精神康復者職業康復模式的國外經驗與本土建構

鄭妙珠

（1.佛山科學技術學院 馬克思主義學院，廣東 佛山，528000；2.臺灣政治大學 社會工作研究所，臺灣 臺北，11605）

我國通過法律和政策保障殘疾人平等就業的權利，形成了集中就業、按比例就業和自主就業（或創業）三種扶持殘疾人就業的模式。精神康復者被納入殘疾人范疇而共享殘疾人就業保護政策，但精神康復者的就業率明顯低于殘疾人的平均水平［1］。相較于其他殘疾人，精神康復者具有病情反復遷延，社會功能波動不定，以及被高度污名化的特點，這些特殊性增加了他們就業的難度和穩定性。但我國對殘疾人的就業扶持采取一刀切的政策，未能因精神康復者的特殊性而予以區別對待。以英美為首的發達國家先于我國開展精神康復者就業服務，發展出了多元的精神康復者職業康復模式，本文將對其中的主要模式進行介紹，重點通過文獻回顧檢閱這些模式的優勢和局限，并結合我國的實際討論如何對其借鑒與創新。

一、“康復”理念的興起和精神康復者職業康復的出現

在發達國家，對精神康復者（病人）的處置經歷了三個不同的發展階段，分別是“機構化”“去機構化”“廣設社區支持方案”三個階段［2］，每個階段都有獨特的知識典范和相對應的處遇模式。在“機構化”階段，將有精神障礙的人視為患病的病人，需要借助藥物和醫療手段進行治療。不僅如此，對“精神病”的不解和恐懼迫使當時的決策者們對他們采取“隔離”式的治療和照顧措施，因此，長期住院、間歇性住院、長期安置于養老院等機構照顧模式成為1950 年代以前最重要的安置方式，與此相隨的是對病人科層化和去個別化的管理［2］?！叭C構化”運動的興起主要有三方面的推動因素：首先根植于1950 年代到1960 年代之間的反精神醫學運動；其次是對過度科層化的精神病院造成精神康復者失能、無法回歸社區的抨擊；最直接的誘因是政府的財政困難，例如當時的美國政府就因無力維持龐大的住院開支，而發展精神科門診以減少住院帶來的巨大的醫療負荷［2］。去機構化打開了醫院的大門，而若社區沒有做好迎接精神康復者的準備則只會適得其反。美國推動去機構化政策的前20 年，就發現回到社區的精神康復者沒有融入社區，反而四處流浪或入住養老院，不僅沒有改善他們的生活水平，而且帶給社區更多的窘況［3］。1970 年代開始，美國開始建構社區支持體系，在社區中廣設支持方案［2］。隨著社區支持方案的普及，越來越多的精神康復者被鼓勵和支持在熟悉的社區中康復和生活，“社區化”照顧成為對抗機構化照顧的新模式。這個階段產生了一種有別于醫學的新的知識典范——康復（rehabilitation）?？祻屠砟畹漠a生促進了“社區化”照顧實務的繁榮，精神康復實務得到進一步的提升和細化，對精神康復者的職業康復也應運而生。

“康復”是相對于“治療”而提出來的，“治療”處理的是疾病本身，而不關注疾病帶來的結果，“康復”則重視精神疾病導致的心理損害、個人功能限制、失能和社會障礙［3］。不同于將病患從真實的生活環境中抽離出來的治療模式，康復的任務是幫助慢性精神康復者增強社會功能，使他們在最少專業干預情況下在自己選擇的環境中獲得成功和滿足［4］。治療聚焦于減輕疾病本身，假設疾病減輕則必然帶來功能的提升，而康復則認為減輕疾病本身并不會自動帶來功能的改善，它所要處理的是疾病導致的結果而非疾病本身，因此強調個人對疾病的應對能力和對正常生活的勝任能力?！翱祻汀崩砟钜l了一系列既不排斥醫療又不依賴醫療的精神康復模式，如心理暨社會康復服務、社區住宿支持等，職業康復也是其中重要的一種。

二、職業康復模式的多元化發展

在康復理念的影響之下，精神康復強調就業的重要性，認為幫助和支持康復者重建社會生產能力是最好的心理社會康復措施［5］，相應地產生關于何為成功就業，如何協助精神康復者成功就業的討論，并在實踐中產生了多種類型的職業康復模式。發達國家主流的精神康復者職業康復模式主要有三大類，分別是庇護工場（sheltered workshops）、過渡性就業（transitional employment）和支持性就業（supported employment）。以下將分別介紹這三種模式，以便后續對其進一步分析和比較。

（一）庇護工場（職前培訓）

庇護工場屬于一種職前培訓（prevocational training），它采取了“在做中學”的形式，被認為比其他的職前培訓模式，比如傳統的授課型培訓具有更佳的效果，因而頗受歡迎。庇護工場被世界各國采用，為無法參加競爭性就業的各類身心障礙者提供有酬的、庇護性的工作機會。庇護工場模式是最早出現的精神康復者職業康復模式。

（二）過渡性就業

不同于庇護工場作為一種普適性的職業康復模式，過渡性就業模式是專門為精神康復者量身定做的職業康復模式。過渡性就業為紐約的一所精神康復者會所——活泉之家（Fountain house）首創，后來推廣到世界各地，目前已經成為一種國際流行的康復模式。過渡性就業在其創立之初就摒棄將精神康復者“病態化”的生物醫學模式，取而代之以一種新的心理暨社會康復（Psycosocial rehabilitation，簡稱PSR）模式，它相信精神康復者能與病共處，可以有效地工作和滿意地生活［6］。過渡性就業以精神康復者會所為依托，為會員提供3 到6 個月的職前培訓，重點是培養會員正確的工作習慣而非特定的職業技能，之后將他們轉移到過渡性就業場所。過渡性就業的崗位屬于機構（會所）而非會員個人。會員先以團隊的形式輪流值勤同個崗位，之后轉入個人性質的過渡性就業（即獨自勝任一個崗位），理想情況下，經過前階段的漸進勝任之后，會員可以實現真正的獨立就業。

（三）支持性就業

支持性就業和過渡性一樣，其產生都源自對舊有的殘疾人就業服務觀念的革新。1980 年代初，美國的殘疾人服務者認識到當時流行的先培訓再就業的方式并不能有效地幫助待業者進入競爭性勞動力市場，他們批判早期職業康復方法暗含的不合理假設：只有兩種長久性的就業——正常的競爭性就業(不接受支持的)和受庇護的就業（受支持的）；有些嚴重殘障者永遠無法在正常環境下工作［7］；支持性就業假定所有的人，不論其殘疾的嚴重程度如何，只要他們愿意并得到必要的支持，都可以在正常的情境中從事有意義的、富有成效的工作［7］。支持性就業模式于1986 年被寫進美國復健法案（Rehabilitation Act），隨后出版的支持性就業操作指引——個別安置及支持（Individual Placement and Support,簡稱“IPS”）實務手冊，加速了支持性就業在精神康復者的使用。雖然大量的研究顯示作為支持性就業模式典范的IPS 比其他兩類模式有明顯的優越性［8-9］，但IPS 并沒有取代其他兩種模式。通過對三大職業康復模式的成效研究文獻的檢閱，我們發現三大模式各有長短，每一種模式均有其他模式難以超越的優勢，也有其固有的局限。

三、各職業康復模式的優勢與局限比較

庇護工場的初衷是使參加者經庇護工場的訓練后可以實現競爭性就業，但遺憾的是，精神康復者庇護工場的參加者找到競爭性工作的概率非常低，比如荷蘭只有5%的比例［10］。美國的研究表明，對比其他類型的殘障者，精神康復者更難融入庇護工場，成效也不如預期的好［8］。無論是庇護工場還是其他類型的職前培訓，在促進競爭性就業方面的成效相當有限，受訓精神康復者往往只能留在庇護工場工作［11］。造成這種現象的原因主要是庇護工場對精神康復者的過度保護和低期望削弱了他們參加競爭性就業的積極性和適應競爭性環境的能力。

對美國支持性就業和職前培訓進行的系統回顧顯示：職前培訓在降低住院率方面有顯著的成效，明顯優于基礎服務（即沒有提供職前培訓和支持性就業服務的項目）和支持性就業，但在其他方面，如自尊程度、醫療開支等方面則與基礎服務沒有明顯差異；相較之下，支持性就業在促進競爭性就業方面比職前培訓更有成效，參加者的就業更持久更穩定，收入也更高［12］。但支持性就業的成效是以當地活躍的經濟為基礎的，在經濟不景氣的地方，是否還具備優勢則有待驗證［12］。

支持性就業不僅比職前培訓更能促進精神康復者獲得競爭性就業，對比過渡性就業，同樣具有優勢。一項關于IPS 模式、過渡性就業、職前培訓三種職業康復模式的實驗顯示：支持性就業項目比其他兩類項目可以獲得更高比例的競爭性就業或其他形式的有償工作，工作也更加穩定［13］。IPS 的成功在于它能夠使精神康復者擁有快速的、個人化的求職安排，展現自信，整合臨床服務，以及提供持續的職業服務［13］。但支持性就業也有其局限。IPS 在很多研究中被證明是幫助精神康復者重返職場的最有效的職業康復模式，但并非在所有的國家都如是。Burns 等人通過跨地實驗檢驗了IPS 在英國、德國、意大利、瑞士、荷蘭、保加利亞6 個歐洲國家的成效，結果顯示：從總體水平來看，6 個國家的IPS 均比傳統的職業康復有更高的就業率，在18 個月的跟蹤中，前者的工作時長更長，工作天數更多；IPS 在工作期間被指認出精神病史的概率更低，住院率也更低；但分別觀察六個國家的數據，則發現IPS 在英國、意大利、瑞士和保加利亞的優勢是很明顯的，而在德國和荷蘭則未出現統計學上的差異［11］。Burns 認為影響IPS 的成效的最大因素是當地的失業率，其次是當地的人均GDP 和喪失福利的風險（因為就業而被撤銷的福利）［11］。不僅如此，若經濟蓬勃發展，崗位充足，則更可能有好的結果［14］。此外，IPS 是否與其他的社區健康服務整合是支持性就業成功與否的關鍵［14］?？梢?，社會經濟和福利體制共同影響著支持性就業的成效。

過渡性就業和支持性就業的理念既相似又相別，在具體操作上有相似之處又各有側重。支持性就業側重精神康復者生產力的培養和獲得就業帶來的經濟和心理上的滿足，幫助他們維持長久的就業，因此崗位設計采取一人一崗制，可以全職或兼職，工作崗位是長久的；而過渡性就業側重發展精神康復者的自信和工作適應能力，創造工作經歷以利后續就業，因此，崗位的設計采取包工制，若同個崗位的精神康復者都無法上班，會所工作人員會遞補。支持性就業使精神康復者快速地獲得長久的競爭性工作，可獲得更高的薪酬回報和成就感，但支持性就業對精神康復者的穩定性要求較高，無法勝任但又有工作意愿的精神康復者可能被拒之門外或頻繁體驗職業中斷帶來的挫折。而過渡性就業的包工制崗位設計，使它擁有獨特的優越性，首先，會員可以根據自身的狀態決定每周上班的天數和時數，不上班的時間可以享受會所的其他服務，對會員的包容性相當高；其次，崗位屬于會所而非會員個人，因此，會所具有決定誰獲得工作機會的資格，而不像支持性就業一樣由雇主來篩選，這使過渡性就業可以真正地落實“零拒絕”政策，讓功能欠佳的精神康復者有機會嘗試就業；再次，會所在精神康復者無法上班的日子里提供缺勤覆蓋，減少了會員表現不穩定而給雇主帶來的損失，對雇主的這種保障行為使雇主更愿意支持過渡性就業。

總體而言，職前培訓（庇護工場）、過渡性就業和支持性就業三大模式各有優勢和局限。職前培訓為精神康復者提供了低壓的環境，能有效地穩定病情，降低住院率，但未能有效地促進精神康復者公開就業。過渡性就業是一種正式的就業，其優點是對精神康復者的包容性極強，是否參加就業取決于精神康復者的意愿而非外在的標準，因此能夠真正做到“零拒絕”，但過渡性就業收入不如支持性就業高。支持性就業能促進持久穩定的就業且收入較高，但受經濟大環境影響較大，其成效可能隨著經濟的波動而變化。

四、整合中外，建構多元、連續的職業康復體系

“職業康復”是發達國家使用的話語，其相應的實踐模式——庇護工場、過渡性就業、支持性就業是站在服務的角度而產生的分類，而我國使用的是一套站在就業角度的話語，相應地產生集中就業、按比例就業和自主就業三種模式。兩套不同的分類體系，各有側重，前者強調服務過程，后者強調就業結果。本文要重點探討的問題是：我國是否能夠吸納發達國家職業康復的經驗，將其整合到我國的扶持就業政策之中，建構一個符合我國情況的精神康復者職業康復體系？要回答這個問題，首先要分析我國現有的殘疾人扶持就業政策實踐存在的問題。

（一）我國精神康復者就業扶持模式的困境

我國三種殘疾人就業扶持模式在促進殘疾人就業方面取得了明顯的成效，但其運用在精神康復者身上的缺陷日益明顯。

“集中就業模式”是庇護性質的就業，類似于庇護工場，它將各類殘疾人組織起來從事技術含量較低的勞動密集型勞動。對于渴望被接納為正常人的精神康復者來說，進入這類集中就業崗位意味著要做精神殘疾鑒定，一輩子被貼上殘疾人的標簽，這是他們普遍不愿意接受的，很多精神康復者因此而放棄這項福利。不僅如此，工療站的工作技術含量低，不利于參加者人力資本的積累，而且，封閉的工作環境脫離了真實的社會環境，未能幫助精神康復者適應競爭性工作和融入社會，導致已經進入庇護工場的精神康復者長期滯留于工場內，或只能短暫地離開參加非正規性就業，并以庇護工場為最后的歸宿［1］。

“按比例就業”模式是一種分散就業模式，我國的《殘疾人就業條例》規定用人單位應當按照不得低于本單位在職職工總數的1.5%的比例安排殘疾人就業，具體比例由省、自治區、直轄市人民政府根據本地區的實際情況規定。用人單位安排殘疾人就業達不到當地政府規定比例的，應當繳納殘疾人就業保障金。但由于其制度本身的不完善，導致政策難以落實，比如：就業比例一刀切未考慮用人單位的性質、行業和規模等實際情況，導致用人單位的抵觸；對拒不履行的用人單位處罰過輕，以及對履行政策義務的激勵措施不足導致雇主忽視該政策［15］，很多企業寧可選擇繳納保障金也不為殘疾人提供工作崗位［16］，或是形式上雇傭殘疾人做人頭而實際未提供崗位以規避繳納保障金［1］；一些地方的按比例就業辦法鼓勵用人單位對視力障礙者和肢體障礙者傾斜，這導致了殘疾人群體在有限的就業機會中弱勢相爭的境況。

就自主就業而言，我國雖然鼓勵殘疾人自主就業，并提供了一系列照顧措施，但殘疾人自主就業的比例仍然很少，截止2021 年底，僅占持證殘疾人口的7.2%［17］，對于精神康復者而言，社會功能的波動使他們更難以獨自承受自主就業所需承擔的責任和風險，因而難以有效利用該項政策資源。

（二）興辦社區精神康復服務，轉變職業康復的理念

我國的殘疾人就業扶持模式以就業結果為導向，以物質性的幫扶為主，但精神障礙不同于其他類型的殘障，它具有反復發作和病情遷延的特點，職業的穩定性更容易中斷，除了物質條件的支持，更需要精神方面的幫扶。而且，我國對殘疾人的就業扶持導向非競爭性的就業，而非競爭性崗位畢竟有限且難以落實，而且必須以殘疾鑒定為條件。如何在現有的就業扶持模式中嵌入精神支持要素，以及拓寬精神康復者就業的渠道，成為突破我國精神康復者就業困境的重要考量。過渡性就業和支持性就業不僅側重提供持久的精神支持，且以競爭性就業為導向，可以彌補我國現有就業扶持模式的不足，值得我國借鑒。

從前文對發達國家職業康復模式的介紹來看，它們的職業康復的成效是以廣設社區精神康復服務為前提的，職業康復不僅關注與就業直接相關的因素，而且廣泛關注精神康復者作為全人的多方位的需要，如過渡性就業依托精神康復者會所而展開，會員除了接受就業支持，還可以獲得娛樂、社交方面的滿足，以及日常習慣的培養；支持性就業模式的成功同樣與能否整合其他的社區健康服務密切相關。在我國精神康復服務明顯不足的情況下，應鼓勵社會力量興辦各類社區精神康復服務，豐富服務的內容，擴大服務的規模，使其能涵蓋醫療、住宿、生活、教育等各個領域，以期和職業康復形成合力，共同促進精神康復者實現就業，回歸社會。

要大力發展過渡性就業和支持性就業，還需要革新我們的職業康復理念。首先，應改變過去“先康復再就業”的傳統觀念，轉而相信精神康復者可以邊就業邊康復，工作本身就是一種很好的康復措施。其次，我們應該改變對成功就業的刻板印象，認為只有連續的、持久的就業才是成功的就業。精神康復者職業康復應該因應他們的特點，將精神康復者的成功就業視為在他們病程的各個階段都能最大限度地參加工作，而非長久地從事某一份固定的工作。有了觀念的轉變才可能有實務的創新。

（三）整合中外，建構連續的職業康復體系

我國的集中就業模式相當于發達國家的職前培訓模式之庇護工場模式，雖然其在促進競爭性就業方面效果欠佳，但是否意味著要限制該模式呢？其實恰好相反。從發達國家的經驗我們發現，庇護工場模式在降低住院率方面明顯優于其他模式，主要是因為庇護工場為精神康復者提供了低壓的工作環境，有利于他們保持社交，建立歸屬感，以及維持有規律的生活，這些都是穩定病情的有利因素。在我國庇護工場名額不足的情況下，應根據需求量相應地增加庇護工場及崗位數量。但僅有庇護工場顯然是不夠的，因為公開就業是衡量精神康復者回歸社會的程度的重要指標，因此，精神康復者的職業康復仍應該以最大限度地幫助他們公開就業為目標，包括參與按比例就業、自主就業和競爭性就業。因此，過渡性就業和支持性就業，尤其是支持性就業才是應該重點發展的服務。那么，在我國當前應如何安排庇護工場、過渡性就業和支持性就業的比例，如何將中外兩類模式整合起來以解決當前精神康復者的就業難題呢？

對于第一個問題，重點要考慮的是精神康復者病情的特殊性。精神康復并非循序上升的線性過程，倒退的情況常有發生，但倒退并不意味著前功盡棄，若倒退發生時仍能給予他們適切的安置，使他們在不同的病程均有處可去，而不至于完全退縮在家與世隔離，則他們可以更快地走出低谷，重整旗鼓再次出發。支持性就業適合病情穩定，且愿意接受壓力挑戰，準備好公開就業的精神康復者。過渡性就業對精神康復者起伏不定的社會功能狀態具有很高的包容性，且能克服他們無法勝任工作時給雇傭單位造成損失的難題，尤其適合那些有公開就業意愿，但暫時不能適應支持性就業壓力強度的精神康復者。庇護工場（集中就業模式）低壓的工作環境具有穩定病情、減少醫療開支的功能，當精神康復者狀態差時進入庇護工場有助于病情穩定，有利于維持就業能力，為重返職場做好準備，還能帶來其他的益處，如：離開家庭而舒緩與家人的緊張關系，建立和維持人際關系網絡，抑制癥狀，減少住院等［18］。若能夠改變我國集中就業模式將工種局限在低技術含量的范圍內的弊端，更加注重參加者人力資本的積累，則可能解決庇護工場參加者只進不出、無法參與競爭性就業的難題。由此可見，庇護工場、過渡性就業、支持性就業依次滿足了精神康復者社會功能狀態由低到高不同階段的就業需要，同時發展這些職業康復模式能夠形成一個包容精神康復者不同功能階段的就業體系，實現精神康復者的持續就業。

對于第二個問題，重點在于用好我國既有的扶持就業政策資源和市場資源。我國的按比例就業模式，以法規為保障為殘疾人提供了數量可觀的就業崗位，但由于缺乏持續的在職支持，使得精神康復者的職業表現欠佳而未能受到雇主的歡迎。若能通過過渡性就業和支持性就業為這部分從業者提供持續的支持，則可能有更好的職業表現，從而獲得雇主們的歡迎。因此，我國應該在發展過渡性就業和支持性就業的基礎上，好好地利用按比例就業的崗位資源，既能幫助精神康復者更穩定地就業，又能為雇主創造更多的效益。我國的自主就業（創業）模式具有擺脫歧視性職場環境的優勢，且我國國內市場大、創業環境佳，若將自主就業的精神康復者也納入過渡性就業和支持性就業的服務范圍，增加對他們的創業支持和精神支持，甚至將他們組織起來以團隊互助的形式共同創業，則可能降低個體壓力，抵抗創業風險。

總而言之，精神康復者的職業康復有其特殊的歷程和困難，為了最大限度地幫助他們實現就業，融入社會，需要在充分利用我國就業扶持政策資源的基礎上，借鑒發達國家行之有效的庇護工場、過渡性就業和支持性就業等職業康復模式，并根據各模式的優勢與局限準確地定位其功能，由此形成一個多元的、連續的、各模式相互配合的職業康復體系，從而有效地回應不同康復階段的精神康復者的就業需求。