喻正科從氣機升降辨治慢性心力衰竭經驗*

馬悅，喻正科，趙啟，陳志紅，朱筱婧，張媛 ，鄒沛學

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南省中西醫結合醫院 湖南長沙 410006

慢性心力衰竭（簡稱慢性心衰），是指由各種原因引起的心臟功能或結構的異常改變，從而導致心室收縮和（或）舒張功能障礙，其臨床表現為呼吸困難、液體潴留、疲乏等[1]。慢性心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，近年來一直保持著高患病率及高病死率[2]。目前現代臨床醫學對于慢性心衰的治療重點在于改善RAAS系統及交感神經系統導致的神經內分泌紊亂，多用利尿劑、β-受體阻滯劑、RAAS抑制劑、腦啡肽酶抑制劑、醛固酮拮抗劑等藥物聯合治療，但效果有限[3]。中醫以其多靶點綜合調節的特點，在慢性心衰的診療中獨具優勢，可彌補現代醫學之不足。中醫將慢性心衰歸屬于中醫學“心悸”“水腫”“喘證”等疾病范疇[4]，其病因多為久病耗傷、外邪侵襲、飲食不節、七情所傷等，病位在心，與肺、脾、腎密切相關。

喻正科教授為湖南省名中醫，碩士研究生導師，國家中醫藥管理局重點心血管?？茖W術帶頭人，師從我國著名中醫學家劉炳凡教授，從醫30余載，精通中醫理論，善用中醫藥治療各種心血管疾病。喻正科教授認為治療慢性心力衰竭應當重視氣機升降平衡，現將喻教授從氣機升降辨治慢性心衰經驗介紹如下。

氣機升降理論

中醫以“氣”為本源，認為氣是人體生命活動的基本物質，天地萬物的化生與變化皆是氣的運動的結果。氣的運動被稱為氣機，其主要形式為升、降、出、入?！饵S帝內經》基于天人合一思想，認為人體臟腑氣機與天地陰陽四時相應，形成了氣機升降理論，用于指導預防和治療疾病?！端貑枴ち⒅即笳撈酚性疲骸俺鋈霃U，則神機化滅；升降息，則氣立孤?！且陨党鋈?，無器不有”，指出了氣機升降是人體維持正常生命活動、臟腑功能協調的關鍵。一旦氣機升降平衡被破壞，則“百病皆生于氣”。氣機升降理論對各代醫家的醫學思想影響頗深，其始用于漢代，充實于金元，發展于明清，傳承至今。[5]《景岳全書·諸氣》云：“氣為用，無所不至，一有不調，則無所不病”。朱丹溪在《局方發揮》中提出：“夫周流于人之一身以為生者，氣也，陽往則陰來，陰往則陽來，一升一降，無有窮已?！彼脷獾纳颠\動來說明人的生理，認為氣的升降運動，是動態平衡的，平衡被打破則致病。[6]

從氣機升降認識慢性心力衰竭

中醫學認為，慢性心力衰竭以心之氣陽虧虛為本，以血瘀、水飲、痰濁為標，屬本虛標實之證。氣機升降是重要的中醫基礎理論，其關乎人體自身整體的氣血、津液、臟腑、精神的正常，以及與自然界的協調統一。人體氣機升降依靠各臟腑共同完成，《素問·六微旨大論篇》曰“升降出入，無器不有”，但各臟腑氣機升降特點及其規律各有不同，如肺氣肅降、脾主升清、胃主降濁、心火下炎、腎水上濟等。喻教授認為，氣機升降平衡是人體維持正常生命活動的基礎，人體氣機升降失常，臟腑失和，而肺失宣降、脾胃虛弱、心腎不交，是慢性心力衰竭發病的關鍵。

1 肺失宣降，諸氣失司

《素問·五臟生成論篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺”。肺居高位，全身氣機升降皆受其治節。故《醫門法律》道：“人身之氣，稟命于肺。肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順行”。王孟英認為，肺受病則“一身之氣皆失其順降之機”。肺之清氣，會谷氣，化宗氣，走息道而行呼吸，貫心脈以行血氣。心臟的血脈通暢有賴于肺的宣降運動，“人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸”。[7]“諸脈之宗氣也”，宗氣的生成在于肺，同時宗氣的充盈與否，影響著心臟血脈的正常運行。宗氣足，則心氣充沛，血脈通利，宗氣虛，則心氣虧虛，血脈失充。喻教授認為，慢性心衰作為心臟疾病的終末階段，日久必會損其肺臟，致肺氣不足，繼而宗氣不足，“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，“血不利則為水”，是以產生瘀血、水飲，繼生痰濁，均為心衰病的重要病理產物。

2 脾胃虛弱，樞機不利

脾胃位居中央，為氣機升降之樞紐，通上徹下，斡旋陰陽，升清降濁?！短烊私狻穼⑷梭w氣機運動總結為“中土斡旋，土樞四象，一氣周流”，即全身氣機運動以脾胃為中心[8]。同時脾胃又為生氣之源，為其他臟腑氣機升降提供動力。當脾胃虛弱，氣機升降不利，水谷精微不得正化，清陽之氣不能敷布，繼發諸多病變。如“胃主降濁，胃逆則濁氣上填，倉廩不納，惡心、嘔吐之病生焉。脾主升清，脾陷則清氣下瘀，水谷不消，脹滿泄利之病生焉?！庇鹘淌谡J為脾胃升降失常，清濁相干，是慢性心衰的重要病機特點。脾胃虛弱，生源匱乏，水谷精微無以化生，心脈無以充盈，心失濡養，可見心衰；脾胃運化失職，津液運化不利，痰濕內生，“痰為百病之源”，亦可見心衰。脾胃升降乃本病病機之樞紐。

3 心腎不交，水火相離

在人體中，腎主水藏精而處下，心主火藏神而處上?！渡鼾S遺書》云：“心腎相交，全憑升降”。腎陽鼓動真陰上行與心交合，心陰牽制心火下行溫暖腎陽，心腎相交相制，水火既濟，陰陽相合，二者此消彼長，循環往復達到動態平衡，則臟腑和，氣血調，經脈通。若心火上炎無以下溫腎陽，則腎水虛寒，氣化失司，水液泛溢；腎水寒下無以上滋心陰，則心火亢盛，傷陰耗血，無以濡養心脈，即“水火相離”。喻正科教授認為腎元虧虛為本病發病之根。慢性心衰病人多為老年，天葵耗竭，腎陽腎陰化生乏源，腎陰虧虛無以濡養心陰，心陰虧虛則脈道失養，血行不暢；腎陽虧虛無以上濟心陽，心陽虧虛則脈失溫煦，血行遲緩。陰陽失衡，心腎不交，故可從心腎相交論治本病。

從氣機升降論治慢性心力衰竭

1 理肺調氣，宣降相宜

肺失宣降為慢性心力衰竭的病機特點之一，喻教授認為慢性心衰的發生為肺氣不足，肺臟宣降無力，無以輔心行血、通調水道，故生淤血、水飲、痰濁，阻滯氣機，津液停聚，上凌心肺，發為喘；水飲下溢于肢體皮絡，則下肢水腫，小便不利。因此喻教授臨床施治慢性心衰患者常注重理肺調氣，使肺臟氣機升降相宜，臨床常施以參竹心康湯、葶藶大棗瀉肺湯等方。參竹心康湯為喻教授臨床治療慢性心衰的經驗方，方中黨參、黃芪補益肺氣以行心血；葶藶子瀉肺平喘、行水消腫，配伍活血行水之澤蘭，令水瘀從下而出；丹參、三七、紅花活血化瘀通脈；配伍姜黃破血行氣止痛；玉竹、麥冬、五味子、黃精共奏養陰潤肺之功。全方既補心肺氣陰，助肺臟宣降之力，又祛阻遏氣機之“痰”“飲”“瘀”，標本兼顧?？傊?，肺臟宣降相宜，則氣血津液流轉得利，全身氣機升降有司。

2 調暢脾胃，戶樞不蠹

《四圣心源·陰陽變化》云“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”。中焦為氣機升降之樞紐，中焦一開則氣機升降復常，水瘀俱去，故調理脾胃氣機升降是治療慢性心衰的重要環節。慢性心衰患者或有納差乏力、腹脹、惡心嘔吐、大便不通或腹瀉等癥狀，正如《黃帝內經》所言：“清氣在下，則生飱泄；濁氣在上，則生?脹”。喻教授治療慢性心衰注重調理脾胃氣機，常用藥對為陳皮與法半夏。半夏辛溫，入脾胃二經，朱丹溪言其“上引清氣，清氣升而濁氣自降，郁結開通，津液四布”，故能燮理升降。配伍理氣健脾之陳皮，增強其樞轉中焦之力，令氣機得通。脾胃運化無力常生痰飲，當以溫藥和之，喻教授多用苓桂術甘湯加減，方中茯苓淡滲利水；桂枝溫陽化氣利水，配伍白術可培補脾陽以健運中焦；使以炙甘草調和諸藥。脾胃調暢是氣機升降相因的關鍵，。

3 溫通心腎，水火既濟

《慎齋遺書》中提出：“欲補心者須實腎，使腎得升；欲補腎者須寧心，使心得降，乃交通心腎之法也?！蹦I為一身元陽之根，腎陽虧虛無以上濟心陽，心陽不足無力鼓動血脈，血行不暢，則瘀血阻滯。溫通心腎是喻教授治療慢性心衰的重要治法，臨床常用參附溫陽活血方、真武湯等方。參附溫陽活血方以紅參、制附子、丹參為君藥，桂枝、黃芪、白術、益母草、川芎、茯苓益氣溫陽、活血利水為臣藥，佐以牛膝、澤蘭、車前子、澤瀉、葶藶子、大腹皮利水消腫、引水下行。其中制附子辛甘大熱，能補命門衰敗之火，使得腎陽升發有常，補一身陽氣之動力，能助氣化消水飲。方中桂枝能通能升，助附子溫補腎陽，同時升腎水，使心腎交泰。制附子、桂枝為純陽氣厚之藥，取其精純之氣，以助腎陽化生。紅參可振奮心陽、增益心血。諸藥合用，共奏溫補心腎陽氣，活血利水之功?？傊?，通過溫通心腎使心腎相交，達到諸癥并除的目的。

驗案舉隅

患者，女性，69歲，2023年2月10日初診。主訴：反復胸悶氣促8月余，加重1月?；颊呒韧谛牟〔∈?年余，8月前出現胸悶氣促，活動耐量下降，雙下肢水腫，確診為慢性心力衰竭，長期服用硫酸氯吡格雷片 75mg，1次/d，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg，1次/d；單硝酸異山梨酯緩釋膠囊40mg，1次/d?？滔掳Y：胸悶氣促陣發，活動后及遇冷時加重，時有心慌胸痛，易汗出，疲乏無力，四肢發冷，手指麻木，舌質淡，苔薄白，脈沉弦細。查體：血壓：112/70mmHg，雙肺呼吸音清，心率：90次/min，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音。雙下肢水腫（++）。肝頸筋脈回流征（-）。心臟彩超檢查：全心擴大（以左心為主）（RV：22.4mm RA：40mm LV：66mm LA：45mm）；升主動脈擴張；左心功能減退（EF38%）；二尖瓣后壁瓣體鈣化并中度返流；三尖瓣中度返流；主、肺動脈瓣輕度返流。西醫診斷：慢性心力衰竭，急性加重期。中醫診斷：心衰（陽氣虧虛，血瘀水停證）。治以補氣溫陽，活血利水。方用：參附溫陽活血方加減。處方：制附子5g，桂枝10g，紅參10g，丹參15g，焦白術15g，益母草15g，炙黃芪30g，川芎15g，牛膝15g，澤蘭10g，茯苓15g，前仁15g，澤瀉15g，葶藶子10g，大腹皮10g，甘草3g。15劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2月27 日二診?；颊呔褶D佳，胸悶氣促減輕，心慌胸痛減少，納差，大便不成形。舌質淡，苔薄白，脈沉弦。雙下肢水腫明顯減輕。守方，加砂仁6g，陳皮10g，法半夏10g，15劑。

3月14 日三診?；颊甙Y狀好轉，夜間偶有胸悶不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉。守方，去附子，桂枝改為6g，加五味子12g，15劑。服藥后，患者諸癥緩解，繼續予以初診方調理鞏固。服藥4月后其左室射血分數為42%。

按：本案患者為老年女性，腎元衰憊，臟腑功能不足，心腎陽氣俱虛，心腎不交。心陽不振無力推動血液運行于脈，瘀血積滯于心胸故見胸悶胸痛。久病陽虛，陽不化陰，同時腎臟蒸騰作用衰退不能氣化水液，故水停，水飲泛溢肌膚，見肢體浮腫。辨證為陽氣虧虛，血瘀水停證。治法為補氣溫陽，活血利水。初方予以參附溫陽活血方。方中，制附子補火助陽利水，可升可降，上升助心陽得振，下降助腎陽，溫一身之陽，通行十二經；桂枝溫通心腎，以助附子，使心腎相交；紅參大補元氣，善治虛證，亦可補益心陽、增益心血；茯苓健脾，能“伐腎邪而療心悸”，可通心氣于腎；丹參、炙黃芪、白術、川芎益氣活血；牛膝、澤蘭、車前子、益母草、澤瀉、葶藶子、大腹皮利水消腫、引水下行。二診原方有效，患者下肢水腫大減，去車前子、葶藶子，恐其久用傷陰?；颊呒{差、大便不成形，加陳皮、法半夏共奏調理脾胃氣機之功；加砂仁溫脾止瀉。三診患者諸多癥狀明顯改善，守原方，恐溫腎助陽之品久用傷陰，故去附子，桂枝減量服用，加少量五味子養陰以制燥。

結 語

慢性心衰為各類心臟疾患的終末階段，嚴重影響著患者的生活質量及生命安全。本文從調理氣機升降的角度出發，指導慢性心衰的治療，重視肺臟、脾胃、心腎的氣機調暢，升降相因，從而達到緩解慢性心衰癥狀及改善預后的效果。