《機器人胸外科日間手術臨床實踐專家共識》解讀

李曦哲 矯文捷 龍浩 張臨友 徐全 陳躍軍 汪潛云 張春芳

收稿日期：2022-06-27 錄用日期：2023-10-31

Received Date： 2022-06-27 Accepted Date： 2023-10-31

基金項目：國家自然科學基金（82172655）

Foundation Item： National Natural Science Foundation of China（82172655）

通訊作者：張春芳，Email：zhcf3801@csu.edu.cn

Corresponding Author： ZHANG Chunfang， Email： zhcf3801@csu.edu.cn

引用格式：李曦哲，矯文捷，龍浩，等.《機器人胸外科日間手術臨床實踐專家共識》解讀[J].機器人外科學雜志（中英文），2024，5（1）：109-112.

Citation： LI X Z， JIAO W J， LONG H， et al. Interpretation of the expert consensus on the clinical practice of robotic-assisted thoracic day surgery[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2024， 5（1）： 109-112.

摘 要 2021年8月，國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅）組織編寫了《機器人胸外科日間手術臨床實踐專家共識》。該共識結合國內外專家的相關經驗與研究基礎，針對機器人胸外科日間手術開展過程中的各項診療規范制定了相關標準。本文對該共識中提出的各項問題予以進一步解釋，對機器人胸外科日間手術的實踐與推廣意義重大。

關鍵詞 胸外科；機器人輔助手術；日間手術；加速康復外科

中圖分類號 R655 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）01-0109-04

Interpretation of the expert consensus on the clinical practice of robotic-assisted thoracic day surgery

LI Xizhe1， JIAO Wenjie2， LONG Hao3， ZHANG Linyou4， XU Quan5， CHEN Yuejun6， WANG Qianyun7， ZHANG Chunfang1

（1. Department of Thoracic Surgery， Xiangya Hospital Central South University， Changsha 410008， China; 2. Department of Thoracic Surgery， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， China; 3. Department of Thoracic Surgery， Sun Yat-sen University Cancer Center， Guangzhou 510060， China; 4. Department of Thoracic Surgery， the 2nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150086， China; 5. Department of Thoracic Surgery， Jiangxi Provincial Peoples Hospital， Nanchang 330006， China; 6. Department of Thoracic Surgery， Hunan Cancer Hospital/ the Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine， Central South University， Changsha 410013， China; 7. Department of Thoracic Surgery， the First Peoples Hospital of Changzhou/ the Third Affiliated Hospital of Soochow University， Changzhou 213003， China）

Abstract Expert consensus on the clinical practice of robotic-assisted thoracic day surgery was released by National Clinical Research Center for Geriatric Disorders （Xiangya Hospital） in August 2021. Based on the relevant experience and research， the consensus proposed relevant treatment standards in the process of robot-assisted thoracic day surgery. Matters on robot-assisted thoracic day surgery in the consensus were further explained in this paper， which is of great significance for the practice and popularization of robot-assisted thoracic day surgery.

Key words Thoracic Surgery; Robot-assisted Surgery; Day Surgery; Enhanced Recovery After Surgery

日間手術（Day Surgery）由于其在優化醫療資源配置、縮短患者住院等待時間與住院時間、減少住院費用及降低醫院獲得性感染風險等方面的巨大優勢，目前已經在諸多外科學科中得到了廣泛應用[1]。但是胸外科手術由于手術復雜、手術涉及重要循環器官及術后并發癥嚴重等諸多原因，目前在日間手術方向上的探索仍處于起步階段。然而，國內外已有多個胸外科團隊進行了胸外科日間手術實踐，且近年來發展迅猛的達芬奇機器人手術技術也為胸外科日間手術的發展帶來了新的契機[2-3]。國家老年疾病臨床醫學研究中心（湘雅）聯合湘雅醫院胸外科團隊，在自身開展胸外科日間手術的經驗基礎上，結合國內外專家團隊的實踐成果，歷時6個月制定了《機器人胸外科日間手術臨床實踐專家共識》（以下簡稱“共識”），并于2021年8月在《中國內鏡雜志》上發表[4]。該共識主要聚焦于機器人輔助下的胸外科日間手術整體診療體系的建立、適用范圍，以及實踐過程中的要點。在此之前，國內外針對機器人胸外科日間手術（Robot-assisted Thoracic Day Surgery，RTDS）的相關要點尚無明確共識做出規范與系統總結。因此該共識對國內外RTDS的診療發展與應用推廣具有重要意義。本文就其中的重點內容予以解讀。

1 RTDS的開展需要嚴格控制適應證及禁忌證

傳統認為，胸外科手術容易在術中形成醫源性氣胸，而常規放置的胸腔引流管會令患者失去24 h內出院的可能性[5-6]。因此，只有不侵入胸腔、局限于胸壁的胸外科手術適合進行日間手術。近年來胸腔鏡的廣泛應用和機器人手術系統的技術革新令胸外科手術的微創化程度實現了質的飛躍。因此，共識認為可進行日間手術的胸外科術式種類擴大到了諸多肺外科及縱隔外科手術，但共識仍認為RTDS的手術時長不應超過3 h。在肺段切除術中，不同肺段的手術難易程度不同，共識提及的RS1、RS2、RS6、LS1+2、LS1+2+3、LS4+5和LS6等肺段切除由于肺裂處理相對簡單，血管變異相對可預測，因此被共識推薦為肺小結節手術中可以率先進行機器人日間手術的類別。在肺癌相關手術中，傳統淋巴結清掃將極大增加術后胸腔引流液量，導致患者術后康復減緩，影響拔管和出院時間。因此，共識建議RTDS選擇無需淋巴結清掃，或僅需淋巴結采樣的患者進行。共識推薦的術前判斷出血量、評估病損大小、明確手術方式等要點也有助于進一步明確原發灶手術風險?？紤]到不同中心的胸外科及日間手術管理體系起步水平不同，共識建議剛開展RTDS的單位也可以通過肺大皰切除術、胸導管結扎術、心包囊腫切除術和食管平滑肌瘤切除術等術式熟悉整體診療流程，積累相關經驗。

共識認為患者的全身一般狀況也是需要考慮的重要因素，因為患者一般狀況將對術后的快速康復產生決定性影響。共識推薦將RTDS患者的年齡控制在16～60歲，而車國衛教授根據經驗認為年齡上限控制在55歲將令術后康復更為快捷[7]。共識認為應盡可能選擇未合并全身嚴重性疾病的患者進行RTDS，有合并影響手術開展的其他情況者需在麻醉科及其他相關科室的多學科協作下決定是否進行RTDS。胸膜疾病史及慢性阻塞性肺疾病病史將顯著增大術中操作難度，可能嚴重減慢患者術后恢復，而嚴重心律失?；蛳轮o脈血栓風險患者同樣存在術后嚴重并發癥風險，因此不建議這些患者施行RTDS?；加懈哐獕?、糖尿病及心腦血管疾病等慢性疾病患者需進行嚴格的圍手術期疾病監測。由于這類患者在RTDS出院后仍持續存在疾病波動的風險，因此在開展RTDS的初期應盡量避免選擇這類患者。如若針對這類患者實施RTDS，應嚴格遵照相關指南進行圍手術期疾病控制。

患者的家庭護理情況同樣重要。因為日間手術第2 d便可出院，所以患者出院后需要完善的家庭護理。共識建議將不能得到完善家庭護理的病人排除在RTDS適用者之外。

2 心理因素是RTDS實踐中需要重點關注的因素

在RTDS實踐中，患者的心理評估及相關疏導具有特別重要的意義。部分患者在門診交流及談話中常常表現出對醫護的不信任或對于日間手術的焦慮情緒。這些情緒不僅容易影響患者術后恢復，更會增加潛在的醫療糾紛風險。因此共識中建議在選擇RTDS患者時要注意對其心理因素的評估。

共識認為在入院宣教及出院隨訪過程中，心理因素也同樣是需要關注的重點。研究表明，約20%左右的肺癌患者及大量高危肺結節診斷患者會并發抑郁及焦慮[8]。其中，抑郁發病的高危因素為年輕女性患者[9]。盡管未經干預的心理疾病能否影響預后及手術效果目前尚無定論，但是，其對生命質量的影響不可忽視。良好的術前健康宣教能幫助患者在認識上形成良好的期待心理，更好地配合完成手術。RTDS患者可以在24 h

內完成治療并順利出院，在這種新的手術治療流程下，患者可能對陌生的手術環境產生焦慮，擔心自我術前準備不足，不理解新型手術方式與治療理念。因此，落實術前健康宣教對緩解患者術前心理緊張狀態尤為重要。同時，共識建議心理科醫師參與RTDS患者的出院隨訪過程，通過宣教緩解患者因過早出院產生的心理壓力。

3 嚴格的出院指征是RTDS安全開展的關鍵

RTDS開展的諸多術式涉及重要循環器官，且術后需常規放置胸腔引流管。共識認為手術團隊在RTDS開展早期不應追求手術的日間完成率，對拔除胸腔引流管及出院的指征應嚴格掌握，術后密切檢測患者狀態，如果出現嚴重術后并發癥，爭取在第一時間發現并立刻轉入普通病房繼續治療。術后應仔細觀察患者胸腔引流液量及性質，以評估患者是否可以拔管出院。因此，共識中著重界定了可以拔除胸腔引流管的指證。共識推薦胸腔引流管留置至手術次日上午，完善胸片確認無明顯積液或積氣再拔出。拔管前應確保：①患者生命體征平穩；②患者已下床并站立位活動過；③確認無明顯肺泡瘺；④確認胸腔引流管通暢；⑤術后胸腔引流液總量<200 ml；⑥胸腔引流液為漿液性引流液，而非鮮紅色血性引流液、滲出液或乳糜液；⑦胸片無中等量及以上氣胸或液胸。但目前也有觀點認為<500 ml的胸腔積液可以自行吸收，因此RTDS的拔管指征引流量限制或可放寬。進一步的循證醫學證據有待高質量臨床研究探討。

共識同樣對患者的出院標準進行了詳細界定，認為滿足以下條件的RTDS患者可考慮出院：①生命體征平穩，體溫正常；②傷口疼痛評分≤3分；③手術切口無明顯紅腫及滲出；④胸腔引流管及導尿管已拔除；⑤患者可正常進食；⑥患者術后下肢血管B超提示無明顯深靜脈血栓形成、心電圖提示無明顯心律失常?？傮w而言，共識認為把握嚴格的拔管出院指征是RTDS安全實踐的最關鍵因素之一。

4 完善的術后隨訪是保障RTDS安全的重要機制

RTDS患者住院時間短，出院時可能仍存在切口疼痛和咳嗽等術后癥狀，且胸部手術的嚴重并發癥常在術后72 h內才出現顯著癥狀。因此，出院后康復指導及隨訪是保障RTDS安全的重要方法。共識針對RTDS患者術后隨訪的參與人員、隨訪時限、隨訪內容均進行了詳細指導。共識指出，RTDS患者的出院康復指導及隨訪小組中應包含主管醫師、護士、康復師和心理科醫師?？祻蛶熆舍槍颊咧贫▊€性化康復計劃并指導，心理醫師則通過宣教緩解患者過早出院產生的心理壓力。術后72 h為RTDS患者出現嚴重并發癥的高發期，因此，該時間段是RTDS患者出院后隨訪的重點?；颊叱鲈汉? d內每24 h應由手術醫師進行隨訪，隨后應由主管康復師每日隨訪至術后第7 d。3 d內隨訪內容應重點包

括：患者一般狀態、體溫、心率、血壓、呼吸頻率及胸痛程度等關鍵癥狀體征。若出現術后嚴重并發癥的相關癥狀體征，應第一時間要求患者返回醫院復診，以明確是否需要再次入院治療。隨后4 d的隨訪內容主要包括飲食指導、用藥指導、心肺康復訓練指導、傷口護理和心理指導等術后康復相關內容。如患者家庭住址距離醫院較遠，應在術后72 h內就近居住于手術醫院附近，保證2 h內可以到達手術醫院。有條件的手術醫院也可設置對口康復醫院，接收RTDS患者入院進行后續康復治療。

對于剛剛開展RTDS的單位，共識要求的完善隨訪機制可能尚未健全，但是手術安全的相關隨訪機制必須完備，否則RTDS患者的術后安全將存在巨大漏洞，嚴重影響RTDS開展的可靠性。其中，尤以患者就近居住及手術醫師72 h

內電話隨訪最為關鍵。在出院宣教中，應著重強調患者就近居住觀察的重要性。手術醫師隨訪過程中應詳細詢問患者生命體征及相關癥狀，仔細評估患者是否存在肺部感染、切口感染等術后并發癥可能。對于高?；颊?，應提醒其及時返回手術醫院胸外科進行?？茝驮\。

5 展望

機器人手術系統的技術進步給胸外科日間手術的發展帶來了新的機遇。在未來的臨床實踐中，RTDS必然在保證患者安全性的前提下，逐步擴大手術適應證，同時保證日間手術與傳統住院手術相同的療效，從而為更多患者帶來更優質的外科手術診療體驗。在此新興領域，湘雅醫院胸外科團隊結合自身開展RTDS的經驗，從診療體系建立、患者疾病篩選、圍術期管理要點及隨訪安全管理等方面，全面總結了目前學界的相關經驗，并形成了具有初步指導意義及參考價值的專家共識。誠然，對于RTDS這一新興診療實踐，共識中涉及的部分標準仍會隨著臨床實踐的推進和大樣本臨床研究的結果而修訂更新，但這一專家共識具備的開創性意義，將為國內外RTDS的臨床實踐起到積極的推動和普及作用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①李曦哲、張春芳負責設計論文框架，起草論文；②矯文捷、龍浩、張臨

友、徐全、陳躍軍、汪潛云負責論文修改；

③張春芳負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣