棄脈診辨證專病專方治療強直性脊柱炎臨床探析*

杜玉杰 杜夢月 朱垚

(1.中國人民解放軍東部戰區總醫院淮安醫療區,江蘇 淮安 223001;2.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210029)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種風濕性結締組織病,病變主要累及脊柱骨突、骶髂關節、脊柱旁軟組織及外周關節,可伴有關節外表現,嚴重者可發生脊柱畸形和強直,影響患者的生活質量[1]。我國AS的患病率在0.3%左右[2]。目前AS尚無根治方法,以緩解癥狀和體征、恢復功能為治療目標。西醫治療包括藥物治療和非藥物治療。非藥物治療包括健康教育、物理治療、體育鍛煉等[1]。藥物治療主要包括非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、TNF-α拮抗劑、糖皮質激素等,但存在胃腸道反應、感染風險等問題,不良反應發生率較高[3-5]。中醫無AS病名,根據其癥狀歸屬于痹證中的“腎痹”“骨痹”“大僂”的范圍。通過補腎溫陽之法治療AS,可有效改善臨床癥狀,減輕患者痛苦;臨床實踐可觀察到影像學結果的明顯改變、HLA-B27指標的變化。結合臨床驗案將舍脈從癥、專病專方“補腎溫陽通痹方”治療AS經驗介紹如下。

1 病案舉例

1.1案例一 黃某某,男,23歲,軍人,2020年7月7日初診,主訴:腰背部反復疼痛半年余?，F病史:患者半年前訓練后出現左腰部疼痛,痛不能寐。伴有乏力、腰膝酸軟,陰雨天或勞累后疼痛加重,休息后減輕。腰部核磁共振檢查示:腰5/骶1腰椎間盤突出。檢查HLA-B27陽性。CT顯示:雙側骶髂關節關節面毛糙,關節面下骨質增生、硬化,以雙側髂骨面為著,部分關節面下見小囊樣骨質吸收區,關節間隙無狹窄,局部未見異常軟組織塊影。西醫診斷:強直性脊柱炎;中醫診斷:痹證。辨證為“腎督陽虛,寒濕阻絡”。治法:溫腎補陽,散寒除濕。處方:黃芪30 g,生曬參10 g,當歸15 g,菟絲子15 g,淫羊藿15 g,炮姜10 g,小茴香15 g,胡椒10 g,補骨脂15 g,續斷15 g,木瓜15 g,烏梢蛇12 g,全蝎6 g,鹿角片15 g(先煎),仙茅15 g,龍骨20 g(先煎),肉桂15 g(后下)。水煎服,七劑,每日一劑。二診(2021年2月7日)磁共振顯示:兩側髖關節在位,雙側骶髂關節面下骨質見斑片模糊T2WI高信號影,余骨質、結構、信號未見明顯異常,關節囊未見明顯腫脹、積液改變,韌帶未見異常。周圍軟組織未見異常?；颊咦栽V疼痛發作次數較前減少,腰酸、乏力癥狀減輕,夜寐安。治守原法。三診(2021年12月10日)磁共振顯示:兩側髖關節在位,雙側骶髂關節面下骨質見斑片模糊T2WI高信號影,余骨質、結構、信號未見明顯異常,關節囊未見明顯腫脹、積液改變,韌帶未見異常。周圍軟組織未見異常。訴近日疼痛癥狀消失,前方繼服鞏固療效。原方去胡椒、續斷、全蝎、仙茅、龍骨,減黃芪為15 g,加川牛膝15 g,延胡索15 g,姜黃15 g。四診(2022年1月14日)訴近日訓練后腰部稍感僵硬,無明顯疼痛不適。12月10日方加胡椒10 g,龍骨20 g(先煎)。

1.2案例二 何某某,男,34歲,2018年6月11日初診,主訴:脊柱強直活動受限十年余?，F病史:患者十余年前出現脊柱強直,活動受限,不能平臥,需托架支撐。疼痛難忍,需服用止痛藥方能入睡。2018年3月21日曾行雙源CT檢查,檢查所見:雙側骶髂關節面毛糙,邊緣硬化,關節間隙變窄,余構成骶髂關節諸骨骨皮質連續,未見明確異常。胸椎生理性曲度存在,序列正常,諸椎體邊緣稍毛糙,骨質增生,部分小關節突增生、變尖、關節間隙尚存。椎間隙未見明確狹窄,椎間盤未見突出。椎管未見異常密度影。印象:①雙側骶髂關節面毛糙,邊緣硬化,關節間隙變窄,請結合臨床。②胸椎輕度退行性變。西醫診斷:強直性脊柱炎;中醫診斷:痹證。辨證為“腎督陽虛,寒瘀阻絡”。治法:溫腎補陽,散寒化瘀。處方:黃芪20 g,生曬參10 g,蒼術15 g,當歸12 g,補骨脂30 g,菟絲子20 g,鎖陽20 g,小茴香15 g,鹿角片15 g(先煎),淫羊藿15 g,續斷20 g,全蝎6 g,川牛膝20 g,巴戟天20 g,甘草5 g,黑胡椒10 g,桑寄生15 g,片姜黃15 g,肉桂15 g(后下)。治守原方調至2019年1月29日,訴治療半年以后,脊柱活動受限情況改善,能平臥,疼痛消失。

1.3案例三 張某某,女,32歲。初診(2018年7月28日)。訴:腰背疼痛連續發作,一月之間只有二三日得緩。查HLA-B27陽性。西醫診斷:強直性脊柱炎;中醫診斷:痹證。辨證為“腎陽虧虛,風濕阻絡”。治法:溫腎補陽,祛風除濕。處方:黃芪12 g,生曬參10 g,當歸12 g,川芎15 g,淫羊藿15 g,補骨脂30 g,菟絲子15 g,肉桂15 g(后下),小茴香15 g,桂枝20 g,續斷20 g,桑寄生15 g,全蝎6 g,鎖陽20 g,片姜黃15 g,元胡15 g,甘草6 g,鹿角片15 g(先煎)。二診(2019年1月19日)患者自訴疼痛發作次數明顯減少。前方去續斷,改黃芪為20 g,當歸15 g,加白芥子15 g。三診(2021年4月8日)患者自訴疼痛癥狀消失,復查HLA-B27轉陰。處方:黃芪30 g,生曬參10 g,桂枝20 g,炒白芍15 g,白芷15 g,白芥子15 g,干姜10 g,花椒10 g,補骨脂15 g,肉桂15 g(后下),淫羊藿15 g,鹿角片15 g(先煎),烏梢蛇10 g,川芎10 g,細辛3 g。

按語:案例一患者職業為軍人,平時訓練較重,大量訓練后寒濕邪氣侵襲出現腰部疼痛癥狀,又因患者青年男性,不需峻補腎陽,當以驅邪為先?；颊叱踉\時,腰背疼痛,陰雨天或勞累后加重。此時腎督陽虛,寒濕不化,筋骨不健,以祛濕強筋健骨為主。方中重用黃芪以補脾益氣除濕,生曬參補氣;鹿角片、淫羊藿、仙茅、續斷、補骨脂、菟絲子補腎陽,強筋骨;肉桂、小茴香、炮姜、胡椒溫中散寒止痛;木瓜、烏梢蛇祛風化濕,舒筋活絡;全蝎搜風通絡止痛。當歸補血活血,加之甘溫質潤,防止補陽太過。龍骨強筋壯骨,對于訓練引起的損傷效果較好。二診影像學結果較之前改善,治守原法。三診時,患者疼痛癥狀消失,故去除胡椒、仙茅等補陽之品以防溫燥太過,改龍骨以川牛膝、延胡索、姜黃等活血通經止痛之品以鞏固療效。四診患者訴近日訓練加重,導致腰部稍感僵硬,故再加龍骨以強筋壯骨,減輕訓練導致的損傷。案例二患者病程較久,病久則正虛邪滯,溫補腎陽藥物用量宜重,故重用補骨脂、菟絲子,加入鎖陽、巴戟天以補肝益腎,川牛膝破血力強,加入川牛膝以活血逐瘀通經。諸藥共用,疼痛癥狀消失,脊柱功能改善。案例三患者疼痛發作頻繁,初診重用溫補腎陽藥物之后療效顯著,疼痛明顯減輕,故二診調整方藥時,加入白芥子增強散結通絡止痛之功。三診患者疼痛癥狀消失,改全蝎為烏梢蛇,減緩全方通絡止痛之功,加入細辛、川芎行氣溫陽以固本,復查HLA-B27轉陰。一般疾病的診治過程中,臨床工作者往往會以舌脈的變化作為依據調整處方用藥,而在這三個案例中均未提及舌脈,而是以影像學、癥狀學、HLA-B27作為診療依據。

2 臨床探析

2.1舍脈從癥,源流溯源 醫者多以脈、因、證、治四綱為治療準則,然各醫家在疾病診治過程中選取四綱的先后順序有所不同。丹溪門人編纂《脈因證治》時,將全書分為上下兩卷,共七十篇,涉及內、外、婦、兒各科病證。在論述每一病證時,先辨其脈,述其脈象之變化;繼而探究病因,簡述該病的病因病機;再則論其證候,闡明該病的臨床表現及不同病因所出現的不同臨床癥狀;最后確定治法方藥[6]。王肯堂先生的《證治準繩》一書,以癥治立名,不詳述脈因。明代著名醫家秦昌遇則認為《脈因癥治》之著,憑脈尋因,尋癥施治,暗室摸索,后人一時殊費揣摩,仍有難以宗行者。在其著作《癥因脈治》中強調需先辨外感與內傷,再按癥、因、脈、治的順序進行辨治,先辨其癥,次明其因,再切其脈,最后得出治法,創立了癥因脈治的診治程序[7]。AS作為風濕免疫性疾病,其臨床治療頗為棘手,患者往往患病多年,病情反復,纏綿不愈,臨床常見患病數十年不得好轉者,其癥情復雜,虛實交錯,真假難覓,脈(舌)癥不一,若臨床囿于其中,則會導致疾病久治不愈?；诖?在臨床實踐中需采用舍脈 (包括舌) 從癥法,重癥狀而輕舌脈,以排除干擾,審慎求因。除此之外,AS不論從西醫還是中醫上講,已經成為了一個專病。其癥狀較為明顯,西醫檢查指標也可以作為望診的延伸。有相應的專癥及專證,有其核定的病機,形成了固定的專方,因此,在治療過程中可以舍棄舌脈,這是臨床醫者最大的實踐收獲。病案中未提及舌脈二診亦是這個緣由。

2.2專病專方,臨床運用 辨證論治因其靈活的個體化診療方法在中醫理論中具有舉足輕重的地位。然而早在唐代以前,中醫藥就已經孕育著“專病專方”的思維形態,如《廣濟方》《龍門藥方》《小品方》所載藥方等[8]。與辨證論治不同,專病專方是辨病論治。之所以能一病一方,是因為部分疾病雖然表現為不同的“證”,但是其內在病機不變。且這一病機長期存在于疾病的某一階段,甚至貫穿于疾病的始終,是疾病的根本矛盾[9]?？簼煞逶谥委熝劭萍膊r就強調“辨病專方”是眼科疾病的診療思路,核心思想是先確定病名,再以中醫基本理論分析病機,據此立法組方,形成專病專方[10]。房定亞則認為專病專方是以辨病論治為前提,能夠切中病的本質,解決關鍵病理變化,可重復性強,療效顯著[11]。劉保延等[12]認為專病專方是辨證論治經驗積累和升華的必然產物,可以對專病專方的療效進行評價以確定其凈效應以及在真實世界中的臨床意義?？梢哉f,專方可以群體化地治療專病。專方通過現代研究方法驗證后可推廣至臨床,以幫助臨床工作者迅速解決問題。這也是未來中醫發展的方向之一。

2.3AS辨治規律 早在《素問·痹論》中就提出“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭”“以冬遇此者為骨痹”“陽氣者……乃生大僂”[13]。指出痹證與風寒濕等外邪侵襲有關。隨著歷代醫家對該病的認識越來越深入,提出了“脊強”“背僂”等名稱[14]。到了現代,焦樹德提出將痹證中具有關節變形、骨質受損、筋縮肉卷等癥狀的疾病命名為“尫痹”[15]。其發病與先天稟賦不足,腎督虧虛,感受外邪有關。熱毒、痰濁、瘀血等亦可誘發本病[16]。AS作為疑難病,各醫家對其病因病機看法不一?！吨T病源候論》記載:“肝主筋而藏血……故令背僂?！盵17]表明體虛外感風寒濕邪是主要的致病因素?；颊咚伢w肝血虧虛,筋脈不能濡養。加之風寒濕邪侵襲,寒凝經脈,導致經脈攣急,肢體活動受限?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“腰背痛者,皆是腎氣虛弱,臥冷濕當風所得也?！盵18]指出本病病機為腎陽虧虛,外感寒濕。到了現代,林應強因地制宜,認為嶺南之地濕熱較甚,AS早期發病與肝郁、脾虛、腎虛有關,病理因素在于風、濕、熱、痰、瘀。早期治療應注重祛除風濕熱等外邪[19]。朱良春認為AS的發病與先天稟賦不足導致的腎督虧虛有關[20]。病邪侵襲,深入骨骱脊髓導致腎精虧損,筋攣骨弱而邪留不去,痰濁瘀血壅滯督脈。對于AS的治療應該以益腎壯督為本,蠲痹通絡為標。方利等[21]則認為AS與脾腎虧虛導致的血瘀有關。風、濕、寒、熱等外邪侵襲,寒性凝滯,濕為陰邪、阻滯氣機,火熱灼津,均會導致血瘀的形成。治療應補腎強督、調補脾胃、活血化瘀。李濟仁認為AS的發病與肝腎不足,腎督虧虛,外邪侵襲,筋脈失調有關。又因肝腎二臟相互依賴,治療時應注意補益肝腎[22]。錢佳麗等[23]在對AS患者體質的調查中發現除平和體質外,陽虛體質所占比例最大,其次為痰濕體質。劉健認為脾虛濕盛是AS的重要病機,治療應從脾論治[24]。各醫家普遍認為AS的發病與腎督虧虛有關,但又各有側重?；騻戎赜陲L濕熱侵襲,或側重于肝腎虧虛,或側重于脾胃虧虛、因瘀致痹,或側重于脾虛濕盛等。筆者認為先天稟賦不足,腎陽虧虛,筋攣骨弱是AS的發病基礎?！澳I陽虧虛”是其病機,風、寒、濕、痰、瘀等外邪侵襲是其主要病因。腎主骨生髓,腎精不足,則髓化無源,骨骼失養。腎陽虧虛,衛外不足,則寒邪入侵,凝滯經脈,寒性收凝則腰背僵硬如板。臨床上表現為腰骶部或臀部、下背部的疼痛,晨僵,活動受限等。而上述的脾虛、肝郁、血瘀等不過是腎虛導致的次證。腎陽不足,元氣虛衰,則脾氣無以為化,后天之本不固;腎陽不足,不能溫助脾陽,命門火衰,火不生土則脾陽失健;腎陽虧虛,肝脈郁滯,則筋骨受累;腎陽虧虛,陽氣不固,氣血不足,經脈氣血不通則血脈瘀阻,閉阻經絡。若腎陽充足,元氣旺盛則脾氣健;腎精可化血以養肝,腎精充足,則髓化有源;腎陽充足,陽氣盛則血運暢達。則脾虛、肝郁、血瘀諸證自消。

2.4補腎溫陽通痹方組方特色 目前各醫家對于AS的處理仍以補腎壯督為主,在治療時各有側重,或側重于祛風濕熱,或側重于補益肝腎,或側重于調補脾胃、活血化瘀,或側重于健脾利濕、溫腎暖脾、清熱舒脾等。在補腎壯督的治法上,各個醫家的用藥也不同,朱良春認為腎為水火之臟,陰陽互根,如專事溫補腎陽則見效緩慢,不可一味補陽,需注意滋陰以于陰中求陽[20]。路志正則認為需以炙龜甲等血肉有情之品填精生髓,輔之以菟絲子等溫腎壯陽藥物以驅散督寒[25]。徐經世徐老在治療類風濕關節炎時提出“尫痹非風論”[26]。認為尫痹屬“痹證”范疇,而歷代醫賢多推崇“風寒濕三氣雜至合而成痹”之說,風寒濕三氣中又首推風邪為患,故以感風寒、風濕、風熱之邪為病因,導致后學者見“痹”則意味有風、治痹不離祛風的觀點。然而徐老根據自己的臨床經驗,獨具創新的提出尫痹成因非六浮之風,而是由于陽氣虛憊,肝血虧損而致寒凝血滯,痰濕流注所形成的一種疾病。治法宜宣通,注重除濕,溫經通絡,虛實兼顧,處方常取黃芪桂枝五物湯加味以和營衛、調氣血、益肝腎為治本,配用辛溫通陽、行氣活血、通絡止痛以圖標。筆者師承徐老,受徐老治療類風濕關節炎經驗的啟發,結合益腎壯督的治本之法,以益氣養血、溫陽補腎為本,散寒通絡為標,臨床實踐中取得了不錯的效果。

筆者認為對于AS的治療應從腎陽虧虛論治。如前文所述,脾虛、肝郁、血瘀等不過是腎陽虧虛帶來的次證,腎陽充足則脾虛、肝郁、血瘀諸證自消。處方用藥時,不必拘泥于此,一味追求補脾疏肝活血。應以溫補腎陽,散寒止痛為基本治法,佐之以活血化瘀,通絡止痛,強筋壯骨。為達到溫補腎陽的效果,應重用補氣之藥。氣至極為陽,陽至極為火,補氣助溫陽,溫陽助化火,火盛即可散寒,寒散則經絡通,病癥自然緩解。若一味追求補陽而不注重補氣,就如“釜底無薪”,雖然火勢很旺,也是空中樓閣,停止用藥則火燼灰冷。根據上述治法,自擬“補腎溫陽通痹方”,組成為:鹿角片20 g,淫羊藿15 g,黃芪15 g,生曬參15 g,當歸12 g,補骨脂10 g,菟絲子10 g,全蝎6 g,甘草5 g,桑寄生15 g,肉桂15 g。方中鹿角片、淫羊藿為君藥,以補腎陽、益精血、壯筋骨。黃芪、生曬參為臣藥,二者性甘、微溫,起益氣助陽的作用。佐使藥中當歸補血活血,防止藥物溫燥之性太過;補骨脂、菟絲子、肉桂溫陽散寒;全蝎通絡止痛,桑寄生祛風濕、強筋骨,甘草調和諸藥,緩和藥物的烈性。諸藥共用以達到溫補腎陽,養血散寒,通絡止痛之效。

2.5補腎溫陽通痹方藥理特性 方中鹿茸生精補髓,強筋健骨,益血壯陽。盧賀等[27]的研究發現鹿茸可以通過調控軟骨細胞內相關基因及蛋白的表達以促進關節軟骨的修復,從而對骨關節炎大鼠起到治療作用。因鹿茸價格較為昂貴,臨床實踐中為減輕患者負擔常用鹿角片代替鹿茸。淫羊藿補腎陽,壯筋骨,祛風濕,對風濕痹痛,筋骨麻木拘攣者有較好的效果?，F代藥理學也表明淫羊藿能夠促進成骨細胞形成,增強骨硬度[28]。黃芪、生曬參補氣助陽。侯良絹等[29]在研究黃芪注射液對肺結核大鼠的免疫功能影響時,發現黃芪可有效改善大鼠的免疫功能。新安醫學的奠基人汪機認為黃芪、人參同用,不僅可以補氣,還可以補血[30]。在對古方中人參的配伍規律研究發現,古人常將當歸與人參同用,以達到補氣生血、氣血同調的目的[31]?，F代研究表明當歸可以通過抗炎、抗氧化和抗凋亡等途徑發揮對大鼠骨關節炎軟骨細胞損傷的保護作用[32]。補骨脂、菟絲子、肉桂有補肝益腎,補火助陽,散寒止痛,溫通經脈的作用。劉德玉應用針刀結合中藥治療AS時就用補骨脂作為君藥以溫補腎陽[33]。有研究表明菟絲子黃酮可以通過上調ZBED3-AS1表達能夠抑制TNF-α引起的成骨細胞凋亡,促進細胞增殖[34]。肉桂,味辛、甘,性大熱,有補火助陽、散寒止痛,治腎陽虛痹的功效。肉桂治療痹證由來已久,《醫學衷中參西錄》中記載肉桂“善補助君火,溫通血脈,治周身血脈因寒而痹,故治關節腰肢疼痛及瘡家白疽”[35]?，F代藥理學也表明肉桂具有抗炎作用、免疫調節作用、調節細胞增殖、抗氧化、調節疼痛與鎮靜等治療痹證的作用[36]。全蝎味辛走竄,善于搜風通絡止痛。大量實驗表明[37],全蝎具有較好的修復受損神經的功效,對多種急、慢性疼痛包括內臟痛、軀體痛等有較好的療效。桑寄生祛風濕,補肝腎,強筋骨,屬祛風濕藥。桑寄生提取物可以促進IL-1β作用的人原代骨性關節軟骨細胞的活力,并抑制細胞凋亡[38]。甘草通過配伍關系可以減輕藥物的毒副作用,其某些成分能與許多生物堿、蒽醌等結合生成沉淀或難以吸收的大分子絡合物,從而實現甘草減毒的功效[39]。諸藥合用,補腎溫陽,散寒止痛,養血通絡,通而不痛。

3 結語

通過上述臨床病案、文獻考據與理論探究,可以看出舍脈從癥自古以來就是一種特殊的辨證方式,其與專病專方存在一些特殊相關性。?？漆t生通過對?？萍膊〉纳钊胙芯?形成專病專方,毋需舌脈即可確定診療方案,也是一種值得臨床工作者參考的辨治思路。其次,專病專方自古就有,專家流派在對專病深入研究后形成專病專方,對于疾病的診治無疑能夠提供群體化的治療效果。個體化的辨證論治結合群體化的專病專方,方能最大限度的發揮中醫藥保障人民健康的作用。筆者根據自身多年臨床經驗,在治療AS時,結合現代的藥理研究、中醫辨證思路,用補腎溫陽通痹方,以辨治起效,可以達到舍脈從癥、專病專方的治療。鑒于此,中醫的學術流派百家爭鳴,不單拘泥于完成四診合參,在某些疾病中西醫認知較為深刻、中西藥的藥理也融會貫通的情況下,可以針對專病專方進一步的深入探討,在未來達到一定程度的中西醫融合、中西藥通用。除了臨床實踐外,也可以借助中醫藥數據挖掘、分子網絡藥理學等手段挖掘名家經驗達成專病共識,挖掘其核心方形成專方。