188例宮腔粘連患者宮腔粘連危險因素的分析及探討

練俊譽

【摘要】 目的：探討宮腔粘連患者宮腔粘連的危險因素。方法：回顧性收集2020年8月—2021年5月就診于福建省婦幼保健院行宮腔鏡手術的宮腔粘連患者（188例）和繼發不孕患者（149例）的臨床資料。比較兩組年齡、體重指數（BMI）、孕次、產次、流產次數、末次妊娠情況及CD38和CD138表達的情況，并采用logistic分析影響宮腔粘連的因素。結果：宮腔粘連組的孕次、產次及流產次數均顯著多于繼發不孕組（P<0.05）。宮腔粘連組CD38陽性的比例高于繼發不孕組（19.1% vs 10.7%），差異有統計學意義（P<0.05）；宮腔粘連組CD138陽性、CD38/CD138雙陽的比例與繼發不孕組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。多因素logistic回歸分析發現年齡[OR=0.876，95%CI（0.828，0.927）]、末次妊娠中的異位妊娠[OR=0.151，95%CI（0.066，0.345）]、順產[OR=0.242，95%CI（0.085，0.686）]、剖宮產[OR=0.163，95%CI（0.048，0.554）]相對于“人流/藥流”均是宮腔粘連的保護因素（P<0.05）；孕次是宮腔粘連的獨立危險因素[OR=1.729，95%CI（1.352，2.211），P<0.05]。結論：CD38在宮腔粘連患者子宮內膜中表現為高表達；孕次是宮腔粘連的獨立危險因素，減少孕次可以減少宮腔粘連的發生。

【關鍵詞】 宮腔粘連 危險因素 慢性子宮內膜炎 CD38 CD138

Analysis and Exploration of Risk Factors for Intrauterine Adhesions in 188 Patients with Intrauterine Adhesions/LIAN Junyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（05）： -130

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of intrauterine adhesions in patients with intrauterine adhesions. Method： Clinical data were retrospectively collected from August 2020 to May 2021 from patients with intrauterine adhesions （188 cases） and patients with secondary infertility （149 cases） who underwent hysteroscopic surgery at Fujian Provicial Maternity and Child Health Hospital. The age， body mass index （BMI）， the number of pregnancies， the number of deliveries， the number of miscarriages， last pregnancy status， and expression of CD38 and CD138 were compared between the two groups， and the factors affecting intrauterine adhesions were analyzed using logistic analysis. Result： The number of pregnancies， the number of deliveries， the number of miscarriages in the intrauterine adhesions group were significantly more than those in the secondary infertility group （P<0.05）. The proportion of CD38 positivity in the intrauterine adhesions group was higher than that in the secondary infertility group （19.1% vs 10.7%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportion of CD138 positive and CD38/CD138 double positive in the intrauterine adhesions group compared to those the secondary infertility group， the differences were not statistically significant （P>0.05）. Multivariate logistic regression analysis found that age [OR=0.876， 95%CI （0.828， 0.927）]， ectopic pregnancy in the last pregnancy [OR=0.151， 95%CI （0.066， 0.345）]， natural delivery [OR=0.242， 95%CI （0.085， 0.686）]， and cesarean section [OR=0.163， 95%CI （0.048， 0.554）] were protective factors for intrauterine adhesions （P<0.05）; the number of pregnancies was an independent risk factor for intrauterine adhesions [OR=1.729， 95%CI （1.352， 2.211）， P<0.05]. Conclusion： CD38 was highly expressed in the endometrium of patients with intrauterine adhesions; the number of pregnancies was an independent risk factor for intrauterine adhesions， and reducing unnecessary the number of pregnancies could reduce the occurrence of intrauterine adhesion.

[Key words] Intrauterine adhesions Risk factors Chronic endometritis CD38 CD138

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，是子宮內膜基底層因感染或創傷損傷后，子宮內膜修復不良，損傷部位纖維組織增生造成宮腔肌壁間的粘連，可導致月經量減少或閉經、周期性下腹痛，繼發不孕、反復流產、胎盤粘連或植入等，嚴重影響育齡婦女的身心健康[1]。慢性子宮內膜炎（chronic endometritis，CE）是子宮內膜的一種非特異性持續性炎癥，可引起不明原因的流產、反復胚胎種植失敗，另有研究顯示CE可影響子宮內膜損傷后的修復，并促進宮腔粘連的發生[2-3]。CE的診斷是主要依據宮腔鏡下內膜表現及病理結果，其中鏡下子宮內膜間質中發現異常的漿細胞浸潤是診斷的“金標準”，聯合子宮內膜CD38、CD138免疫組化檢查可以提高CE的檢出率[4]。目前對宮腔粘連患者中CD38、CD138表達情況的研究較少，本研究采用病例對照方法，將CD38、CD138的表達情況納入分析，探討宮腔粘連的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2020年8月—2021年5月就診于福建省婦幼保健院行宮腔鏡手術患者的臨床資料，共收集188例宮腔粘連患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術，149例因繼發不孕行宮腔鏡檢查。納入標準：（1）宮腔粘連組，年齡≥18歲且≤45歲；有生育要求；有宮腔鏡宮腔粘連分離術指征，無手術禁忌；宮腔鏡術中觀察存在宮腔粘連。（2）繼發不孕組，年齡≥18歲且≤45歲；術中宮腔鏡檢查確認為正常宮腔，未合并子宮內膜息肉、子宮縱隔、黏膜下肌瘤等；既往無宮腔鏡下宮腔粘連分離手術史。排除標準：絕經；合并如糖尿病、腎病、結核、乳腺癌等內外科疾??；合并其他婦科疾病如感染、惡性腫瘤等；子宮內膜病理為子宮內膜增生不伴不典型增生（EH）、子宮內膜不典型增生（AH）、子宮內膜癌；有血栓形成高危因素。本研究經福建省婦幼保健院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

通過本院病歷系統對所有受試者的一般情況及其他臨床資料進行統計、記錄。所有患者宮腔鏡手術時間為月經前半周期（月經干凈至月經第14天），哺乳期閉經者排除妊娠后可隨時手術，術前白細胞及中性粒細胞百分比正常、白帶Ⅱ度、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）陰性。術中均采用0.9%氯化鈉注射液作為膨宮液，膨宮壓力設置為80～100 mmHg。宮腔粘連組術中確認宮腔粘連存在，并用冷刀或單極電針解除宮腔粘連，使左右輸卵管開口連線基本處于同一水平，術中取部分子宮內膜進行CD38及CD138的檢測。繼發不孕組，宮腔鏡下未見宮腔粘連、子宮縱隔、息肉、黏膜下肌瘤等宮腔疾病，內膜平整，取部分子宮內膜行CD38及CD138檢測。術中所取子宮內膜置于４％多聚甲醛中固定，常規經酒精脫水、石蠟包埋、切片后進行CD38、CD138免疫組織化學染色。

1.3 觀察指標及判定標準

收集宮腔粘連患者和繼發不孕患者的年齡、身高及體重[計算體重指數（BMI）=體重（kg）/身高2（m）2]、孕次、產次、流產次數、末次妊娠情況，術后子宮內膜病理中CD38、CD138情況。CD38、CD138染色結果及判定：CD38定位于細胞膜，呈棕黃色線狀為陽性；CD138定位于細胞質和細胞膜中，細胞質和細胞膜出現棕黃色為陽性。

1.4 統計學處理

數據處理及統計分析采用SPSS 27.0，計量資料進行正態分布檢驗，若服從正態分布，結果采用（x±s）表示，使用t檢驗進行組間比較，若不服從正態分布，結果采用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗進行組間比較；計數資料以率（%）表示，使用字²檢驗比較分析；等級資料以率（%）表示，組間比較使用非參數秩和檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮腔粘連組和繼發不孕組單因素分析

宮腔粘連組和繼發不孕組BMI比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組在孕次、產次及流產次數、末次妊娠情況上，差異均有統計學意義（P<0.05）；宮腔粘連組妊娠次數及流產次數均多于繼發不孕組；宮腔粘連組CD38陽性的比例高于繼發不孕組，差異有統計學意義（P<0.05）；宮腔粘連組CD138陽性、CD38/CD138雙陽的比例與繼發不孕組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析

以是否宮腔粘連為應變量（宮腔粘連為1，繼發不孕為0），將單因素分析差異有統計學意義的變量作為自變量納入logistic回歸方程，產次、流產次數、CD38均納入多因素分析，差異均無統計學意義（P>0.05）。其中采用逐步回歸法開展影響因素分析，年齡、末次妊娠情況中的異位妊娠、順產、剖宮產是宮腔粘連的保護因素（P<0.05）；孕次是獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

宮腔粘連是育齡期女性常見的婦科疾病，發病機制仍不明確，通常認為與宮腔創傷、感染、炎癥、妊娠組織殘留等因素有關，其中69.09%～80.00%與妊娠因素相關[5-6]，其中流產后宮腔粘連的發生率也可達到19.1%～21.2%[7-8]。既往多項研究顯示，產次、流產次數、盆腔炎、吸宮時間等是宮腔粘連發生的危險因素[9-10]，單因素分析顯示，宮腔粘連組在孕次、產次、流產次數上明顯多于對照組（P<0.05），與既往研究一致。進一步多因素回歸分析發現，孕次是宮腔粘連的獨立危險因素[OR=1.729，95%CI（1.352，2.211）]。Hooker等[8]發現，相對于一次流產的女性，兩次或三次及以上流產后將增加宮腔粘連的發生風險，OR值分別為1.41和2.1，而稽留流產及妊娠中晚期產后清宮，容易發生中重度宮腔粘連[11]。多次人流刮宮可導致子宮內膜基底層損傷，人工流產后子宮內膜厚度與雌、孕激素水平密切相關，文獻[12-13]研究也發現人流后給予雌激素、孕激素治療，可以促進卵巢功能和子宮內膜的修復，減少宮腔粘連的發生。另外本研究顯示末次妊娠為異位妊娠、順產、剖宮產是宮腔粘連的保護因素，其原因可能是對宮腔的創傷小，但如果出現產后胎盤殘留進行清宮，則更容易導致宮腔粘連[14]。本研究多因素回歸分析顯示年齡并非是宮腔粘連的危險因素[OR=0.876，95%CI（0.828，0.927）]，其他研究并未發現年齡與宮腔粘連有關[2，5-6，11，14]，可能與本研究選擇的為單個醫院就診的患者存在選擇偏倚有一定關系，下一步擬選擇多個醫院深入開展宮腔粘連危險因素的前瞻性研究。

宮腔粘連和CE可造成女性不孕癥、復發性流產等。CE的診斷金標準是子宮內膜間質漿細胞浸潤，傳統的HE染色存在漿細胞與成纖維細胞或單核細胞難以區分的問題，容易造成漏診。CD38是具有單個跨膜片段的Ⅱ型跨膜糖蛋白，CD138為一種跨膜肝素硫酸脂蛋白聚糖，是漿細胞的特異性標志物之一，聯合檢測可以提高慢性子宮內膜炎的檢出率[15-16]。另外McQueen等[17]建議CE的病理診斷因在漿細胞浸潤基礎上加上子宮內膜間質改變，如水腫、破裂、色素沉積、細胞增生區，以及除漿細胞外的炎癥細胞的存在。宮腔炎癥是宮腔粘連的發病原因之一，而CE是子宮內膜的持續性慢性炎癥，本研究顯示，在宮腔粘連組CD38陽性的比例明顯高于繼發不孕組（19.1% vs 10.7%，P<0.05），而兩組CD138、CD38及CD138雙陽的比例，差異均無統計學意義（P>0.05），而Wang等[18]的研究結果則顯示宮腔粘連CD138表達高，且CD138陽性發生重度宮腔粘連風險更高，另外Chen等[19]前瞻性隊列研究發現CE患者宮腔粘連術后的復發率要明顯高于陰性組，其中可能性是CE宮腔環境中存在多種促炎因子，在子宮內膜基底層損傷后，炎癥因子會促進成纖維細胞活性[20]，從而促進宮腔粘連的發生與復發。其中以CD38陽性10%/HPF對CE分度（CD38≥10%/HPF為重度）并進行抗炎治療，可以改善妊娠結局[21]。

綜上所述，CD38在宮腔粘連患者子宮內膜中表現為高表達；孕次是宮腔粘連的獨立危險因素，減少不必要的孕次可以減少宮腔粘連的發生。

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