老年膽囊結石合并膽總管結石患者腹腔鏡微創取石術后發生胰腺炎的危險因素及其預測效能

呂新遠,萬品文,萬春

(南陽市中心醫院 普通外科肝臟病區,河南 南陽 473000)

調查顯示,膽囊結石(gallbladder stone,GS)合并膽總管結石(common bile duct stone,CBDS)是常見的肝膽外科病變,易發生黃疸、高熱、寒戰、腹痛等臨床癥狀,具有起病急、病程短、癥狀重等特點,若未及時處理,易導致膽管梗阻、化膿性膽管炎等嚴重病變發生,甚至可危及患者生命。近年隨著人口老齡化、生活方式及飲食結構改變,GS合并CBDS患病率呈上升趨勢[1-2]。腹腔鏡微創取石術近年來是治療GS合并CBDS的常用手段,雖然具有一定的微創性,但其作為侵入性診治技術,術后極易并發急性膽管炎、消化道出血、胰腺炎等,尤以胰腺炎最為常見[3]。臨床指出,胰腺炎可加劇患者術后痛苦,延長住院時間,影響整體手術治療獲益,另有超過5%患者可演變為重癥胰腺炎,引發器官功能障礙、代謝紊亂,增加病死風險[4]。因此,針對擬行腹腔鏡微創取石術治療的GS合并CBDS患者,若能早期識別胰腺炎發生的風險因素,提前制定預防及治療措施,對減少胰腺炎發生、改善患者預后具有積極意義[5]。鑒于此,本研究重點分析老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創取石術后并發胰腺炎的危險因素,并構建胰腺炎預測模型,旨在為臨床預防術后胰腺炎的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經南陽市中心醫院倫理委員會審批通過,選取南陽市中心醫院2020年1月至2023年1月收治的行腹腔鏡微創取石術治療的372例老年GS合并CBDS患者。納入標準:符合《實用肝膽外科學》[6]中 GS和CBDS的相關診斷標準,且經臨床癥狀、磁共振成像及腹部CT檢查確診;病歷信息基本完整;年齡≥60歲;結石直徑<3 cm;具有腹腔鏡微創取石術手術指征,且患者同意手術治療;首次接受手術治療;術前血清淀粉酶水平正常。排除標準:膽道狹窄、排泄障礙者;重要器官器質性病變;有肝、膽、胰腺其他原發性腫瘤;插管、插鏡未成功;嚴重膽系感染;伴意識障礙、嚴重精神疾病。

1.2 研究方法

1.2.1胰腺炎診斷標準及分組

(1)符合胰腺炎相關診斷標準[7]。(2)惡心、嘔吐、腹部疼痛等癥狀持續>24 h,腹痛加重或再次出現新腹痛。(3)增強CT/磁共振成像或腹部超聲呈胰腺炎影響學改變。(4)血清淀粉酶或脂肪酶至少高于正常上限值3倍。根據腹腔鏡微創取石術后是否并發胰腺炎,將372例老年GS合并CBDS患者分為胰腺炎組和非胰腺炎組。

1.2.2臨床資料收集

于科室病房信息管理系統中調取372例老年GS合并CBDS患者的臨床資料:性別、年齡、體重指數(body mass index,BMI)、病程、飲酒史、結石數量、結石直徑、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、高血壓、糖尿病、膽總管直徑、膽總管夾角、膽囊壁厚度、手術時間、造影次數、引流管留置時間、乳頭旁憩室、胰管顯影、胰腺支架與鼻膽管引流、行胰管括約肌切開術、行膽道括約肌切開術。

血清TBIL檢測方法:取患者清晨2 mL空腹靜脈血,2 500 r·min-1(離心半徑為8 cm)離心10 min,取上層血清,以全自動生化分析儀(日本日立公司,型號7600-110)測定血清TBIL水平,正常參考值為1.7～17.1 μmol·L-1。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 腹腔鏡微創取石術后胰腺炎發生率

372例老年GS合并CBDS患者行腹腔鏡微創取石術后胰腺炎發生率為13.71%(51/372),即胰腺炎組51例,非胰腺炎組321例。

2.2 單因素分析結果

單因素分析顯示,胰腺炎組和非胰腺炎組年齡、BMI、病程、結石數量、結石直徑、性別、高血壓、飲酒史、糖尿病、TBIL、膽總管直徑、膽總管夾角、膽囊壁厚度、手術時間、造影次數、引流管留置時間、行膽道括約肌切開術情況比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組乳頭旁憩室、胰管顯影、胰腺支架與鼻膽管引流、行胰管括約肌切開術患者占比比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組單因素分析結果

2.3 二元logistic回歸分析結果

以老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創取石術后是否并發胰腺炎為因變量(否=0;是=1),單因素分析中差異有統計學意義的指標:乳頭旁憩室、胰管顯影、胰腺支架與鼻膽管引流、行胰管括約肌切開術為自變量(自變量賦值見表2)。二元logistic回歸分析結果顯示,乳頭旁憩室、胰管顯影、胰腺支架與鼻膽管引流、行胰管括約肌切開術為老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創取石術后并發胰腺炎的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 二元logistic回歸分析結果

2.4 logistic多因素回歸模型對老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創取石術后并發胰腺炎的預測價值

logistic回歸模型統計分析數據集,得到老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創取石術后并發胰腺炎的預測概率P。根據預測值和真實值繪制ROC曲線,結果表明,AUC為0.860(95%CI:0.792～0.933),敏感度為90.20%,特異度為67.29%。

3 討論

隨著醫療科技發展,微創手術成為肝膽結石治療的首選方案,但受眾多因素影響,術后并發胰腺炎,影響患者的預后效果。本研究數據顯示,372例行腹腔鏡微創取石術治療的老年GS合并CBDS患者中,有51例發生胰腺炎,發生率為13.71%,遠高于以往報道的6.52%[8],考慮可能是樣本量與地區差異的原因,提示老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創取石術后并發胰腺炎風險較高,需給予重視。臨床實踐顯示,胰腺炎可引起惡心、腹痛等癥狀,受各種因素影響,嚴重者可猝死,即使治療后能有效減輕癥狀,但其對手術效果已造成不可挽回影響,由此可見,早期預防尤為關鍵[9-10]。然而,既往研究多傾向于胰腺炎危險因素及臨床治療方案等方面,對危險因素模型預測鮮有報道,臨床篩查腹腔鏡微創取石術后并發胰腺炎的高風險患者仍有較大發展空間。

董維峰等[11]研究發現,高齡是胰膽管系統疾病患者術后并發胰腺炎的保護因素。與之不同的是,本研究單因素及多因素均未顯示二者相關,考慮與本研究病例少、年齡相近(均為老年患者)有關,有待進一步進行大樣本研究探討。(1)乳頭旁憩室。本研究證實,乳頭旁憩室為老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創取石術后并發胰腺炎的獨立危險因素。這可能是因為,乳頭旁憩室影響胰膽管通暢和膽汁引流,從而引發膽道感染,增加術后胰腺炎的發生率,本研究支持這一觀點[12]。王鶴英等[13]報道,十二指腸乳頭旁憩室可明顯增加腸梗阻風險,誘發胰腺炎,與本研究結果相符。(2)胰管顯影。本研究證實,胰管顯影為老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創取石術后并發胰腺炎的獨立危險因素。已有報道證實,胰管顯影是引起胰腺炎的獨立危險因素,本研究亦支持這一觀點[14]。產生此結果的原因可能是由于造影劑注入壓力可損傷導管腺泡細胞、上皮細胞,而胰管內高壓可提升胰酶酶原活性,使得自我消化過程提前,增加胰腺炎患病風險[15]。故胰管顯影操作過程中,需結合患者具體情況,合理注入造影劑,同時動作緩慢,防止造成胰管靜水壓損傷。(3)胰腺支架與鼻膽管引流。本研究結果顯示,胰腺支架與鼻膽管引流為老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創取石術后并發胰腺炎的獨立危險因素。這表明老年GS合并CBDS患者術中行胰腺支架與鼻膽管引流,術后更易并發胰腺炎。(4)胰管括約肌切開術。本研究結果證實,行胰管括約肌切開術為老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創取石術后并發胰腺炎的獨立危險因素,與張巖等[16]研究結果相近。分析原因,胰管括約肌切開術可引起電流熱效應,損傷胰管開口附近管壁,導致胰管開口水腫,使得胰液滲漏至管外引起胰腺炎[17]。因此,臨床行胰管括約肌切開術時,需小心使用切開電流,盡量避免電灼傷。

另外,本研究基于微創術后并發胰腺炎的獨立危險因素構建預測模型,發現該模型預測的AUC、敏感度、特異度分別為0.860、90.20%、67.29%,提示該預測模型對老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創取石術后并發胰腺炎具有良好預測效能。臨床可結合上述模型,及早識別篩查胰腺炎高危人群,嚴格把關適應證,并提前制定相應預防措施,減少胰腺炎發生,這對手術治療效果及患者預后有著積極意義。

4 結論

乳頭旁憩室、胰管顯影、胰腺支架與鼻膽管引流、行胰管括約肌切開術與老年GS合并CBDS患者腹腔鏡微創取石術后并發胰腺炎明顯相關,基于上述因素構建預測模型具有良好預測效能,對上述危險因素進行針對性預防干預,可減少術后胰腺炎的發生,改善患者的預后。