溫針督脈聯合感覺統合訓練在腦梗死認知障礙患者中的臨床研究*

王天賜，徐傳偉，蔣永取，趙丹

（1.南京中醫藥大學連云港附屬醫院，連云港 222000；2.江蘇省海濱療養院，連云港 222042）

腦梗死是最常見腦血管疾病之一，約占全部腦卒中的70%[1]。近年隨著急診醫學服務體系及急救網絡日趨完善，腦梗死的病死率已得到顯著控制，但腦梗死認知障礙成為影響患者康復進程及生活質量的重要因素。報道顯示，腦梗死認知障礙發生率高達50%以上，且未經有效治療的患者發病后1 年內血管性癡呆發生率約33%[2]。鑒于神經的可塑性，部分腦梗死認知障礙可獲得良好治療效果，而如何完善治療方案，提高治療效果成為臨床急需解決的問題之一。目前臨床治療腦梗死認知障礙主要傾向于鹽酸多哌奈齊等改善認知藥物及認知訓練等非藥物治療。感覺統合是指感覺和知覺發育的統合，腦梗死認知障礙患者通過感覺統合訓練可促使感覺運動再學習，繼而恢復認知功能[3]。近年中醫學在腦梗死認知障礙治療中的作用越來越受到重視。中醫學認為腦梗死后機體氣虛血虧、臟腑虛弱，外邪直中經絡，致氣血痹阻，髓減腦消，神機失用而發病[4]。溫針是中醫特色療法，在應用針法的同時加以溫熱刺激以達到治病的目的，而督脈是 “陽脈之?！?，總督一身之陽，通過溫針督脈可調節全身陽經氣血，使陽氣在體內積聚以大補陽氣催化腦髓化生。叢婧等[5]研究指出，溫針督脈治療腦梗死認知障礙可起到開竅醒神、健運水濕、清利頭目的作用。但溫針督脈聯合感覺統合訓練治療腦梗死認知障礙的確切效果如何仍缺乏廣泛報道，本研究旨在為臨床完善治療方案提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 樣本量估算公式n={[p1×（1-p1）+p2×（1-p2）]/（p2-p1）2}×（μα/2+μβ）2，p1、p2分別為對照組、觀察組預計總有效率，其中p1=0.70，p2=0.95，設α=0.05，β=0.1，μα/2=1.96，μβ=1.28，計算最小樣本量為n1=n2=43，考慮10%脫落率，最終確定研究樣本量為98 例。選取2022 年1 月—2023 年1 月南京中醫藥大學連云港附屬醫院腦梗死認知障礙患者98 例，根據計算機SPSS 25.0 隨機數字法隨機分為觀察組和對照組，每組各49 例。納入標準：1）根據《血管性認知障礙的診療規范（2020 年版）》[6]診斷確診。2）規范治療后病情穩定。3）有自理能力，具備治療依從性。4）年齡40～75 歲。5）知情本研究內容，簽署同意書。排除標準：1）無法配合治療者。2）腦出血、癲癇等。3）失語、失聰者。4）暈針者。5）皮損者。兩組患者性別、年齡、腦梗死病程、最高學歷、基礎疾病史基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。試驗采取單盲法，觀察指標評估人員不知曉分組方案，數據統計人員不參與研究設計及實施。本研究經過本院倫理委員會批準（21Z561）。

表1 兩組基本資料比較Tab.1 Comparison of basic information between two groups

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予常規治療，包括對癥治療（抗血小板、擴張腦血管、營養神經），基礎疾病支持治療（降壓、降糖、降脂）等。對照組給予感覺統合訓練：根據患者恢復狀態首先進行視覺訓練，指導患者看流星燈、水柱氣泡燈等，觀看5 min后進行穿針引線、拼圖等；指導進行運動認知訓練，包括彈力帶抗阻運動、健步走、踏車等，每天訓練30 min，每周訓練5 d；通過播放舒緩音樂進行聽覺訓練，每天訓練15 min，每周訓練5 d，同時進行個體化心理干預，積極解答患者訓練過程中遇到的問題。觀察組給予溫針督脈聯合感覺統合訓練：感覺統合訓練操作過程同對照組，溫針督脈選穴大椎、命門、神道，患者取俯臥位，顯露背部，首先碘伏消毒穴位皮膚，選用0.3 mm × 40 mm 華佗牌一次性針灸針，垂直刺入以上穴位3～10 mm，得氣，取1 cm 艾炷點燃后插入針柄約2/3 處進行溫針治療，至艾炷燃燒完畢將針取出，消毒針眼。每天1 次，每周溫針督脈治療5 d。兩組均治療3 個月觀察治療效果。

1.2.2 療效評價標準 參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》[7]瘀血阻絡證辨證方法計算腦梗死認知障礙中醫證候積分。記憶（近事遺忘計2 分，遠事遺忘計3 分），疼痛（痛處不移計4 分，痛如針刺計6 分），爪甲（色暗計3 分，青紫計5 分），面（青黑計2 分，口唇紫暗計4 分，口唇紫暗且面晦暗計6 分），舌（青紫計3 分，紫暗計4 分，有瘀點計5 分，有瘀斑計6 分，青紫計7 分），脈象（沉弦細計1 分，沉弦遲計2 分，澀或結代計3 分），有高黏滯血癥計5 分。滿分30 分，>7 分即可診斷。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：癥狀及體征完全或基本消失，療效指數≥70%。有效：癥狀及體征改善，30%≤療效指數<70%。無效：癥狀及體征無改善，甚至加重，療效指數<30%。顯效、有效例數百分率歸入總有效率。

1.3 觀察指標 1）治療3 個月后評價療效。2）比較兩組治療前、治療3 個月中醫證候積分。3）治療前、治療3 個月分別采用MoCA、Rivermead 行為記憶測驗第2 版（RBMT-Ⅱ）評估認知功能，MoCA 包括注意與集中、執行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計算和定向力，總分30 分，分值越高，患者認知功能越好；RBMT-Ⅱ包括記姓名、記約定、記所藏物品、圖片再認、故事即時回憶等，滿分24 分，得分越高認知功能越好；采用美國國立研究所卒中量表（NIHSS）評估神經功能缺損程度，共42 分，得分越高神經功能缺損越嚴重。4）治療前、治療3 個月采用德國西門子1.5 T 磁共振掃描儀檢查腦血流量灌注參數腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、達峰時間（TTP）、平均通過時間（MTT）。5）對比兩組治療前、治療3 個月神經傳導功能[P300 潛伏期、P300 波幅、（δ+θ）/（α+β）比值]，采用肌電誘發電位儀（丹麥丹迪KEYPOINT-4）檢測P300 潛伏期、P300 波幅，采用腦電圖儀（日本光電EEG-1200C）測（δ+θ）/（α+β）比值。6）統計兩組治療期間不良反應。

1.4 統計學處理 使用SPSS 25.0 for Windows 進行分析。計量資料的正態性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內前后比較采用配對t 檢驗；計數資料以例數（百分率）描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05（雙側）。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為95.92%，對照組為73.47%，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較Tab.2 Comparison of therapeutic effects between two groups 例（%）

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 治療前兩組中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3 個月兩組中醫證候積分與治療前比較，均降低（P<0.05）；組間比較，觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫證候積分比較（±s）Tab.3 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表3 兩組治療前后中醫證候積分比較（±s）Tab.3 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療3 個月比較，#P<0.05。

組別 例數 時間節點 中醫證候積分對照組 49 治療前 20.92±3.08治療3 個月 13.51±2.36*觀察組 49 治療前 21.49±3.24治療3 個月 11.55±2.67*#

2.3 兩組治療前后MoCA、RBMT-Ⅱ、NIHSS 評分比較 治療前兩組MoCA、RBMT-Ⅱ、NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療3 個月兩組MoCA、RBMT-Ⅱ評分高于治療前，NIHSS 評分低于治療前（P＜0.05）；組間比較，觀察組MoCA、RBMT-Ⅱ評分高于對照組，NIHSS 評分低于對照組（P<0.05），差異均有統計學意義。見表4。

表4 兩組治療前后MoCA、RBMT-Ⅱ、NIHSS評分比較（±s）Tab.4 Comparison of MoCA，RBMT-Ⅱ，and NIHSS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表4 兩組治療前后MoCA、RBMT-Ⅱ、NIHSS評分比較（±s）Tab.4 Comparison of MoCA，RBMT-Ⅱ，and NIHSS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療3 個月比較，#P<0.05。

組別 例數 時間節點 MoCA RBMT-Ⅱ NIHSS對照組 49 治療前 11.96±2.08 6.08±1.16 12.47±3.11治療3 個月 18.92±2.11* 15.74±2.34* 7.72±2.04*觀察組 49 治療前 12.35±2.27 6.25±1.24 11.72±3.05治療3 個月 20.59±1.94*# 17.96±2.65*# 6.35±1.95*#

2.4 兩組治療前后腦血流量灌注參數比較 治療前兩組CBV、CBF、TTP、MTT 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療3 個月兩組CBV、CBF 較治療前增加，TTP、MTT 較治療前縮短（P<0.05）；組間比較，觀察組CBF 大于對照組，TTP 短于對照組（P<0.05），但兩組間CBV、MTT 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后腦血流量灌注參數比較（±s）Tab.5 Comparison of cerebral blood flow perfusion parameters between two groups before and after treatment（±s）

表5 兩組治療前后腦血流量灌注參數比較（±s）Tab.5 Comparison of cerebral blood flow perfusion parameters between two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療3 個月比較，#P<0.05。

組別 例數 時間節點 CBV（mL/100 g）CBF[mL/（100g·min）] TTP（s） MTT（s）對照組 49 治療前 1.09±0.19 0.69±0.22 1.27±0.21 1.31±0.22治療3 個月 1.29±0.16* 0.89±0.18* 1.04±0.18* 1.02±0.17*觀察組 49 治療前 1.13±0.21 0.72±0.20 1.24±0.18 1.35±0.25治療3 個月 1.31±0.14* 0.98±0.15*# 0.96±0.16*# 0.98±0.19*

2.5 兩組治療前后神經傳導功能比較 治療前兩組P300 潛伏期、P300 波幅、（δ+θ）/（α+β） 比值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療3 個月兩組P300 潛伏期、（δ+θ）/（α+β） 比值小于治療前，P300波幅大于治療前（P<0.05）；組間比較，觀察組P300潛伏期、（δ+θ）/（α+β）比值小于對照組，P300 波幅大于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后神經傳導功能比較（±s）Tab.6 Comparison of nerve conduction function between two groups before and after treatment（±s）

表6 兩組治療前后神經傳導功能比較（±s）Tab.6 Comparison of nerve conduction function between two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療3 個月比較，#P<0.05。

（δ+θ）/（α+β）比值對照組 49 治療前 364.75±37.29 4.43±0.82 2.69±0.40治療3 個月 312.48±28.82* 4.89±0.78* 1.48±0.38*觀察組 49 治療前 355.79±33.76 4.27±0.84 2.74±0.43治療3 個月 295.76±30.14*# 5.31±0.81*# 1.25±0.42*#組別 例數 時間節點 P300 潛伏期（ms）P300 波幅（μV）

2.6 兩組不良反應情況比較 兩組治療中未見藥物相關不良反應發生，且觀察組無皮膚灼傷、皮下出血等溫針相關不良反應。

3 討論

腦梗死認知障礙是腦梗死重要后遺癥之一，其發生機制復雜，主要與腦循環障礙致腦神經細胞退變等病理生理過程有關[8]。目前西醫多從藥物、功能訓練等方面治療，盡管可在一定程度上改善患者認知功能，但難以從根本上逆轉病情，部分患者難免進展至血管性癡呆。

感覺統合訓練通過對患者視覺、聽覺及運動認知訓練可使患者中樞神經系統在接受刺激后相關腦細胞活動增強，提高對傳入信息的處理能力，同時通過訓練也能不斷提升大腦各部位對接收信息的整合能力，從而促使大腦功能恢復，改善認知功能[8]。本研究發現，對照組患者治療后MoCA 評分、認知功能有改善，但仍有較大部分患者未達到預期效果，可能與此疾病病機復雜及個人身體素質差異有關，同時也提示臨床需進一步完善治療方案。

中醫認為，腦梗死認知障礙屬“多忘”“癡呆”等范疇，病位在腦，涉及心、腎、脾、肝。督脈與脊髓并行于脊柱骨內，督脈上通于腦，總督諸陽之氣，絡一身之陽氣，聯系腦、心、腎，臟腑精氣經十四經上注于腦，調攝元神。

本研究在常規方案基礎上增加溫針督脈治療腦梗死認知障礙，結果顯示，治療3 個月，觀察組臨床總有效率、MoCA、RBMT-Ⅱ評分高于對照組，中醫證候積分及NIHSS 評分降低更顯著，且無不良反應發生。分析主要原因可能是取穴中的大椎屬督脈腧穴，是“諸陽之會”，溫針灸能疏通氣血，益精填髓，使精氣充五臟而上榮于腦髓，醒神清腦；命門在腰骶部，匯聚一身之陽，溫針灸能溫陽補虛，振奮陽氣[9]；神道在第五椎節下間，平兩側心俞穴，內應心，心藏神，此穴為心氣之通道，督脈陽氣循其通道上行，溫針灸能壯陽益氣[10]。諸穴合用能統督周身經脈，調神益腦。上述研究說明，溫針督脈聯合感覺統合訓練治療腦梗死認知障礙能顯著提升療效，且安全性高。本研究也發現，觀察組CBF 大于對照組，TTP短于對照組，說明此方案治療腦梗死認知障礙在改善患者腦血流灌注方面亦有一定優勢，可能是因為溫針督脈可促進局部血管舒張，改善局部血液循環，預防血管痙攣或堵塞導致的腦組織低血流灌注。

此外，有研究表明，腦梗死認知障礙患者行為學量表的評價結果易受主觀因素影響，而神經電生理指標能客觀評價皮質神經元的電活動，繼而反映大腦潛在功能[11-12]。事件相關電位P300 是常用神經電生理指標，P300 波幅不僅取決于刺激物的顯著性，也依賴于患者的注意力等認知功能，其值變化與注意力、意識、知覺有密切關系[13]；（δ+θ）/（α+β）是各腦區θ、δ、α、β 4 個頻帶腦波占總功率值百分率的相對功率值，在腦損傷診斷及療效評估中具有顯著效果。研究顯示，腦梗死認知障礙患者，P300 潛伏期、P300 波幅、（δ+θ）/（α+β）出現異常變化，且隨認知功能損害程度增加，P300 潛伏期延長，P300 波幅減小，（δ+θ）/（α+β）增加[14-15]。本研究發現，治療3 個月，兩組P300 潛伏期、（δ+θ）/（α+β）比值小于治療前，P300 波幅大于治療前，且觀察組變化更顯著，提示溫針督脈聯合感覺統合訓練治療腦梗死認知障礙有助于改善患者神經傳導功能。分析相關機制可能是腦梗死后大腦神經元代謝降低、神經元退化變性致神經纖維傳導減緩，表現為P300 潛伏期延長，P300 波幅降低，（δ+θ）/（α+β）則有所增加[16]，而感覺統合訓練可通過訓練患者的視覺、聽覺及運動認知功能等使正常腦區活動增強及功能損傷區建立代償能力，同時溫針督脈通過對所選穴位的物理刺激而調節經絡阻力值，能使經絡營衛系統恢復正常的生理活動功能，改善腦供血，修復中樞神經損傷，改善認知功能，與感覺統合訓練聯合可發揮協同增效作用[17]。

綜上所述，在感覺統合訓練治療腦梗死認知障礙基礎上加用溫針督脈可提高治療效果，在改善患者癥狀、認知功能、神經功能、腦血流量灌注、神經傳導功能等方面均有優勢，值得推廣。