肝臟滑膜肉瘤1例并文獻復習

王曉蕾，周青，李琰，李嘉欣，郭帥康，徐淑菲

河南大學第一附屬醫院放射科，河南開封 475000

滑膜肉瘤是第四大常見的軟組織肉瘤，占全球所有軟組織肉瘤的5%～10%[1]，常累及四肢(80%～95%)，而較少發生在頭頸部、縱隔和腹膜后等部位，無癥狀期為2～4年[2-4]?；と饬鲈l于肝臟者罕見，經檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺及PubMed數據庫，自2005 年第1 例肝臟原發性滑膜肉瘤被報道以來，截至2022 年7 月，國內外共報道相關病例12例[5-15]。2021年10月河南大學第一附屬醫院收治1例肝臟滑膜肉瘤患者，本研究綜合其臨床征象并進行文獻復習，對該病進行討論、歸納，以增進臨床工作者對該疾病的認知。

1 病例資料

1.1 病史 患者女，71 歲，因腹部隱痛4 個月余，加重10 d入院。4個月余前，患者無明顯誘因出現間斷性腹部隱痛，以中上腹及右下腹明顯，可耐受。無發熱，無反酸、胃灼熱，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉及食欲缺乏、乏力等表現。10 d 前，患者腹痛加重，在當地醫院檢查后轉診于本院。

1.2 入院查體 體溫36.3 ℃，呼吸頻率19 次/min，脈搏73次/min，血壓124/80 mmHg。余無特殊。

1.3 輔助檢查 腫瘤標志物甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原CA199(carbohydrate antigen 199，CA199)水平正常。 腹部增強計算機斷層掃描(computed tomography，CT)示(圖1)：肝S1 段及S5 段可見混雜密度腫塊，部分突向腹腔，邊緣呈分葉狀，較大截面115 mm×87 mm，增強掃描動脈期可見腫塊不均勻輕度強化，內見細小動脈分支顯影；靜脈期及延遲期持續不均勻強化，部分病變區與正常肝實質呈等密度。腫塊侵入下腔靜脈，呈梭形混雜密度腫塊，累及門靜脈右支、肝右靜脈及右腎靜脈，可見充盈缺損。肝內多發類圓形稍低密度影，增強掃描三期呈持續輕度強化。膽囊、十二指腸及胰腺受壓、推移。腹膜后可見多發稍大淋巴結，增強掃描呈明顯強化。CT 診斷肝S1 段及S5 段外生性惡性腫瘤并下腔靜脈、門脈右支、肝右靜脈及右腎靜脈受侵、伴肝內多發轉移。建議行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)進一步檢查以明確診斷，患者家屬拒絕。胸部CT示雙肺多發轉移。后行超聲引導下穿刺活檢。

圖1 1例肝臟滑膜肉瘤患者腹部增強CT圖像Fig.1 Contrast-enhanced CT images of the abdomen of a patient with liver synovial sarcoma

1.4 病理 大體標本呈灰白色條形碎組織；鏡下見部分細胞呈梭形，瘤細胞異型性明顯，彌漫分布(圖2)。

圖2 1例肝臟滑膜肉瘤患者活檢病理結果(HE ×200)Fig.2 Pathology results of biopsy of a patient with liver synovial sarcoma (HE ×200)

免疫組織化學示：腫瘤細胞增殖指數(index of cell proliferation activity， Ki-67) ＞20%， 波 形 蛋 白(vimentin，VIM)、上 皮 膜 抗 原(epithelial membrane antigen，EMA)、組蛋白H3 賴氨酸27 三甲基化(methylation of histone at lysine 27，H3K27Me3)、尤文氏肉瘤標記物(cluster differentiation 99，CD99)、血管內皮細胞標記物(CD34)表達陽性，平滑肌肌動蛋白(smooth muscles actin，SMA)表 達 弱 陽 性，結 蛋 白(desmin，DES)局灶弱陽性，廣譜細胞角蛋白(cytokeratin，CK-pan)、神經特異性蛋白(S-100)、性別 決 定 區 盒 基 因10(sex determining region Y-box 10，SOX10)、胃腸道間質瘤標志物(discovered on GIST-1，DOG-1)、c-kit 癌基因蛋白(CD117)、黑色素瘤相關抗原(melanoma，HMB-45)、信號轉導與轉錄因子6(signal transducers and activators of thanscription 6，STAT6)陰性。綜合考慮滑膜肉瘤。

1.5 治療及隨訪 患者家屬放棄治療，出院后失訪。

2 文獻檢索與復習

截至2022 年7 月，以“肝臟”“滑膜肉瘤”及“liver”“synovial sarcomas”為關鍵詞在中國知網、萬方數據知識服務平臺及PubMed數據庫檢索，共獲得11 篇相關文獻，其中英文文獻8 篇，中文文獻3 篇，共納入12例患者[5-15](表1)。

表1 12例肝臟滑膜肉瘤病例的文獻復習Tab.1 Literature review of 12 cases of synovial sarcomas of the liver

12 例患者中，男8 例，女4 例，年齡11～60 歲(中位年齡43 歲)。除1 例因頭痛及腰背痛入院外，其余11例均有腹痛或腹脹癥狀。影像學檢查包括超聲(33.3%，4/12)、CT(100.0%，12/12)、MRI(33.3%，4/12)及正電子發射斷層掃描/計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)(44.4%，5/12)。病變位于肝右葉者8 例(66.7%，8/12)，肝左葉者3 例(25.0%，3/12)，尾狀葉者1例(8.3%，1/12)。除1例腫瘤直徑為2.5 cm外，其余患者腫瘤最小直徑均＞5 cm，且密度不均，部分病變呈多房囊性改變，并可有周圍組織結構受侵征象[5-15]。12 例患者均經病理證實為肝臟滑膜肉瘤(單相型6例，雙相型5例，低分化型1例)。行基因檢測的9 例患者中，6 例檢測到融合基因SS18-SSX，3 例檢測到SS18(SYT)基因分離。除1例就診時已骨轉移外，其余11例均行手術治療，5例術后行輔助化療。對于報道了預后的10 例患者，在隨訪期(2～36 個月)內2 例復發(其中1 例死亡)，2 例轉移(其中1 例死亡)。

3 討 論

肝臟滑膜肉瘤罕見，目前已報道12 例患者[5-15]，男女比例為2∶1，中位年齡為43 歲(11～60 歲)?？赡苁怯捎诓±龜盗可?，與文獻報道的其他部位滑膜肉瘤患者性別比無差異或男性略多的結論存在差異[16-18]。臨床表現為腹部疾病常見的腹痛、腹脹等癥狀，無特異性。病變多數位于肝右葉，其次是肝左葉、尾狀葉。本例患者因腹痛就診，病變位于肝右葉及尾狀葉，與既往報道類似。

該病患者影像學檢查表現為CT或MRI上圓形或類圓形的巨大多房囊性或混雜實性占位，增強掃描實性部分呈不均勻強化，分隔亦可強化，并可有周圍組織結構受侵征象[11，14]。Liu 等[15]報道的患者PET/CT 檢查腫瘤治療前最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)為5.7，與其他部位滑膜肉瘤的檢查結果相符[19]。然而，行MRI 檢查的4 例患者[10，12，14]均未見滑膜肉瘤典型的“三重信號征”[T2加權像(T2weighted imaging，T2WI)高、等、低信號混雜存在]或液平面[20-22]。肝臟滑膜肉瘤影像學表現不具特異性，診斷時需與其他肝臟惡性腫瘤相鑒別：(1)肝細胞癌?；颊叱Ｓ懈窝谆蚋斡不∈?，多數患者腫瘤標志物AFP 明顯升高，典型影像表現為CT增強掃描肝內低密度腫塊動脈期明顯強化，靜脈期迅速廓清，即“快進快出”表現。(2)肝臟血管肉瘤。男性多見，增強掃描表現為肝臟低或混雜密度腫塊呈向心性不均勻強化[23]。(3)肝臟未分化胚胎性肉瘤。通常發生于6～10歲兒童，增強掃描延遲期見腫瘤邊緣及分隔強化[24]。此外，還應與肝臟惡性纖維組織細胞瘤、孤立性纖維瘤、肝母細胞瘤等相鑒別，患者為兒童時還應注意與肝臟寄生蟲病相鑒別。依據本例患者的CT表現，僅考慮肝臟惡性腫瘤，未能進一步明確。

滑膜肉瘤的確診依賴于病理，免疫組化及基因檢測可輔助診斷。其在病理組織學上分為3種類型：包含均勻的梭形細胞的單相型，包含梭形細胞和上皮細胞的雙相型，以及由雙相成分、單相成分及具有高侵襲性的多形性或圓形細胞組成的低分化型[16，25]。在已報道的肝臟滑膜肉瘤患者中，單相型較多見，其次為雙相型，低分化型少見。

免疫組化表型方面，軟組織腫瘤病理診斷免疫組化指標選擇專家共識(2015)推薦的EMA、CK、CD99、調寧蛋白(calponin)、B 細胞淋巴瘤白血病-2蛋白(B-cell leukemia/lymphoma-2，BCL-2)、分裂蛋白1 轉 導 蛋 白 樣 增 強 子(transducer-like enhancer split 1，TLE1)幾種標志物[26]。部分滑膜肉瘤病例的免疫組化結果示，VIM、EMA、H3K27Me3、神經細胞黏附分子(CD56)、整合酶相互作用分子1(integrase interactor 1，INI1)陽性，SMA、CD34、血小板內皮細胞黏附因子(CD31)陰性[13-14,22,27]，亦有助于診斷。本例患者的免疫組化結果與既往文獻相符，綜合病理學及免疫組化結果，診斷為滑膜肉瘤。

滑膜肉瘤的遺傳學特征是染色體t(X；18)(p11.2；q11.2)易位，導致位于18q11.2 的SS18(SYT)基因和位于Xp11.2 上的高度同源基因SSX(亞型SSX1、SSX2、SSX4)融合[22]。有研究報道，SS18-SSX可在超過95%的滑膜肉瘤中檢測到，大約2/3的病例存在SS18-SSX1基因融合，1/3存在SS18-SSX2基因融合[16]。在行基因檢測的肝臟滑膜肉瘤患者中，均檢測到融合基因SS18-SSX或SS18(SYT)基因分離。

由于發生在肝臟的滑膜肉瘤罕見，目前尚無標準的治療方案或指南。對于影像學檢查病變局限且未發生轉移者，建議行根治性切除術，多數報道認同術后輔助化療，阿霉素聯合異環磷酰胺是一線化療方案[5-15]。對于無法切除或已發生轉移者，參考其他部位的晚期滑膜肉瘤治療方案進行放化療[28]。肝臟滑膜肉瘤患者的預后差，可有早期復發或轉移，常見的轉移部位為肝和肺。目前尚無長期生存(5 年及以上)的報道。在行手術切除并術后化療的5例患者中，僅1例獲得1年以上無瘤生存[12]。本例患者就診時已發生肺轉移，未能行后續治療。

目前，針對腫瘤特異性抗原進行的免疫治療試驗在滑膜肉瘤中顯示出較好的前景。紐約-食管鱗狀細 胞 癌 抗 原(New York esophageal squamous cell carcinoma 1，NY-ESO-1)是一種腫瘤睪丸抗原，在大多數滑膜肉瘤(76%)中表達。對此，有研究表明，采用T 細胞受體基因轉導的T 細胞療法，在轉移性滑膜肉瘤患者中展現出顯著的抗腫瘤效果[18,22]。

綜上所述，肝臟滑膜肉瘤是一種罕見的肝臟惡性腫瘤，臨床征象及影像表現不具特異性，確診依賴于病理，免疫組化及基因檢測可輔助診斷。目前較為公認的治療方案為腫瘤的早期切除，術后輔以化療等綜合治療。本病預后不佳，隨著對該腫瘤的深入研究，未來免疫治療有望改善患者預后。