中醫藥調控子宮內膜異位癥上皮間質轉化的研究進展*

黃麗丹 王穎 劉瑩 周志剛

（1 江西中醫藥大學2022 級碩士研究生 南昌 330006；2 江西中醫藥大學2021 級碩士研究生 南昌 330006；3 江西中醫藥大學針灸推拿學院 南昌 330006）

子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）是指在子宮腔以外的部位出現了具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質），其主要癥狀為痛經、腹部包塊和不孕。內異癥是常見的婦科疑難病之一[1]，其形態學表現多為良性，但也有與惡性腫瘤相似的性質，如細胞種植、侵襲和遠處轉移[2]。近年來相關研究發現，在內異癥的形成過程中， 上皮間質轉化（Epithelial-Mesenchymal Transition,EMT）是其重要影響因素之一[3]。EMT 是腫瘤細胞轉移和侵襲的起始原因，該過程使相互吸引的、極化的上皮細胞轉化成易轉移、侵襲的間質細胞，從而促進細胞的轉移、侵襲[4]。子宮內膜上皮細胞通過EMT 過程獲得侵襲及轉移能力，進而導致內異癥的形成[5]。臨床研究發現中醫藥對內異癥的直接治療和輔助治療有較好的效果[6～7]，但尚無大量對中醫藥調控內異癥EMT 過程的相關研究和認識。本研究采用中醫藥調控內異癥EMT 過程中相關信號通路，如Wnt/β-catenin、TGF-β/Smad 和Notch 信號通路等，以期為臨床防治內異癥提供思路?，F綜述如下：

1 內異癥的中醫病因病機

在中醫古籍中，并無內異癥這一病名，但據其臨床癥狀和病情過程，可將其歸屬于中醫“痛經、月經不調、不孕癥、癥瘕”等婦科疾病范疇?！鹅`樞·水脹》中“石瘕生于胞中，寒氣客于子門……惡血當瀉不瀉”，認為“石瘕”是因寒邪凝滯胞宮，氣血運行受阻，瘀血阻滯難下，留于胞宮并日益加劇所致?！吨T病源候論·瘕病諸候》認為內異癥是“血瘕之聚”?！豆欧絽R精·婦科門》中“逆經痛”是由于房事不節，“震動血海之絡，損及沖任，以致瘀血凝滯”所痛?！夺t學衷中參西錄》中“女子癥瘕”多因“產后惡露未凈凝結于沖任之中，而流走之新血又日凝滯其上以附益之”?？梢娨蚝叭肭?、瘀血留滯、房事不節、產后不慎等因素，臟腑功能失調，氣血失和，致部分經血不循常道而逆行，以致“離經”之血淤積，留結于下腹，阻滯沖任、胞宮、胞脈、胞絡而引發內異癥。

在臨床上，內異癥的中醫證候主要包括：氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、腎虛血瘀證、痰瘀互結證、濕熱瘀阻證[8]。內異癥多因瘀所致，血瘀是其本質[9]。對內異癥患者的中醫證候調查分析發現，內異癥患者以各種致病因素所致的血瘀證多見，其中氣滯血瘀證占比最高[10～11]?，F代學者也多認為血瘀為內異癥的病機核心，從瘀論治本病亦有較好療效。尤昭玲教授認為異位內膜實質為“離經之血”，“瘀、虛、痰”為主要病機特點，而其基本病理以“血瘀”為主[12]。在治療上，針對患者病癥和需求，對有孕需求者予以三期論治，無孕需求者予以三聯療法，以“補益正氣、活血化瘀、軟堅散結”為治法，臨床療效顯著。曹大農教授以瘀血阻滯、痰瘀互結為內異癥病理演變的關鍵，立足氣、血、痰、瘀，以“活血祛瘀止痛、軟堅散結消癥”為法，自擬“消瘤方”，經多年臨床驗證療效頗佳[13]。連方教授提出“血瘀蘊毒”傷絡是內異癥的基本病因病機，以活血祛瘀、解毒散結、通絡止痛為基本治療法則，采用自擬祛瘀解毒方治療本病，臨床頗有成效[14]。

在西醫學中，血瘀證被認為是各種致病因素引起全身或局部組織器官缺血、缺氧、血液循環障礙及血液流變學和黏滯性異常后，各組織器官出現的水腫、炎癥滲出、血栓形成等一系列病理變化[15]。研究表明活血化瘀類中藥能夠通過下調炎癥因子的相對表達、誘導異位內膜細胞凋亡、抑制血管生成等方面調控相關病理機制，緩解癥狀和體征，從而抑制內異癥的發展[16]。劉素芬[17]采用免疫組化法研究波形蛋白（Vimentin）在內異癥患者血瘀證、氣滯血瘀證、腎虛血瘀證的增生期在位內膜和異位內膜及正常內膜中的表達，檢測發現Vimentin 在內異癥各證型的在位內膜及異位內膜組中的表達均上調，在血瘀證異位內膜中表達顯著，除氣滯血瘀異位內膜組外，與其他五組間均存在顯著差異，因此推測Vimentin 可能與內異癥血瘀證及其發病機理具有相關性。黃芳[18]運用實時熒光定量PCR 檢測不同濃度少腹逐瘀湯對內異癥患者異位、在位內膜間質細胞分泌細胞間黏附分子-1 （ICAM-1）、基質金屬蛋白酶-2（MMP-2）、血管內皮生長因子（VEGF）的影響，加藥后發現，在位內膜組和異位內膜組細胞及培養基中ICAM-1、MMP-2、VEGF 的表達均較未加藥組下降，且下降趨勢與加藥濃度密切相關。綜上推測，中醫藥可能通過調控EMT 相關信號因子，如Vimentin、VEGF、MMP-2、ICAM-1 等，影響異位內膜EMT，進而抑制內異癥發展。

2 中醫調控內異癥EMT 過程中相關信號通路

2.1 Wnt/β-catenin 信號通路 在正常生理活動中，β-catenin 發揮細胞骨架功能，與E- 鈣黏蛋白（E-Cadherin）在胞膜上形成復合物，以維持細胞間的黏附，保持細胞的穩定性，防止細胞移動、轉移[19]。當異常激活Wnt 信號時，Wnt 配體與其蛋白受體相結合，阻斷GSK-3β 介導的β-catenin 磷酸化過程，即分解下游β-catenin/Axin/APC/GSK-3β 復合體，使β-catenin 降解受抑，并在胞質積累，在其進入胞核后，與相關轉錄因子結合，進而調控下游靶分子的表達[20～22]，使細胞間的黏附能力減弱，易于轉移或移動。有研究表明，在內異癥患者原位內膜的腺體、間質細胞中，β-catenin 的表達明顯高于非內異癥患者[23]，并且阻斷Wnt/β-catenin 信號通路，會使其下游靶分子表達明顯受抑制，如可檢測出基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）和VEGF 的表達減少[24]。在異位內膜中，β-catenin 的表達明顯高于正常內膜和在位內膜中的表達，同時伴隨著EMT 相關標志物E-Cadherin表達缺失，Vimentin、N-鈣黏蛋白（N-Cadherin）和核轉錄因子Snail 表達升高[25]，表明Wnt/β-catenin 信號通路的激活促進內異癥EMT 的發生。

中醫藥運用活血祛瘀等方法能下調β-catenin的表達，使N-Cadherin、Vimentin 等蛋白表達下降，E-Cadherin 蛋白表達增加[26～28]。韋佳慧[26]以中藥單體復方“內異消”治療內異癥裸鼠，發現“內異消”通過Wnt/β-catenin 通路上調GSK-3β、P-β-catenin 蛋白的表達，下調Wnt3a、P-GSK-3β、β-catenin 表達，進而促進 E-Cadherin 表達， 抑制 Vimentin、N-Cadherin、Snail 表達，以抑制EMT 過程。辛卉[27]在內異癥小鼠關元穴實施隔藥餅灸，每天灸4 壯，連續治療14 d 后發現異位子宮內膜組織中GSK-3β、β-catenin、Axin、MMP-9、血管內皮生長因子-A（VEGF-A）蛋白下降，并伴隨著異位囊泡的縮小，推測隔藥餅灸可通過阻斷Wnt/β-catenin 信號通路的活化，抑制小鼠子宮內膜EMT 過程。朱小琳[28]用內異止痛湯干預內異癥大鼠，連續用藥4 周，發現內異止痛湯能明顯降低異位病灶β-catenin、MMP-9、VEGF 的表達，升高E-Cadherin 表達水平，并能縮小異位囊泡體積，改善異位病灶組織病理形態。因此，推測內異止痛湯可通過降低β-catenin 表達，阻斷Wnt/β-catenin 信號通路的活化和轉導，調控內異癥EMT 過程。

2.2 TGF-β/Smad 信號通路 TGF-β 調控腫瘤進程方面具有兩面性：早期發揮抑制作用，抑制細胞增殖且誘導細胞凋亡，但隨著細胞環境變化，后期發揮促進作用，促進腫瘤發展[29]。在生理狀態下，TGF-β 與潛活性相關蛋白（Latency-Associated Peptide,LAP）連接，形成無活性的休眠復合體。在被各種信號刺激時，TGF-β 脫去LAP 而活化，與其受體TβR-Ⅰ結合，磷酸化的TβR-Ⅰ通過激活下游的受體調控型Smad 蛋白，使其與通用型Smad 蛋白結合形成Smad 復合物，并進入細胞核，繼而和Snail、ZEB、Twist 等轉錄因子一起介導靶基因的表達，從而抑制E-Cadherin 表達，介導N-Cadherin 表達，使腫瘤細胞獲得遷移、浸潤能力[30～32]。內異癥具有類似于腫瘤轉移侵襲的特點，研究發現在內異癥患者在位和異位內膜中TGF-β 高表達[33]。Soni 等[34]用激活的外源性TGF-β1干預內異癥小鼠，檢測到異位子宮內膜組織中磷酸化的E-Cadherin、N-Cadherin 和Vimentin表達均增強。姚遠等[35]用TGF-β1體外誘導兔子宮內膜上皮細胞，發現TGF-β1能明顯抑制上皮細胞的增殖，促進細胞向間質樣形態發展，抑制E-Cadherin表達，上調Vimentin 表達，并成功建立兔子宮內膜EMT 模型。綜上推測TGF-β 信號的轉導能促進內異癥EMT 發生，提高細胞轉移能力。

活血祛瘀中藥、方劑通過介導TGF-β/Smad 通路中信號因子的表達，抑制內異癥EMT 發展[36～38]。馬中嶺等[36]用丹參酮ⅡA 治療內異癥大鼠，腹腔注射4 周后，發現異位病灶體積縮小，異位內膜上皮增生、腺腔和血管形成減少。異位病灶中，TGF-β1、p-Smad2/3 蛋白表達下調，VEGF、MMP-9、Bax、Bcl2 mRNA、Caspase9 mRNA 表達上調，推測丹參酮ⅡA可抑制TGF-β/Smad 信號通路的活化，改善異位內膜病理學變化并抑制侵襲及凋亡相關基因的表達。李二云[37]以“補氣活血、化瘀止痛、行氣散結”為法組成內異痛經靈，給內異癥大鼠連續灌胃4 周后發現異位內膜組織中TGF-β1、TβR-Ⅰ、Smad2/3 蛋白減少，抑制型蛋白Smad7 增加，且內異痛經靈可以抑制異位內膜生長，使腺上皮細胞的細胞核減小，間質細胞數目減少。楊玲[38]用中藥半枝蓮提取物木犀草素干預內異癥小鼠4 周，檢測到異位組織中TGF-β1、Smad2/3 表達降低，Smad7 表達升高。觀察到木犀草素能抑制異位病灶的生長，改善粘連狀況，并伴隨異位組織中腺體和間質細胞數量減少。

2.3 Notch 信號通路 Notch 介導相鄰細胞的信號轉導，在內異癥中作為相關影響因素（如雌激素、miRNA 等）的下游靶向分子被激活后，其受體跨膜結構被水解分裂，產生具有轉錄活性的Notch 胞內段（NICD），并轉入細胞核，繼而激活其靶基因的轉錄[39～40]。羅雅娟[41]發現miR-34c-5p 可以通過抑制下游靶分子Notch 的活化，抑制內膜細胞的EMT 過程以及細胞的侵襲和轉移。有研究檢測到異位子宮內膜中hsa_circ_0067301 和miR-142-5p 的相對含量顯著降低。敲除hsa_circ_0067301 可促進Ishikawa和End1/E6E7 細胞的增殖和遷移，并上調Notch1、Hes-1、N-Cadherin 和 Vimentin 表達， 下調E-Cadherin 表達。miR-142-5p 與hsa_circ_0067301競爭結合位點，當降低miR-142-5p 含量后，可逆轉EMT 發展，并部分恢復Notch1、Hes-1 的表達[42]。有研究指出阻斷Notch 通路能夠抑制內異癥的EMT過程[43]，提示Notch 信號通路密切介導、參與EMT進程。

中醫藥通過Notch 信號通路調控內異癥EMT過程的相關研究較少，張成玲[44]以婦科名方“佛手散”為源，用中藥當歸、川芎的主要提取成分阿魏酸、川芎嗪，再加上延胡索乙素組成中藥單體復方“內異消”，治療內異癥裸鼠，發現“內異消”可以抑制Notch 通路，顯著下調Notch1、Notch2、NICD1、NICD2、Hes1、Hey1 表達，遏制異位內膜增殖，使異位病灶體積減小、血管減少、粘連減輕。

3 小結展望

內異癥的發病機制尚不明確，目前尚無根治療法。西醫主要使用抗炎藥物、激素治療、手術藥物綜合治療等方法，但西藥因副作用比較大而不宜長期使用，且停用后病情易反復[45～46]?！蹲訉m內膜異位癥診治指南（第三版）》[47]強調不同年齡段的個體化治療是內異癥的診治重點，并在診療過程中需注重長期管理、綜合治療、保護生育力。中醫在治療內異癥的臨床實踐中，更加經濟靈活，針對患者具體癥狀選擇合適治療方案，除了口服中藥外，還有針刺、艾灸、灌腸等治療方法，通過綜合治療達到更強的療效，控制病情發展，減小西藥副作用，減輕癥狀，更好地改善患者生活質量[48～50]。中醫藥可以多靶點調控內異癥的EMT 過程，通過抑制Wnt/β-catenin 信號通路的活化，負向調控TGF-β/Smad 信號因子的表達，阻斷Notch 通路等，改善異位內膜病理學變化并抑制侵襲及凋亡相關基因的表達，抑制內異癥的EMT過程。但目前相關研究較少，需要更多且深入地研究中醫調控內異癥EMT 過程的作用機制和特異性靶點，制定相對統一的診療標準，通過大樣本、多數據、多中心合作的研究，更精確地探索中醫藥對內異癥EMT 過程的作用效應。