉居民醫療保險顯著提升了檢查項目數，城鎮居民轉為城鄉居民醫療保險提升了項目檢查數，但不顯著，即新制度更有利于農村居民。

（三）調節效應檢驗

本文選取是否具有補充醫療保險作為調節變量進行調節效應檢驗，檢驗補充醫療保險是否可以調節伴隨著戶口不同而來的醫療服務利用差異。具體模型設置如下：

Health_use = α0 +α1hukou +α2M +α3hukou ×M +α4Xi +εi （5）

Health_use 表示被解釋變量，即醫療服務使用情況，α0 為常數項，hukou 表示戶口性質，M 表示調節變量，hukou×M 表示調節變量與戶口的交乘項，其系數反映調節效應情況， Xi 表示一系列的控制變量，εi 為隨機誤差。具體進行調節效應分析時，將自變量和調節變量做中心化處理。

由表8 可知，補充醫療保險可以調節城鄉居民住院治療差異，使城鄉居民住院治療更公平。但對健康檢查項目數差異的調節作用不顯著，即補充醫療保險不會造成城鄉居民間健康檢查項目數上新的不公平。

（四）穩健性檢驗

為了檢驗結果的穩健性，本文刪除年齡小于45歲的樣本，對主回歸做穩健性檢驗。

由表9 可知，刪除45 歲以下樣本后，城鎮居民住院治療比農村居民住院治療可能性高42. 7%，在0. 05 的水平上顯著。根據表9（2） ～（4）列，在健康狀況差的樣本中，城鎮居民住院治療比農村居民住院治療可能性高82. 0%，在0. 01 的水平上顯著。在健康狀況一般的樣本中，城鎮居民住院治療比農村居民住院治療可能性高13. 7%，不顯著。在健康狀況好的樣本中，城鎮居民住院治療比農村居民住院治療可能性高28. 4%，不顯著。結果與主回歸結果在顯著性水平上完全相同，在代表影響差異的系數上也十分接近，結果非常穩健。

由表10（1）列可知，刪除45 歲以下樣本后，城鎮居民檢查項目數比農村居民檢查項目低9. 8%，不顯著。根據表10（2）～（4）列，在健康狀況差的樣本中，城鎮居民接受健康項目檢查數比農村居民接受健康項目檢查數高34. 9%，不顯著。在健康狀況一般的樣本中，城鎮居民接受健康項目檢查數比農村居民接受健康項目檢查數低69. 8%，在0. 1 的水平上顯著。在健康狀況好的樣本中，城鎮居民接受健康項目檢查數比農村居民接受健康項目檢查數高70. 9%，不顯著。結果與主回歸結果在顯著性水平上完全相同，在代表影響差異的系數上也較為接近，結果穩健。

五、結論和啟示

本文基于2015 年與2018 年CHARLS 數據，采用 OLS 模型、Logit 模型、雙重差分模型以及調節效應模型重點考察了合并城鄉居民基本醫療保險后戶口性質與醫療衛生服務利用的關系，同時分組討論了不同健康群體的情況。在此基礎上分析了參加新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險居民間利用醫療衛生服務的差異，以及參加新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險的居民轉變為城鄉居民基本醫療保險后醫療衛生服務利用的變化，并尋找了可能調節不同戶口利用醫療衛生服務差異的因素。研究發現：在參加城鄉居民基本醫療保險的人群中，城鎮居民利用住院治療顯著高于農村居民，不健康群體中的這種差異更大。一方面，醫療水平較高的醫院一般分布在城鎮地區，農村地區往往很難針對大病進行有效的住院治療，這會增加農村地區居民前往城市醫療機構看病的路費、家屬隨同護理費以及較多的時間成本。所以城鎮居民利用住院治療會高于農村居民。另一方面，農村居民長久形成的“小病拖、大病扛、重病等著見閻王”的疾病觀念以及農村居民相比城市居民收入更低等原因也影響了農業居民比城鎮居民享受更多的住院治療。

參加新型農村合作醫療保險利用住院治療與參加城鄉居民醫保之間沒有顯著差異。合并后的城鄉居民基本醫療保險制度相比城鄉二元醫療保險制度拉大了城鄉居民間住院治療的差異，尤其是對于不健康群體而言。使用雙重差分法進行檢驗發現，這種變化可能是由于對于身體不健康群體，從城鎮居民醫療保險轉為城鄉居民醫療保險帶來的住院治療增加遠大于由新型農村合作醫療保險轉為城鄉居民醫療保險帶來的住院治療增加。因此有必要通過補充保險等其他保障措施，使城鄉居民間的醫療衛生服務利用公平度更高。

參加城鄉居民基本醫療保險的人群中，城鎮居民健康檢查項目數與農村居民沒有顯著差異。從沒有合并城鄉居民醫療保險的樣本看，參加新型農村合作醫療保險健康檢查項目數顯著低于參加城居保的居民。使用雙重差分法進一步檢驗發現，由新型農村合作醫療保險轉為城鄉居民醫療保險和由城鎮居民醫療保險轉為城鄉居民醫療保險均增加了居民的檢查項目數，對于健康狀況一般的群體而言，對農村居民的檢查項目數提升作用尤為顯著?？梢?，城鄉居民醫療保險制度合并改變了農村居民對于疾病的態度，使農村居民更加積極地了解自己的身體健康狀況。我國城鄉居民基本醫療保險制度對于促進不同戶口性質居民醫療衛生服務利用公平效果顯著，需繼續促進城鄉居民基本醫療保險一體化改革。

補充醫療保險可以調節不同戶口居民住院治療的差異性。補充醫療保險中最重要的是大病醫療保險。大病保險對農村居民更為有利，農村居民報銷總費用比城鎮居民要高，農村居民相比于城鎮居民價格彈性高，偏好花費少、報銷比例高的醫療衛生服務項目，這會降低農村居民醫療衛生費用。一些地方的大病保險為了能有效減輕農村居民醫療負擔，設置“二次報銷”起付線、超額累計標準時會對農村居民有傾斜（起付線農村低于城鎮），這樣大病保險使更多農村居民受益。農村居民從補充醫療保險中受益更大，它調節了參加城鄉居民醫療保險的居民戶籍差異所造成的住院治療差異。

整體上，城鄉居民醫療保險統籌促進了城鄉居民有更公平的看病機會，但使城鄉間不健康群體的住院治療差異擴大。上述發現有利于在城鄉居民基本醫療保險公平視角下更加充分地認識到我國城鄉居民醫療保障的進步與不足，為構建更加完善的醫療保障制度提供可靠的依據。本文建議，在城鄉居民基本醫療保險制度一體化的基礎上，大力普及補充醫療保險制度，構建多層次醫療保障體系，重點建設老年人長期護理制度、大病醫療保障制度和醫療服務體系，推動建立制度統一、待遇公平的居民基本醫療保險制度。

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責任編輯：張 然