痹證概述 *

劉峻承 曾義山 鄧春玲 譚利莎 周 倩 余夢琴

（昭通市中醫醫院腎病風濕科，云南 昭通 657000）

痹證是由于人體正氣不足，衛外不固，風、寒、濕等邪氣乘虛侵襲人體肌膚、經絡、肌肉、筋骨、血脈，從而痹阻經脈氣血，出現肢體關節麻木、重著、腫痛等癥狀，甚至累及臟腑的一類疾?。?］?！秲冉涍x讀》［2］中提到，病在四肢關節肌肉為輕者，病在臟為重者。

1 先秦兩漢時期痹證中醫經典文獻

1.1 《黃帝內經》對痹證的論述《黃帝內經》提出“痹”“五體痹”的概念，以及“五體痹”向內臟傳變的機制。痹證的發生與風寒濕邪的侵襲、臟腑營衛氣血的失和相關，既需重視外因，也不能忽視內因。另外，痹證的預后從感邪氣性質、發病部位、病程三方面論述，風氣勝者、病在皮膚間者、初起者易愈，病在筋骨間者、病久者難愈，病邪入臟者預后差。

參照《內經選讀》［2］教材結構，首先，論述了痹證的發病特點、病因病機及其分類，見第711條：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內舍于肝；脈痹不已，復感于邪，內舍于心；肌痹不已，復感于邪，內舍于脾；皮痹不已，復感于邪，內舍于肺。所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”。其次，提出痹證的發生與營衛之氣相關，見第713條：“榮者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也；故循脈上下貫五臟，絡六腑也。衛者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也；故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈。不與風寒濕氣合，故不為痹”。再次，分析了痹證臨床癥狀的病機，見第714 條：“其不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁”“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也。凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱”。最后，總結了痹證的預后，見第712條：“其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已”。

1.2 《傷寒論》治療痹證的論述漢代醫圣張仲景所著《傷寒論》和《金匱要略》中雖未提及痹證病名，但提出了“風濕病”的病名。臨床上將痹證稱為中醫風濕?。?］。

參照《傷寒學》［4］教材中治療痹證的條文，可見第20 條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。第35 條：“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。第146 條：“傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。第301 條：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”。第305條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”。第318 條：“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。第351 條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”。

1.3 《金匱要略》治療痹證的論述仲景在《金匱要略?痙濕暍病脈證治》《金匱要略?中風歷節病脈證并治》《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治》3 篇中，不僅論述了痹證的病因病機、癥狀以及方藥分類，還提出了完整的辨證論治體系［5］。

參照《陳慎吾金匱要略講義》［6］中治療“痹證”的條文，見第2條：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。第5 條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之”。第8 條：“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。第10條：“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。第20條：“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯”。第21 條：“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也?？膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯”。第22 條：“風濕，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”。第24 條：“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。第29條：“黃汗之病，兩脛自冷；假令發熱，此屬歷節。食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也。若汗出已，反發熱者，久久其身必甲錯；發熱不止者，必生惡瘡；若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之”。

2 魏晉至民國時期痹證歷代醫家文獻舉隅

晉代葛洪《肘后備急方》［7］提出：風、寒、濕邪侵襲關節，痛甚有如虎嚙。隋代巢元方的《諸病源候論》按病因和部位將痹證分為風痹、濕痹、風濕痹、血痹、歷節風、虛勞風痿痹、五體痹等，論病機不離氣血，提出“血之在身，隨氣而行，常無停積”；并記載治療痹證之按導法30 余條，每條有具體術式和適應證，如“安心定意，調和氣息，莫思余事，專意念氣……徐徐以口吐氣，鼻引氣入喉。須微微緩作，不可卒急強作，待好，調和引氣，勿令自聞出入之聲”［8］。

唐代孫思邈的《千金要方》將痹證歸納在諸風、虛勞等疾病的方藥辨治中，比如常用的獨活寄生湯［9］，提到“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當風得之，不時速治，喜流入腳膝為偏枯、冷痹、緩弱疼重、或腰痛攣腳重痹，宜急服此方”。

南宋的嚴用和在《濟生方》中提到“身體煩疼，項背拘急，或痛或重，舉動艱難，及手足冷痹，腰腿沉重，筋脈無力”，并創立現今臨床上依然廣泛應用的蠲痹湯［10］。宋代許叔微的《普濟本事方》制方用藥宗于經典、顧護脾胃，劑型以丸散為主，如芎附散“治五種痹，腿并臂間發作不定”，增損續斷丸“治榮衛澀少，寒濕從之痹滯，關節不利而痛者”，川烏粥法主治“風寒濕痹，麻木不仁”［11］。

金元四大家時期，張從正治療痹病用“攻下”之汗、吐、下三法，汗法用于“風寒之邪，結搏皮膚之間，藏于經絡之內，留而不去，或發疼痛走注，麻痹不仁及四肢腫癢拘攣”；吐法用于“風痰宿食，在膈或上脘”；下法用于“寒濕痼冷，熱客下焦”。朱震亨從痰濁瘀血論治痹病，立“痛風”病名，《丹溪心法·痛風》提出：“痛風者，四肢百節走痛是也。他方謂之白虎歷節風證。大率有痰、風熱、風濕、血虛。因于風者，小續命湯；因于濕者，蒼術、白術之類，佐以竹瀝；因于痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術；因于血虛者，用芎歸之類，佐以紅花、桃仁”，總結出“熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”。李東桓從脾胃論治痹病，提出“內傷脾胃，百病由生”以及“風能勝濕”，認為“脾全藉胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋骨柔和，九竅通利，外邪不能侮也”，否則“脾病，體重即痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹，為痿軟失力”以及“諸風藥皆是風能勝濕也”［12］。

明代張景岳在《類經》中提出：“尺膚澀者血少，血不能營，故為風痹”。營血虛少是感受風邪的發病關鍵，善用祛風、溫補，辛甘溫熱不僅體現扶陽思想，還注重培育真陰［13］。明代李中梓在《醫宗必讀》中提出：“治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也”，可用防風湯、如意通圣散等［14］。

清代葉天士在《臨證指南醫案》中提出：“風濕化熱，蒸于經絡，周身痹痛，舌干咽燥。津液不得升降，營衛不肯宣通，怕延中痿”，因“經脈受傷，陽氣不為護持”，出現“痹痛全止，行走痿弱無力”及“經熱則痹，絡熱則痿”［15］。清代林佩琴在《類證治裁》指出諸痹“良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，病久者“必有濕痰敗血瘀滯經絡”，并論治了各種痹證，如歷節寒痹治以辛熱除寒、開結定痛，藥用川草烏、松節、生姜，服藥后飲酒借勢直達病所［16］。清代吳鞠通的《溫病條辨》概括了濕溫熱痹的病因病機、證治規律，提到“濕聚熱蒸，蘊于經絡，寒戰熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之”“寒痹勢重而治反易，熱痹勢緩而治反難，實者單病軀殼易治，虛者兼病臟腑夾痰飲腹滿等證，則難治矣”“暑濕痹者，加減木防己湯主之”，其中加減木防己湯是治療暑濕痹之祖方［17］。清代王清任在《醫林改錯》［18］中指出：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥……用身痛逐瘀湯”。

民國時期，張錫純在《醫學衷中參西錄》［19］提出：“從來治腿疼臂疼者，多責之風寒濕痹，或血瘀、氣滯、痰涎凝滯。不知人身之氣化壯旺流行，而周身痹者、瘀者、滯者，不治自愈，即偶有不愈，治之亦易為功也。愚臨證體驗以來，知元氣素盛之人，得此病者極少。故凡遇腿疼、臂疼，歷久調治不愈者，補其元氣以流通之，數載沉，亦可隨手奏效也”。

3 當代醫家痹證辨證施治舉隅

《當代名醫臨證精華：痹證專輯》共收錄54 位醫家的醫論及醫案，涉及醫家醫論85 個、醫案78 個，其中當代名醫朱良春的蟲類藥運用、董建華的藥對、謝海洲對疼痛的用藥、焦樹德等醫家治療用大劑以及張沛虬的酒劑、汪世英等醫家的外用制劑等，對痹證的治療都頗具特色［20］?，F將《當代名醫臨證精華：痹證專輯》［21］中當代醫家對痹證的病因病機、方藥等認識，舉例如下：

朱良春指出，痹證日久，邪氣久羈，深經入骨，久之血瘀滯不行，變生痰濕瘀濁，經絡閉塞不通，非草木之品所能宣達，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能濁去凝開，氣通血和，經行絡暢，深伏之邪除，困滯之正復。寒濕甚者，用烏梢蛇、蠶砂；化熱者用地龍；夾痰者用僵蠶；夾瘀者用地鱉蟲；痛甚者用全蝎或蜈蚣；關節僵腫變形者用蜂房、僵蠶、蜣螂蟲；病變在腰脊者用烏梢蛇、蜂房、土鱉蟲。

焦樹德著眼風寒濕熱，自擬經驗良方。行痹、痛痹、著痹用自擬治痹湯，熱痹用自擬清熱散痹湯，尪痹用補腎驅寒治尪湯。

汪履秋對風濕痰瘀痹阻證，用丹溪痛風方加減。

婁多峰辨病性，按部位，用藥不忘整體。病性辨證分風寒濕證、風濕熱證、瘀血證，按部位辨證分為頸項部、肩部、腰部、上肢部、下肢部。

施今墨證辨四候、治從八法，將痹證分為風濕熱證、風寒濕證、氣血實證、氣血虛證，立散風、逐寒、祛濕、清熱、通絡、活血、行氣、補虛八法，臨床視證候情況合用各法以治之。

劉渡舟認為方不在多，法活則靈。他治痹首先分清寒熱，熱痹以吳鞠通加減木防己湯，寒痹以張仲景的桂枝芍藥知母湯或桂枝附子湯或烏頭湯為主；有瘀滯者采用自擬活命化瘀湯；關節紅腫疼痛者，可兼服犀黃丸。

任繼學指出久痹不愈，養血調氣，兼用通經達絡之法治之。

路志正以養陰清熱愈風痹，治以秦艽鱉甲散；強腎固本治寒痹，治以右歸丸、麻黃附子細辛湯；健脾益氣除濕痹，治以麻黃加術湯合麻杏薏甘湯；溫補脾腎醫熱痹，治以濟生腎氣丸。

董建華指出，疏涸陰破冱寒配烏頭、麻黃，清熱毒涼營血配水牛角、赤芍，散外寒清里熱配川烏、石膏，袪濕毒利關節配萆薢、蠶砂，緩拘急舒筋脈配桑枝、木瓜，治頑痹開閉阻配麝香、黃酒，補肝腎填精髓配豬脊髓、熟地黃，壯元陽補督脈配生鹿角、杜仲，益心氣調營衛配黃芪、五加皮［21］。

4 經方臨床應用

姚蘭［22］用桂枝附子湯治療產后陽虛痹證。袁鐘瑜等［23］運用麻黃湯類方證診治營衛失和，邪犯太陽的痹證。陳建［24］用柴胡桂枝湯治療肝氣郁結，氣血不通的痹證。于虹等［25］用甘草附子湯加味治療風寒濕痹證。王慶國［26］指出麻黃附子細辛湯的主要作用是溫經通陽、散寒通痹，臨床應用并不局限于太少兩感證，不必拘泥于有無發熱惡寒之表證，如風寒身痛等證，使用本方均有卓效。梁志峰［27］用附子湯治療寒濕痹。周祖山等［28］用四逆散治療濕熱痹。趙新秀［29］用當歸四逆湯治療血虛寒凝的痹證。古結乃特汗?拜克里木等［30］用越婢加術湯治療濕熱痹。燕美彤等［31］用桂枝芍藥知母湯治療寒熱錯雜的產后痹。顧向浩等［32］用烏頭湯治療陽虛寒凝的痹證。岳峰［33］用麻黃加術湯治療風寒濕邪引起、病久氣血虛弱的痹證。劉杰祥等［34］用麻黃杏仁薏苡甘草湯治療風濕痹證。戴錦成［35］用防己黃芪湯治療肺衛氣虛，濕邪痹阻的痹證。吳薇薇等［36］用桂枝加黃芪湯治療風寒濕型痹證。梁天賢［37］用黃芪桂枝五物湯治哺乳期血痹。

5 小結

中醫對痹證理論的認識，以文獻形式存在于歷代醫家的著作之中，但歷代中醫書籍浩如煙海，如何讀書呢？國醫名師路志正說過，中醫書籍歸納為4類：經典醫籍，需要精讀；結合本人專業和研究方向，精選歷代有代表性的書籍；參考書籍，可選書中之精華細覽；查閱書籍，有疑難問題可隨時查閱［38］。在歷代醫家對痹證理論認識的基礎上，當代醫家不斷完善、補充其證治規律，有很多獨到的理論、方藥廣泛應用于臨床，值得深入研究。