甘肅省臨夏州2型糖尿病患者糖尿病視網膜病變影響因素分析

段紅濤，董祖焱，孔寶煥，韓 梅

(1.天津市眼科醫院 南開大學附屬眼科醫院 天津醫科大學眼科臨床學院 天津市眼科學與視覺科學重點實驗室 天津市眼科研究所，天津 300020；2.臨夏州人民醫院眼科，甘肅 臨夏 731100)

流行病學研究表明糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率在不同民族之間存在差異，且不同民族糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)患病率及嚴重程度也并不相同，可能與不同地區、不同飲食方式和遺傳學因素等密切相關[1-2]?；刈逶诟拭C省臨夏回族自治州分布廣泛，目前關于該地區漢族和回族DR患病率及影響因素的研究較少。對甘肅省臨夏回族自治州漢族與回族DR患病情況和影響因素進行分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2018-01—2022-04月在甘肅省臨夏回族自治州人民醫院內分泌科確診的2型DM患者230例納入研究。其中，男151例，女79例；平均年齡(58.67±10.67)歲；漢族106例，占比46.1%；回族124例，占比53.9%。

納入標準：①符合2型DM診斷標準[3]；②患者為漢族或回族；③發病年齡≥30歲且無胰島素依賴。排除標準：①患有腫瘤等重大疾病者；②伴有智力、精神障礙不能準確填寫調查表者；③1型DM、酮癥酸中毒及高滲性DM酸中毒者；④存在除DR外的嚴重眼病者。本研究嚴格遵守醫學倫理準則。

1.2 方法

采用橫斷面調查，通過面對面形式問詢，獲取每位患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、民族、吸煙史、飲酒史、既往全身性疾病史、一級親屬DM家族史、飲食偏好。記錄患者身高、體質量，計算體質量指數(BMI)。記錄患者收縮壓與舒張壓，靜息狀態下測量血壓，間隔10 min坐位測量2次以上，取平均值。高血壓標準：收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，或近2周內服用降壓藥血壓正常者。同日晚餐后禁食10～12 h，次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測空腹血糖及血脂。同時記錄首次確診DM時空腹血糖值。參考相應文獻[4-5]編寫調查問卷，問卷填寫由甘肅省臨夏州人民醫院眼科醫師和天津市眼科醫院眼科醫師共同完成。

所有患者采用裂隙燈顯微鏡進行眼前節檢查，采用免散瞳眼底照相機拍攝眼底后極部45°范圍彩色眼底圖像，屈光間質混濁影響眼底檢查者在排除散瞳禁忌后進行散瞳檢查。確診為DR的患者，同時行眼底熒光素血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)檢查。綜合上述檢查結果，根據美國眼科學會和國際眼科學會2003年DR分期標準進行分期診斷。根據患者是否出現視網膜病變分為NDR組和DR組，再根據病變程度對DR組分為輕度、中度及重度非增生型DR(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)組和增生型DR組(proliferative diabetic retinopathy，PDR)[6]。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 NDR組和DR組患者臨床資料比較

本研究共納入230例2型DM患者，其中確診為DR的患者為155例。根據有無DR分為NDR組和DR組。NDR組平均年齡(58.67±10.67)歲，DR組平均年齡(60.07±10.93)歲，差異無統計學意義(P>0.05)。NDR組中男53例，女22例；DR組中男98例，女57例，DM患者中DR患病率無性別差異(P>0.05)。2組患者在DM病程、DM病程大于10年、吸煙史、空腹血糖、總膽固醇、LDL方面比較差異均有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 NDR組和DR組患者臨床資料比較 n(%)

2.2 不同程度DR患者中暴露因素比較

在155例DR患者中，輕度、中度及重度非增生型DR和PDR患者例數分別為89、35、16、15，分別占DR患者的57.42%、22.58%、10.32%和9.68%。不同程度DR患者間總膽固醇、LDL水平存在統計學差異(P<0.05)(表2)。

表2 不同程度DR患者中暴露因素比較

2.3 NDR組、DR組患者飲食偏好比較

230例DM患者中，偏好甜食、咸食、蔬菜、水果、肉類、動物內臟、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、腌制食品、燒烤類和辣味食品的患者例數分別為186、88、120、126、197、113、41、88、71、86、97、29和39，NDR組與DR組在甜食、咸食、魚類、蛋類和奶制品偏好方面有顯著差異(P<0.05)(表3)。

表3 NDR組、DR組患者飲食偏好比較 n(%)

2.4 DR相關因素的Logistic回歸分析

以是否發生DR為因變量，以性別、年齡、民族、BMI、DM病程、DM病程大于10年、胰島素使用、文化程度、空腹血糖、確診DM時空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、HDL和LDL為自變量，進行Logistic回歸分析。結果表明，DM病程大于10年、LDL是DR發生的危險因素(OR值分別為2.470、1.607，P<0.05)(表4)。

表4 DR相關因素的Logistic回歸分析

3 討 論

本研究結果顯示，在臨夏地區就診的2型DM患者中，回族DR檢出率為70.16%，而漢族為64.15%，但無顯著統計學差異。Zhang等[7]對美國40歲及以上成年糖尿病患者DR患病率和危險因素進行分析，發現DR患病率及病情嚴重程度與種族相關。國內劉薇等[8]研究發現西北地區回族DR患病率高于漢族。此外，本課題組前期對臨夏地區回族DR患者的基因多態性進行研究，證實3個單核苷酸多態性位點rs2300782、rs2292239和rs10491034與DR的患病率及嚴重程度密切相關[9]。但本研究結果與此并不一致，也可能與納入樣本量不足有關。臨夏地區以回族居多，部分文獻報道回族DR患病率高于漢族，推測可能與種族差異相關。但民族差異與DR相關性的研究資料較少，且較多少數民族患者對于DM需定期進行眼底檢查了解較少，甚至不理解，故仍需加強宣教，獲取大樣本和多中心研究資料進一步證實。

糖化血紅蛋白可代表近3個月血糖水平，相對于空腹血糖，具有更高的穩定性，常用作DR的監測指標[10]，但我們在抽查資料時發現，臨夏州人民醫院對糖化血紅蛋白與DR相關性了解較少，故在抽血時并未將糖化血紅蛋白作為常規篩查指標進行檢測。高血糖是DR發生發展的最重要因素之一，高血糖可引發視網膜毛細血管內皮細胞及周細胞損傷，繼而激活多種信號通路，導致DR的發生及發展[11]。本研究發現，DR組與NDR組的空腹血糖具有統計學差異，確診DM后開展積極的血糖管理，將延緩DR的發生。

研究表明DM病程大于10年是DR的危險因素[12]。隨DM病程延長DR的患病率增加。DM病程小于5年時DR患病率為16.2%，10年時為32.0%，15年時高達38.4%，超過20年時則高達41.5%[12]。本研究結果與此一致，DM病程大于10年，DR風險顯著升高(OR=2.470，95%CI：1.374～4.441)。此外，有文獻報道胰島素使用可促進DR進展[13]，可能是因為該物質破壞血視網膜屏障，促進新生血管生成，加速DR發展[14]。本研究未發現胰島素使用與DR患病率有關。因此，提示對病程超過10年的患者應進行重點篩查，盡早了解是否合并DR，避免延誤最佳治療時機。

本研究結果顯示，年齡、性別、BMI、民族、胰島素使用、文化程度、飲酒史、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、HDL與DR發病無關。對DR患者進行分組，輕度、中度及重度非增生型DR和PDR患者例數分別為89、35、16、15，分別占DR患者的57.42%、22.58%、10.32%和9.68%。不同程度DR患者間空腹血糖、確診DM時空腹血糖、甘油三脂、HDL比較差異均無統計學意義，與文獻報道不盡一致[15]，可能是本研究病例選自臨夏州人民醫院，存在一定選擇偏倚。此外，因民族習慣等因素，還需進一步努力取得少數民族患者理解，增加數據進一步論證。雖然Logistic回歸分析并未表明DR發病率與文化水平相關，但該地區整體文化程度不高，缺乏對DM及DR的了解，文化水平與DR患病的相關性還需進一步論證。

臨夏回族自治州居民飲食習慣較為特殊，回族居民無抽煙及飲酒等習慣，但喜食甜食、肉類與動物內臟，盡管無明顯統計學差異，但高熱量食物的攝入會影響脂類代謝，而脂類代謝異常在DR的發生中可能發揮重要作用[16-17]。本研究中不同組間LDL水平存在統計學差異(OR值=1.607)。

綜上，DM病程大于10年、LDL是臨夏回族自治州2型DM患者發生DR的主要危險因素。本研究結果提示，在未來的研究和工作中，要加強DR的宣教，使少數民族患者了解檢查的重要性，在篩查中給予少數民族更多重視。本研究存在一些不足，研究對象樣本量少，病例主要來源于醫院，可能存在偏倚。今后研究工作中應擴大樣本量，深入分析與探討。