1例食管癌化療后肺真菌感染致膿氣胸合并呼吸衰竭患者的護理體會

李 琳

（北京市大興區中西醫結合醫院 呼吸科， 北京， 100076）

肺部易引發真菌感染，肺真菌病廣義上包括胸膜甚至縱膈［1］，多發于基礎狀態較差的患者中，起病隱匿且臨床癥狀不典型，早期診斷困難，總體預后差、治療難度高、病死率高［2-3］。2022年5 月1日北京市大興區中西醫結合醫院收治1 例食管癌化療后肺真菌患者，病情危重，并發膿氣胸、呼吸衰竭，在多學科團隊協作及循證的基礎上，經過1個多月的精心治療和護理，最終病情好轉出院，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男性，59 歲，主因“喘憋氣短伴咳嗽、咳痰2 天”于2022 年5 月1 日14：59 輪椅推入病房，入院時體溫36.7℃，心率98 次/min，呼吸22 次/min，血壓105/70 mm Hg，儲氧面罩吸氧6L/min，血氧飽和度為90%?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，喘憋貌，不能平臥，疼痛評分3 分。胸部CT 檢查提示：食管癌，食管下段軟組織密度影，右肺肺組織膨脹不全，胸腔大量積液考慮感染淋巴轉移可能。實驗室檢查示：白細胞計數10.50×109/L，中性粒細胞百分比85.70%，淋巴細胞百分比10.4%，CRP＞160 mg/L，血紅蛋白91 g/L。丙氨酸氨基轉移酶（ALT） 87.5U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST） 78U/L，血pH 7.40，氧分壓（PO2）59.7 mm Hg，二氧化碳分壓（PCO2） 39.0 mm Hg，血葡萄糖10.1 mmol/L。既往確診食管癌兩月，2022年4月28 行食管癌第一周期化療，DP 方案（多西他賽+順鉑）。吸煙、飲酒40余年，無食物、藥物過敏史。入院初步診斷為社區獲得性肺炎、I 型呼吸衰竭?；颊吲R床表現不突出，遵醫囑行頭孢唑肟聯合莫西沙星常規抗炎治療。

5月11日，患者喘憋加重，高流量氧療血氧不能維持，自訴胸部疼痛明顯，迅速匯報醫生行急診胸部CT 平掃，提示右側氣胸，雙側胸水，雙肺膨脹不全。5月12日患者在高流量氧療支持下行支氣管鏡檢查，升級抗生素，給予亞胺培南聯合莫西沙星抗感染，待基因二代測序（NGS）結果回報調整抗感染方案，同時CT 確定患者右側氣胸，經胸外科、ICU、營養科、康復科等多學科會診確定行胸腔閉式引流術引流膿液與排氣，術后患者感切口疼痛，備曲馬多必要時服用；針對低蛋白血癥，給予人血白蛋白靜點，制定飲食方案，增強免疫力。5 月13 日氣管鏡NGS 結果提示：肺念珠菌感染，調整抗生素加伏立康唑抗真菌治療，觀察患者體溫及感染指標。5 月15 日復查CT，右側液氣胸、肺不張較前氣胸范圍縮小，液量較前增多，胸腔積液培養回報屎腸球菌，加用萬古霉素治療；患者低鉀、低鈉、低氯、貧血嚴重，對癥口服補鉀、補鐵及葉酸治療，并增加試驗攝入，靜脈補充鈉、氯。5月23日復查胸片，肺內炎癥未見明顯進展，考慮目前抗生素可覆蓋病原體，評估患者營養攝入較前增加，繼續治療方案。6月10日調整抗生素，停用亞胺培南，給予哌拉西林他唑巴坦聯合去甲萬古霉素、伏立康唑靜點抗感染。6 月14 日起試夾閉胸腔閉式引流。6月18日復查CT，整體較前好轉，拔除閉式引流管。經積極救治和精心的護理，6月24日患者病情穩定，順利出院。

2 護理

2.1 基礎護理

患者入住高度依賴病房（HDU），病房溫度22～24℃、濕度50%～60%?；颊咭蚝粑щy長期處于強迫端坐位，骶尾部長期受壓，動態評估Braden壓瘡評分，5月11日為患者鋪氣墊床，充氣度80%。研究［4-5］表明泡沫敷料能夠降低高?；颊邏函彴l生的風險，故給予患者聚氨酯泡沫敷料預防壓瘡。護理人員指導陪護要保持患者皮膚清潔干燥，防止護理并發癥的發生，待患者無明顯呼吸困難后采取患者自感舒適的體位并給予有效翻身拍背，鼓勵患者咳嗽咳痰。5 月24 日患者恢復床旁活動，停用氣墊床。每日進行疼痛評估，遵醫囑給予藥物對癥治療。治療過程中注意安全用藥，做好藥物不良反應的觀察與預防。各班觀察患者口腔黏膜，保持口腔清潔，飯后漱口。定時開窗通風，保持空氣流通，根據氣溫變化增減衣物，注意保暖，潮濕衣物及時更換。

2.2 氧療護理

入院時患者喘憋明顯，血氧飽和度較低，入院后遵醫囑給予高流量濕化氧療，告知患者高流量氧療更接近生理呼吸的鼻導管給氧，氣體經過加溫加濕可明顯改善低氧血癥［6-7］，同時不影響說話及進食等活動。經患者同意為患者使用費雪派克高流量濕化儀，參數設置：溫度37℃，輸出氣體流量控制在35～45L/min，調節氧濃度維持氧飽和度在90%以上。護士采用紗布包裹雙鼻鼻腔導管固定于雙側面頰部與耳部，松緊度以伸進1～2指為宜。治療過程中密切關注氧療通路是否通暢，同時避免皮膚灼傷、器械相關性壓力性損傷等意外情況。每日重點查看顏面部、鼻腔、耳部皮膚，及時清除患者呼吸道內分泌物，避免分泌物阻塞鼻導管。根據動脈血氣結果及臨床表現及時調整參數，包括氧流量、氧濃度及溫度。氧療過程中使用滅菌注射用水持續滴入，保持濕化罐內的液面在正常范圍內。

2.3 胸腔閉式引流護理

5月12日患者行胸腔閉式引流術，術中順利，邀請胸外科護士長進行引流管的觀察與護理要點指導，在查閱文獻與結合臨床實踐的基礎上規范科室的胸腔閉式引流：①妥善固定引流管，借鑒“E 型氣管插管”的固定方式［8］，取3 M 彈力膠布15 cm×5 cm，然后將該長方形沿長邊左右對折，一側寬平均分成三等份剪開，將膠布中間位置粘貼于引流管正中，360°纏繞管道后使引流管高于皮面約0.5 cm，再將兩邊的膠布無張力粘貼在患者皮膚上。②堅持無菌操作，每日更換引流瓶1～2次，水封瓶內裝無菌鹽水500 mL，液面低于引流管胸腔岀口處60～70 cm，禁止倒轉，維持引流系統密閉，接頭牢固固定，以預防腔內感染。③每班根據引流液量在水封瓶上進行標記，并觀察引流管水柱波動情況，引流液的性質、量及引流管通暢性，取消常規的擠壓引流管與轉運夾閉管道［9-10］，根據引流管堵塞情況進行擠壓［11-13］。④密切觀察，科學拔管。引流液少于50 mL，無氣體溢出，胸部X 線呈肺膨脹，患者無呼吸困難或氣促時，可拔管。拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀以及切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等現象。

2.4 康復訓練

患者病變部位在右側，協助患者取左側臥位，使病變部位處于高位順體位引流，促進膿液與氣體排出。鼓勵患者進行有效咳嗽，咳嗽時雙手保護引流穿刺傷口，深吸氣后短暫憋氣1～2 s，產生足夠的咳嗽驅動壓，腹肌及輔助呼吸肌收縮，通過腹內壓來增加胸內壓，聲門開放，形成由肺內沖出的高速氣流。護理人員指導患者進行踝泵運動，根據病情狀況從床上被動活動逐步過渡到床旁主動活動，防止下肢深靜脈血栓。

2.5 心理護理

患者受病情變化影響，表現為焦慮情緒。護理人員根據患者喜好，安排患者聆聽自己喜歡的收音節目。五音療法：患者病位在肺，于下午15：00-19：00 聽取商調音樂《陽春白雪》，平衡肺氣。護理人員向患者和家屬講解疾病的基本知識、治療和護理方法等，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

2.6 飲食護理

營養是患者治療和康復的基礎。該例患者患有食管癌，存在吞咽困難，指導陪護選擇營養豐富且易消化吸收的食物，如蛋羹、牛奶等?；颊呔芙^胃管營養支持，故邀請康復科、消化內科、營養科會診，根據會診意見指導陪護采用新鮮蔬菜、粗糧等制作流食，勿食用辛辣刺激、肥膩食物?；颊唠娊赓|紊亂，入量不足導致低鈉、低氯，適當補充水和無機鹽，避免和糾正酸中毒、電解質紊亂?；颊哌M行適當的液體補充，保證足夠入量，有助于氣道濕化。

2.7 效果觀察

患者于6月18日順利拔除胸腔閉式引流管，6月24 日出院，不吸氧狀態下患者血氧飽和度維持在94%～95%，見表1?；颊叱鲈簳r生活自理能力評定由70 分升至95 分，可以到病區走廊進行活動，NRS2002 營養評定由2 分降為1 分，匹茲堡睡眠評定（PSQI）由35 分降至12 分，壓瘡風險由中度風險降為低分險，NRS 疼痛評分由3 分降至1分?；颊叱鲈呵皬筒镃T，炎癥與氣胸均明顯吸收，見圖1。

圖1 患者入院及出院前CT對比

表1 患者血氧飽和度與呼吸支持情況

3 討論

肺真菌病早期診斷是疾病預后的核心因素［14］。該例患者因食管癌導致氣管食管瘺，在化療后出現肺部真菌感染，病情急劇進展為膿氣胸，護理團隊第一時間發現患者病情變化，并配合醫生在呼吸支持的情況下為患者及時行支氣管鏡檢查，明確病原菌，制定恰當的治療策略，在治療原發病和并發癥預防方面起到了關鍵的作用。

膿氣胸是膿胸的一種，雖然現代醫學在微生物學、抗生素和手術治療等領域取得了長足進步［15］，但其治療仍是目前臨床面臨的難題。美國每年大約有100 萬患者因肺炎住院，其中20%～40%存在胸腔積液，5%～10%的胸腔積液進展為膿胸，約15%的患者死亡［16］。本病例為腫瘤中晚期患者，科室多次邀請多學科尤其是胸外科會診指導，培訓掌握胸腔閉式引流的護理常規，并查閱文獻，在循證的基礎上制定科室的胸腔閉式引流護理規范，靈活運用管道管理方法［6-13］，并根據氣管插管的固定方法對胸腔閉式引流進行固定改良，有效避免了不良事件。該例患者存在明顯的焦慮情緒，護理時密切監測患者的生命體征，尊重患者選擇并關注患者需求，及早開展心理護理，促使患者積極配合治療。

本案例患者合并多種疾病，疾病進展迅速且面臨多重護理問題，通過加強醫護協作，組織院內團隊多學科會診指導，制定最佳治療和護理方案，對促進患者早日康復和提高生存質量有積極意義。

患者知情同意：所有個體參與者或其監護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。