加速康復外科理念下機器人輔助新生兒十二指腸隔膜切除術護理配合與管理

李潤 廖雕 徐倩 武健

收稿日期：2022-03-25 錄用日期：2023-08-03

Received Date： 2022-03-25 Accepted Date： 2023-08-03

基金項目：貴州省衛生健康委科學技術基金項目（gzwkj2023-529）

Foundation Item： Science and Technology Fund Project of Guizhou Provincial Health Commission （gzwkj2023-529）

通訊作者：武健，Email：1175722781@qq.com

Corresponding Author： WU Jian， Email： 1175722781@qq.com

引用格式：李潤，廖雕，徐倩，等. 加速康復外科理念下機器人輔助新生兒十二指腸隔膜切除術護理配合與管理[J]. 機器人外科學雜志（中英文），2024，5（1）：58-63.

Citation： LI R， LIAO D， XU Q， et al. Nursing cooperation and management of robot-assisted duodenal septum resection in newborn under the concept of enhanced recovery after surgery[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5， （1）： 58-63.

摘 要 目的：探討加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念下機器人輔助新生兒十二指腸梗阻手術配合和護理方法。方法：應用ERAS理念對1例行達芬奇機器人輔助十二指腸隔膜切除術及十二指腸修補術的十二指腸梗阻患兒（年齡10 d）進行術前準備、術中配合、術后護理。結果：該新生兒術后恢復良好，痊愈出院。結論：在ERAS理念指導下，手術室護士充分的術前評估和準備，規范、熟練的術中配合，標準化和規范化的圍手術期皮膚管理、低體溫預防及器械管理等措施為達芬奇機器人輔助手術的順利開展提供了有力的保障，從而促進患兒康復。

關鍵詞 機器人輔助手術；新生兒；十二指腸梗阻；手術護理；加速康復外科

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0058-06

Nursing cooperation and management of robot-assisted duodenal septum resection in newborn under the concept of enhanced recovery after surgery

LI Run， LIAO Diao， XU Qian， WU Jian

（Operating Room， the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550001， China）

Abstract Objective： To explore the cooperation and nursing method of robot-assisted duodenal septum resection in newborn under the guidance of enhanced recovery after surgery（ERAS）. Methods： Preoperative preparation， intraoperative cooperation and postoperative care were performed on a child （aged 10 d） with duodenal obstruction who underwent Da Vinci robot-assisted duodenal septum resection and duodenal repair under the concept of ERAS. Results： The newborn recovered well and was discharged from hospital. Conclusion： Under the guidance of ERAS， adequate preoperative evaluation and preparation， standardized intraoperative cooperation， perioperative skin management， hypothermia prevention， instrument management and other measures are conducive to the performance of Da Vinci robotic surgery and promote the recovery of pediatric patient.

Key words Robot-assisted Surgery; Newborn; Obstruction of Duodenum; Surgical Nursing; Enhanced Recovery After Surgery

新生兒十二指腸梗阻是小兒的常見疾病之一，由多種病因引起，十二指腸隔膜便是其中一種，臨床表現主要以膽汁性嘔吐為主，外科手術是治療此類疾病最有效的方法[1-3]。

目前，普通腹腔鏡手術已被廣泛應用于小兒外科，并取得了較好的治療效果[4-5]。然而，普通腹腔鏡手術依舊存在明顯的局限性，如普通腹腔鏡的器械操作空間有限，助手扶鏡疲勞以及手術時間較長所致的術者疲勞等[6]。達芬奇機器人手術系統可以彌補普通腹腔鏡的不足，并且由于其獨特的優勢已經應用于小兒外科[7-9]。

目前機器人手術系統是基于成人開發的，在小兒外科中的應用十分受限，達芬奇機器人手術在新生兒中的應用同樣不多。加速康復外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期優化措施，減少或降低患者的心理和生理創傷應激反應，促進患者術后的快速康復[10]。由于小兒患者生理及心理的特殊性，在圍手術期往往會比成人患者面對更大的應激反應。研究顯示，ERAS中的護理措施對患兒康復具有積極作用[11-12]。2022年3月貴州醫科大學附屬醫院收治1例年齡僅為

10 d，診斷為十二指腸隔膜的十二指腸梗阻患兒，并在全身麻醉下行達芬奇機器人輔助十二指腸隔膜切除術+十二指腸修補術，手術時間約1 h，手術出血量少（2 ml），手術順利，患兒術后恢復良好，治療效果滿意。本研究在ERAS理念指導下完成該病例的手術護理配合與管理，現報道如下。

1 病例介紹

患兒，女性，年齡10 d，孕39周，剖宮產，出生體重2.8 kg，人工喂養。母孕期無特殊，出生時無特殊?；純焊赣H訴患兒在人工喂養后發生嘔吐，嘔吐物為胃內容物，淡黃色，約間隔30 min嘔吐一次，無腹瀉、發熱、畏寒、寒戰、呼吸困難等不適，予補液等對癥處理后上訴癥狀未明顯好轉。消化道造影提示：胃及十二指腸上段明顯擴張，考慮十二指腸水平段狹窄、十二指腸閉鎖。入院體格檢查，T：36.7 ℃，

P：115次/min，R：43次/min，BP：76/42 mmHg，

身高：49 cm，體重：2.8 kg。完善術前準備后在全身麻醉下行達芬奇機器人輔助下十二指腸隔膜切除術及十二指腸修補術。

2 手術護理

2.1 ERAS理念在手術室護理中的應用 ERAS理念由丹麥外科教授Kehlet于1997年首次提出并應用于臨床，目前在各國的臨床應用中均有顯著的成果。根據執行時間區分ERAS方案可大致分為術前、術中和術后措施[13]。本病例中ERAS理念的應用主要針對部分術前護理措施和術中手術護理配合與管理，包含術前訪視、充分的手術儀器設備和其他物品準備、手術室環境的準備、患兒體溫的管理、外周靜脈穿刺和皮膚管理、達芬奇機器人手術系統及器械的管理等。

2.2 術前訪視 術前訪視時應主動與患兒家屬溝通，認真傾聽家屬對患兒疾病治療、護理等方面的疑問和想法，了解其擔憂之處。有針對性地解答患兒家屬對手術室環境以及手術護理配合等方面的疑惑，用通俗易懂的語言重點講解專業知識，獲得患兒及家屬的信任，盡可能緩解患兒家屬的緊張和焦慮，增加其安全感。同時告知患兒家屬術前準備的注意事項，如禁食、禁飲、皮膚準備，除患兒衣物和病例資料之外，不可攜帶其他與手術無關的物品進入手術室等。

2.3 手術儀器設備與物品準備 術前1 d護理人員應積極、主動地與手術醫生溝通，提前做好手術所需儀器設備和物品準備。①手術儀器設備準備：達芬奇手術機器人醫生操控臺、床旁機械臂、視頻成像處理系統、氣腹機、威利能量平臺，達芬奇30°內窺鏡，達芬奇手術彎剪、持針器、微型雙極鑷。術前30 min將達芬奇機器人手術系統開機，確保達芬奇機器人手術系統處于功能狀態，待機備用。②物品準備：鹽水紗布、小紗布、腔鏡小紗條、醫用縫合針、11號刀片、2-0慕絲線、一次性吸引管、PDS 5-0可吸收縫線、保溫杯、達芬奇立柱保護套、達芬奇機械臂保護套、達芬奇手術彎剪保護套、

8 mm套管密封帽、8 mm鈍型閉孔器、8 mm套管、小兒剖腹基礎器械包、小兒腔鏡器械包、一次性敷料包、一次性外科手術衣、一次性外科手套等。

2.4 巡回護士的護理配合 ①手術間環境準

備：提前30 min將手術間室內溫度調至25℃、濕度50％～ 60％，協助麻醉醫生將保溫毯鋪置妥當，適用于新生兒體位狀態。將手術床、達芬奇手術機器人顯示器、威利能量平臺等儀器設備合理布局，并進行患兒身份核查，然后將新生兒抱進手術間。②與手術醫生、麻醉醫生共同完成手術安全核查后協助麻醉，留置各類管道，協助麻醉醫生為患兒進行吸入麻醉，快速建立靜脈通道并遵醫囑行靜脈麻醉給藥，隨后為患兒留置導尿管以及胃管，方便術后出入量的觀察。③安置手術體位：患兒體位調至頭高腳低位15°～30°，在患兒背部放置一個厚度約10 cm的體位墊，使患兒身體高于手術床，再將患兒雙下肢放置的位置低于手術床并加以約束保護、雙上肢彎曲向頭側，防止術中機械臂操作時觸碰或誤傷患兒。④手術器械、物品的開啟和清點：由于達芬奇機器人手術器械和機械臂套長度和大小特殊，且比較貴重，均由巡回護士和器械護士共同開啟，器械護士整理完畢后雙方共同清點、檢查所有器械和無菌物品，尤其是達芬奇手術機器人器械的功能和完整性。⑤連接各類線路，調節儀器設備參數：對患者術野皮膚消毒、建立無菌區域后，將手術臺上所有的連接線連接完畢，并調節到手術醫生所需功率和數值。⑥手術開始前再次執行手術安全核查（三方核查），建立氣腹及各操作孔，注意CO2氣腹壓力調節到

6～8 mmHg、流速0.7 L/min，防止術中氣道壓增高、患兒皮下氣腫以及高碳酸血癥。⑦連接并調試達芬奇機器人手術系統：操作孔全部建立完畢后，對接床旁機械臂，將機器臂的定位指示燈與插入內窺鏡的Trocar重合并對接，再連接其他機械臂，置入對應的器械，在此過程中需特別注意保持各器械臂的無菌狀態。⑧術中嚴密觀察患兒各項生命體征的變化，注意尿量以及體溫的監測，及時提供術中所需物品，同時關注各儀器設備的使用狀態。⑨術后護理：手術結束后，按機器人手術系統標準操作流程恢復機器位置。術后持續為患兒保暖，妥善固定腹腔引流管、尿管及胃管，并注明置入時間、管道長度，防止管道脫落。此外，用溫水打濕紗布，并將患兒皮膚殘余的消毒液、血液等擦拭干凈，為患兒穿好衣物，蓋好被褥。最后與手術醫生、麻醉醫生再次進行手術安全核查并簽名。

2.5 手術步驟及器械護士的護理配合 器械護士在術前1 d查看患兒病例資料和手術安排等基本情況，確保醫生和護士能夠相互配合，熟練完成術中各項操作。由于達芬奇機器人輔助手術所需準備較常規手術更多一些，所以器械護士應提前20 min洗手，與巡回護士整理、清點臺上所有物品，完成達芬奇機器人輔助手術的相關物品準備。①機器臂及器械的準備：根據手術醫生要求，選擇需要使用的機械臂及每個機械臂所需的器械；將需要使用的機械臂套上無菌保護套，注意在過程中保持無菌，并將所有8 mm套管及密封帽安裝妥當。②麻醉成功后，患兒取頭高足低位，右側腰部稍微墊高，器械護士協助手術醫生常規消毒鋪巾。③協助醫生連接好吸引管、氣腹管、達芬奇鏡頭、單極和雙極電凝線等各類管道和線路。④酒精紗消毒皮膚，臍下2 cm處取約8 mm皮膚切口，置入氣腹針，建立氣腹，氣腹壓力6 mmHg，置入達芬奇Trocar和鏡頭，觀察可見十二指腸明顯擴張積氣，分別于該孔左右兩側3 cm處另取2個

8 mm切口，分別置入Trocar并使用7*17角針和2-0慕絲線固定，并于左上腹置入3 mm Trocar作為輔助孔。在上述過程中，傳遞手術刀時應使用彎盤傳遞，在建立操作孔之前準備穿好縫針備用。⑤連接機械臂，放置各操作鉗，調整好位置后探查腹腔，腹腔無明顯積液，十二指腸球部、降部明顯擴張積液。松解十二指腸降段與肝臟及右側側腹膜間粘連，探查見十二指腸降段上方擴張直徑約2.0 cm，十二指腸降段遠端狹窄，狹窄段腸管直徑約0.5 cm，胰腺位于十二指腸降段內側，未包繞十二指腸，使用電剪縱行切開十二指腸擴張段腸管，探查擴張至遠端腸管內可見隔膜，隔膜中央見約0.1 cm小孔，考慮患兒十二指腸梗阻原因為十二指腸隔膜?？v行切開十二指腸降段腸管前壁，完全顯露十二指腸隔膜，探查見十二指腸乳頭開口位于十二指腸降段內側隔膜上方約0.3 cm處，避開十二指腸乳頭開口，切除十二指腸隔膜。在此過程中，器械護士應準備好操作鉗，保溫杯內裝70 ℃滅菌注射用水以備清洗達芬奇鏡頭使用，標本取出后及時核對標本并安置妥當。⑥予5-0 PDS

可吸收縫線連續縫合十二指腸降段切口處腸壁組織，并行漿肌層加強，吻合滿意。小紗條蘸吸十二指腸吻合口處積液，檢查吻合口通暢。由于5-0 PDS可吸收縫線較小，應特別注意其去向，同時根據醫生要求，縫線的長度約為

15 cm。⑦徹底檢查腹腔無活動性出血，留置腹腔引流管1根由右側腹壁操作孔引出。與巡回護士清點器械和敷料無誤，腹腔內放置防粘連膜1張。⑧撤除達芬奇手術機器人機械臂，撤除所有Trocar，逐層關閉腹壁各操作孔，酒精紗消毒，擦凈患兒皮膚血跡，小敷貼覆蓋傷口，引流管接上引流球。⑨與手術醫生核對手術標本，再次清點所有手術器械及物品無誤，整理并預處理完畢，與供應室人員當面交接，由專人負責手術后器械清洗和滅菌的管理。

3 討論

中國小兒外科機器人輔助手術起步較晚[14]，機器人手術系統作為目前微創外科領域最先進的技術，其器械操作精細、手術精準，具有創傷小、出血量少、恢復快、并發癥少等特點，目前已在泌尿外科、普外科、婦產科、心臟外科等學科中得到較為廣泛的應用[15-17]。與成人及普通小兒患者相比，新生兒體腔空間更加狹小，組織更加嬌嫩，因而操作難度更大。將先進的機器人手術系統應用于小兒外科手術，對手術的精確性和精細程度要求更高，同時對手術護理配合的要求也更高，這給手術醫生及手術室護士帶來了更大挑戰[18-20]。

3.1 外周靜脈穿刺和皮膚管理 新生兒靜脈穿刺難度一般較大，對靜脈穿刺技術要求較高。本例患兒因十二指腸梗阻營養狀態較差，靜脈血管彈性差、血管弱細，對手術室護士的靜脈穿刺技術和耐心都是不小的考驗。因此，手術團隊選擇在吸入麻醉后進行靜脈穿刺留置外周靜脈，有效避免了患兒的哭鬧及活動給穿刺帶來的干擾。然而，當外周靜脈通道難以建立時，可置入中心靜脈導管?；純荷眢w及肢體較小、消瘦，皮膚細嫩，營養狀況較差，但手術消毒范圍大，涉及整個腹部，電刀負極板只能粘貼在患兒背部，對于無法粘貼負極板的患兒使用負極板回路墊[21]，加上術中體位變化，因此在手術床上應使用硅膠墊預防骶尾部壓力性損傷。由于機器人手術系統主刀控制臺不存在負反饋功能，主刀醫生無法感知床旁機械臂的角度和力度，手術室護士術中應密切觀察床旁機械臂，以防患兒受到意外傷害，且術后在撤除機械臂、Trocar和負極板等物品時動作應輕柔，避免損傷患兒皮膚。本例患兒術后皮膚完整，未發生壓力性損傷，皮膚管理滿意。

3.2 圍手術期低體溫的預防 新生兒患者體溫調節中樞系統尚未發育完善，對外界溫度變化的適應能力差，皮下脂肪較薄，容易散熱，體溫調節困難，因此術中新生兒低體溫的預防非常重要[22]。術前巡回護士應適當調高手術間溫度，將充氣式保溫毯置于手術床上并預熱，患兒進入手術室后盡可能地減少患兒皮膚的暴露。術中應加強對新生兒體溫的監測，術后持續為患兒保暖，穿好衣物，蓋好被褥。

3.3 達芬奇機器人手術系統及器械的管理 熟練掌握達芬奇機器人手術系統的相關操作知識和技能對手術護理配合至關重要[23]。巡回護士在手術過程中應加強觀察和指導，器械護士在手術過程中應根據手術進展情況對手術器械進行動態管理。①開機準備：術前應提前開啟并調試機器人手術系統，使其處于開機備用狀態。②機械臂的管理：由于達芬奇機器人手術器械及耗材價格昂貴，機械臂套上無菌保護套后體積變大，容易污染，巡回護士應加強對手術室人員的管理，避免保護套的污染。床旁機械臂使用結束后，器械護士應及時將機械臂調整收攏，由巡回護士將其退至空曠位置并保持備用狀態，直至手術完全結束[21]。③達芬奇鏡頭視野模糊的處理：器械護士應使用70 ℃滅菌注射用水浸泡達芬奇30°鏡頭，避免使用生理鹽水。④加強術中手術機器人操作的觀察：各個Trocar操作孔建立完畢后，提醒手術醫生首先要調整手術體位，將床旁機械臂系統推至合適位置并固定，器械護士協助臺上的手術助手將機械臂連接在Trocar上，根據主刀醫生的要求置入機器人器械。由于機器人手術系統尚無負反饋功能，巡回護士和器械護士需密切關注手術過程中機器人器械的使用狀況，提醒醫生注意不當的操作，防止器械臂誤傷患兒[24]。在更換機械臂器械時，器械應保持空置狀態，更換后的器械在鏡頭直視下放置于術野中，禁止進行盲抽、盲放器械等違規操作，防止誤傷患兒腹腔內其他臟器與組織[25]。

4 小結

本研究中新生兒年齡小、體重輕、病情重，體腔空間狹小，組織嬌嫩，對術者在術中操作的穩定性和精細程度要求較高，而達芬奇機器人手術系統能夠為術者提供清晰、穩定、立體的手術視野，有利于術者更好、更快地完成手術。與此同時，在ERAS理念指導下，手術室護士充分的術前評估和準備，規范熟練的術中配合，并做好圍手術期的皮膚護理、低體溫預防、規范的器械管理等措施，為機器人輔助手術的順利開展提供了有力的保障，從而促進患兒

康復。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①李潤負責設計論文框架，起草論文；②廖雕、徐倩、武健都參與該項目具體操作及研究過程的實施；③廖雕負責數據收集與論文修改；④武健負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷