PNF繩帶訓練聯合重復經顱磁刺激對腦卒中偏癱患者上肢運動功能及神經功能的影響

孔安寧

【摘要】 目的：研究本體感覺神經肌肉促進（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）繩帶訓練聯合重復經顱磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）對腦卒中偏癱患者上肢運動功能及神經功能的影響。方法：選取廣州市中西醫結合醫院康復科2021年7月—2022年11月收治的腦卒中偏癱患者150例，隨機分為兩組，對照組（75例）予以PNF繩帶訓練，研究組（75例）在此基礎上予以rTMS。觀察兩組干預效果、上肢功能、神經功能。結果：研究組的臨床總有效率高于對照組（P<0.05）。干預后，兩組Fugl-Meyer評定量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，FMA-UE）評分、手臂動作調查測試評估量表（action research arm test，ARAT）評分均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預后，兩組美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分均降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組運動誘發電位波幅峰值均升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：PNF繩帶訓練聯合rTMS應用于腦卒中偏癱患者，干預效果較好，可改善患者上肢運動功能，促進患者神經功能恢復。

【關鍵詞】 PNF繩帶訓練 腦卒中偏癱 上肢運動功能 神經功能

Effects of PNF Rope Training Combined with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Upper Limb Motor Function and Neurological Function in Stroke Patients with Hemiplegia/KONG Anning. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： 0-035

[Abstract] Objective： To study the effect of proprioceptive neuromuscular facilitation （PNF） rope training combined with repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on upper limb motor function and neurological function in stroke patients with hemiplegia. Method： A total of 150 stroke patients with hemiplegia admitted to the Department of Rehabilitation of Guangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine from July 2021 to November 2022 were selected， randomly divided into two groups， the control group （75 cases） were trained with PNF rope straps， and the study group （75 cases） was received rTMS on this basis. The intervention effect， upper limb function， and neurological function of the two groups were observed. Result： The total clinical effective rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. After the intervention， the Fugl-Meyer assessment-upper extremity （FMA-UE） scores and the action research arm test （ARAT） scores were increased in both groups， and those in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the intervention， the scores of the national institute of health stroke scale （NIHSS） were significantly reduced in both groups， and that in the study group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the peak amplitude of motion-evoked potential amplitude were increased in both groups， and that in the study group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PNF rope training combined with rTMS in stroke patients with hemiplegia has a good intervention effect， which can improve the motor function of the upper limb and promote the recovery of the patient's neurological function.

[Key words] PNF rope training Stroke hemiplegia Upper limb motor function Neurological function

腦卒中是好發于中老年人的中樞神經系統疾病，患者往往會伴有不同程度的上肢功能障礙、神經功能障礙等后遺癥[1]。目前針對腦卒中偏癱患者上肢功能障礙，臨床缺乏有效的干預方法，主要采取物理療法、作業療法等康復治療[2]。本體感覺神經肌肉促進（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）繩帶訓練法借助繩帶的彈力，開展拉伸訓練，持續刺激患者的本體感覺、運動覺，一定程度上可促進患者上肢功能恢復[3]。重復經顱磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）通過在患者頭部施加脈沖磁場，可誘導神經突觸重塑，調節患者腦組織血液循環，有利于患者神經功能恢復[4]。本研究研究PNF繩帶訓練法聯合rTMS治療對腦卒中偏癱患者上肢運動功能及神經功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市中西醫結合醫院康復科2021年7月13日—2022年11月5日收治的腦卒中偏癱患者150例。納入標準：（1）符合文獻[5]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦卒中的診斷標準，且經MRI確診為腦出血或腦梗死；（2）首次發??；（3）伴有患側上肢功能障礙。排除標準：（1）腦卒中發病前有精神類疾??；（2）伴有重度骨質疏松、肌肉病變；（3）生命體征不穩定，伴有視覺障礙。隨機分為對照組（75例）和研究組（75例）。廣州市中西醫結合醫院醫學倫理委員會已批準此次研究，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》中的相關要求。

1.2 方法

兩組患者均予以藥物治療、四肢主被動訓練、軀體平衡訓練等常規干預。

對照組予以PNF繩帶訓練。囑患者佩戴增強本體感覺刺激的毛刺手套后，行PNF繩帶訓練。（1）PNF肩胛骨模式繩帶訓練。①肩胛骨前方上提。取患者仰臥位，引導患者依次向上、向前、向外旋轉肩胛骨，使肩胛骨的位置由后下移動到前上。②肩胛骨后方下壓。取患者仰臥位，引導患者依次向下、向后、向內旋轉肩胛骨，使肩胛骨的位置由前上移動到后下。③肩胛骨后方上提。取患者仰臥位，引導患者依次向上、向后、向外旋轉肩胛骨，使肩胛骨的位置由前下移動到后上。④肩胛骨前方下壓。取患者仰臥位，引導患者依次向下、向前、向內旋轉肩胛骨，使肩胛骨的位置由后上移動到前下。⑤十字交叉。取患者側臥位，以患者頭部方向作為12點鐘方向，引導患者將肩胛骨沿著1、7點鐘的十字交叉方向及5、11點鐘的十字交叉方向運動。（2）PNF上肢模式繩帶訓練。①D1F、D1E模式。取患者坐位，將繩帶的一端固定于患者患側的第2、3、4、5掌指關節，依次繞過患者的第1掌指關節、腕關節后，將繩帶繞過操作者的腰部，將繩帶的另一端固定在患者患側的上臂遠端。D1F模式：操作者的同側手抓握患者患側上臂上段內側，提供患側肩外旋、內收、屈曲的阻力，同時操作者的另一側手抓握擠壓患者患側手掌中部，提供患側腕指屈曲、前臂旋后的阻力。D1E模式：操作者的同側手抓握患者手背，提供患側腕指伸展、前臂旋后的阻力；同時操作者的異側手抓握患者上臂下段外側，提供患側肩內旋、外展、伸展的阻力。②D2F、D2E模式。取患者坐位，將繩帶的一端固定于患者患側，依次繞過患者的第1掌指關節、腕關節后，將繩帶繞過操作者的腰部，將繩帶的另一端繞過患者患側的上臂遠端2圈，之后將其纏繞固定在操作者的大腿上。D2F模式：操作者的同側手抓握患者上臂上段外側，提供肩外旋、外展、屈曲的阻力；同時操作者的異側手抓握患者手背，提供患側腕指伸展、前臂旋后的阻力。D2E模式：操作者的同側手抓握患者手掌中部，提供腕關節屈曲、前臂旋前的阻力；同時操作者的異側手抓握患者上臂內側下段，提供患側肩關節內旋、內收、伸展的阻力。操作者借助繩帶的彈性對患者開展訓練，根據不同患者的上肢肌力大小來動態調節彈力訓練阻力大小。每周5次，每次30 min，持續1個月。

研究組在此基礎上予以rTMS。采用經顱磁治療儀（武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司，NS7000），采取低頻刺激和高頻刺激相結合的干預模式。囑患者平躺在床上，調整8字形線圈的位置，使其中心位置位于患者患側大腦初級運動皮質區與患者顱骨相切處。設備參數具體設置為：輸出強度為運動閾值的80%，刺激強度為2 000個脈沖，首先將設備探頭放置在患者患側大腦對側的初級運動皮質區，頻率設置為1 Hz，10個脈沖為1個序列，每個序列的持續時間為10 s，序列之間的間隔為0.5 s，低頻刺激共包含100個序列；然后將設備探頭放置在患者患側大腦的初級運動皮質區，頻率設置為10 Hz，20個脈沖為1個序列，每個序列的持續時間為2 s，序列之間的間隔為19 s，高頻刺激共包含20個序列。每周5次，每次35 min，持續1個月。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察兩組干預效果、上肢功能、神經功能。（1）干預效果評價標準，①痊愈：患者各項癥狀消失，美國國立衛生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分0分；②顯效：患者各項癥狀均顯著改善，NIHSS評分1～4分；③有效：患者各項癥狀均有所好轉，NIHSS評分5～15分；④無效：患者各項癥狀未見好轉，NIHSS評分>15分[6]。臨床總有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。（2）上肢功能評價標準：①分別于干預前后經Fugl-Meyer評定量表上肢部分（Fugl-Meyer assessment-upper extremity，FMA-UE）從上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、伴有共同運動的活動等維度評估患者的上肢功能，FMA-UE總分為66分，評分與患者上肢運動功能呈正相關。②分別于干預前后經手臂動作調查測試評估量表（action research arm test，ARAT）從握、捏、抓、粗大運動等維度評估患者的手功能，評分與患者手功能呈正相關[7]。（3）NIHSS評分、運動誘發電位波幅峰值。①神經功能評價標準：分別于干預前后經臨床NIHSS從面癱、水平凝視功能、意識、言語、手肌力、上肢肌力、步行能力、下肢肌力等維度評估患者神經功能，NIHSS總分為42分，評分與患者神經功能呈負相關[8]。②神經電生理指標。分別于干預前后經顱磁治療儀收集患者患側的運動誘發電位波幅峰值，峰值越高表明患者的神經功能越好。

1.4 統計學處理

經SPSS 25.0統計軟件，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

對照組男41例，女34例；年齡48～75歲，平均（57.14±5.03）歲；偏癱側別：左側39例，右側36例；腦卒中類型：腦出血31例，腦梗死44例。研究組男38例，女37例；年齡44～79歲，平均（57.42±5.36）歲；偏癱側別：左側43例，右側32例；腦卒中類型：腦出血35例，腦梗死40例。兩組患者的性別、年齡、偏癱側別、腦卒中類型等的基線資料，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預效果對比

研究組的臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（字²=9.158，P=0.002），見表1。

2.3 兩組上肢功能對比

干預前，兩組FMA-UE評分、ARAT評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組FMA-UE評分、ARAT評分均較干預前升高，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組神經功能對比

干預前，兩組NIHSS評分、運動誘發電位波幅峰值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組NIHSS評分均降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組運動誘發電位波幅峰值均升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

我國人口結構改變的大背景下，腦卒中發病率居高不下，是危害我國中老年人生命健康的常見疾病，超過70%的患者會遺留不同程度的上肢功能障礙及神經功能障礙，影響患者的正常生活。腦卒中后偏癱的主要發病機制為習慣性廢用及雙側大腦半球間的競爭，神經功能的可塑性學說為腦卒中偏癱患者的康復訓練提供了理論支撐[9]。

PNF繩帶訓練療法通過將繩帶纏繞固定在患者的肢體上，使其在患者軀體上呈網絡狀分布，可為患者提供一定程度的抗重力作用，通過拉伸訓練，借助于患者的核心肌群，將患者的筋膜、韌帶、肌肉等組織形成一個協同網絡，使得輸入的本體感覺持續刺激患者上肢的筋膜、韌帶、肌肉等組織，增強患者的自我控制能力[10]。rTMS通過提高患者大腦皮質的興奮性，增加患者腦組織的血液供應，改善大腦皮質的營養代謝，刺激腦源性神經營養因子的合成與分泌，從而促進患者上肢功能和神經功能的恢復[11]。

本研究的結果顯示，研究組的臨床總有效率為93.33%，對照組為72.00%，研究組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明PNF繩帶訓練聯合rTMS應用于腦卒中偏癱患者，干預效果較好。梁天佳等[12]研究表明，PNF繩帶訓練聯合rTMS治療腦卒中偏癱患者的效果由于單一干預療法，與本研究結果基本相符。

本研究的結果顯示，干預后，兩組FMA-UE評分、ARAT評分均升高，且與對照組的FMA-UE評分、ARAT評分相比，研究組的均更高，差異均有統計學意義（P<0.05），表明PNF繩帶訓練聯合rTMS應用于腦卒中偏癱患者，可改善患者上肢運動功能。究其原因：PNF繩帶訓練可激活患側上肢大量感受器，緩解肌肉酸痛，增強肌力，預防肌肉痙攣及攣縮，增加關節柔韌性，誘導患側神經肌肉反射性興奮，促進肌肉收縮，從而有利于腦卒中偏癱患者上肢功能恢復[13]。在此基礎上，rTMS通過低頻和高頻脈沖重復刺激患者頭部，可下調患者的觸覺閾值，提高患者對外界刺激的辨別能力，促進上肢感覺功能恢復，增強患者上肢運動功能的中樞控制，從而有利于患者上肢功能的恢復[14]。

運動誘發電位可反映人體大腦皮質的興奮程度，腦卒中偏癱患者的運動誘發電位存在波幅降低、潛伏期延長的特點[15]。本研究的結果顯示，干預后，兩組NIHSS評分均降低，且研究組的更低，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組運動誘發電位波幅峰值均升高，且研究組的更高，差異均有統計學意義（P<0.05），表明PNF繩帶訓練聯合rTMS應用于腦卒中偏癱患者，可促進患者神經功能恢復。究其原因：PNF繩帶訓練通過采取綜合性、多樣化的干預模式，可提高患者運動的積極性，促進不同功能肌肉的有機配合，增加軀體對外界刺激的敏感性，刺激患者神經突觸再生，從而有利于神經網絡的重建[16]。同時，rTMS刺激可以調解神經興奮性，其中低頻rTMS刺激可通過下調患側大腦半球的興奮性來減輕胼胝體的抑制作用，進而間接增強患側大腦皮質的興奮性；高頻rTMS刺激可直接增強患側大腦皮質的興奮性，有效重塑患者大腦皮質和皮質下神經元，此外高頻rTMS可刺激腦源性神經營養因子的合成與分泌，提高腦組織血流速度，改善腦組織代謝，加快神經遞質的傳導速度，進而增強患者的神經功能[17]。

綜上所述，PNF繩帶訓練聯合rTMS應用于腦卒中偏癱患者，干預效果較好，可改善患者上肢運動功能，促進患者神經功能恢復。

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