首批藥品集采品種采購量變化的影響因素分析 Δ

劉雨欣 ，文小桐 ，段鳳然 ，王 越 ，楊 瑩 ，毛宗福 （1.武漢大學董輔礽經濟社會發展研究院，武漢 0071；2.武漢大學全球健康研究中心，武漢 0071；.武漢大學公共衛生學院，武漢 0071；.華中科技大學同濟醫學院護理學院，武漢 000）

藥品集中帶量采購（以下簡稱“集采”）能降低單位采購價格、保證藥品質量、改善藥品可及性、控制藥物支出[1]。帶量采購的關鍵是量的落實。我國集采政策實施后，集采品種的采購量大幅增加，但增長幅度各有不同，既往研究針對集采品種采購量差異化增長的特征有不同解釋。一方面，不同藥理學分類的藥品采購量變化不同，例如對深圳“4+7”政策實施效果的2項研究發現，口服抗生素和降壓藥的采購量分別在政策后增長41.8%和25.04%[2―3]。另一方面，可替代程度不同的藥品采購量變化也不同，例如有學者研究發現集采品種用量變化受到其臨床可替代品種使用情況的影響[4]。此外，還有多項研究提及集采品種的使用在醫療機構間存在差異，例如陳繆豐等[5]、徐源等[6]發現，基層醫療機構集采品種的用藥頻度（defined daily doses，DDDs）增長比例高于二級及以上醫院；文小桐等[7]發現，基層醫療機構的集采品種采購量增長較二級及以上醫院呈現出滯后特征。綜合上述研究可以發現，集采政策實施后集采品種采購量的變化受到多種因素影響。既往研究已經關注到藥理學分類、臨床可替代性、醫療機構類型等因素可能帶來集采品種采購量變化差異，然而尚無實證研究專門探討集采品種采購量變化的影響因素及影響規律。由于“4+7”政策已有多個周期的數據出爐，覆蓋范圍也由小及大，因此，本研究基于首批集采藥品的3個政策執行階段——“4+7”試點期、續約期、擴圍期多階段數據，旨在實證探究集采品種采購量變化的影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

“4+7”試點政策于2019 年3 月在11 個試點城市開始實施，本研究選取試點政策實施前后各1 年，即2018年3 月－2020 年2 月，作為試點政策研究期?！?+7”續約政策是指在這11個試點城市進行的下一周期的采購，由于“4+7”續約政策在各試點城市的實施時間不一致，最晚于2020年6月前開始實施，為排除不同地區實行續約時間不一致的影響，本研究選取2019年6－12月和2020年6－12 月為續約政策研究期，且為保障提取數據的完整性，本研究僅納入7 個試點城市?！?+7”擴圍政策于2019 年12 月在全國各省份實施，本研究選取政策前后各1年，即2018年12月至2020年11月，作為擴圍政策研究期，并且為排除試點政策的影響，擴圍政策研究僅納入不包含試點城市的省份?；诩{入研究的時期及各地區采購數據的完整性，本研究納入采購數據的具體情況見表1。

表1 研究納入采購數據的具體情況

從國家藥品供應保障綜合管理信息平臺上收集上述研究時間和地區的公立醫療機構月度藥品采購數據。根據2018 年11 月15 日上海陽光醫藥采購網上公布的《4+7城市藥品集中采購文件》確定25個集采品種（通用名和劑型均與采購文件一致）。集采品種的可替代品種根據2019 年3 月18 日國家組織藥品集中帶量采購和使用試點工作小組辦公室公布的《國家組織藥品集中采購和使用試點工作監測方案》確定[8]。

在Excel 2019 軟件中，根據不同研究基期和政策干預期建立“4+7”試點、續約、擴圍子庫。由于數據庫無法識別出具體醫院的名稱，因此本研究以“品種名-地區-醫療機構等級”的組合作為一個樣本，將品種名、地區、醫療機構等級都相同的采購數據進行匯總得到該樣本的總采購量及總采購金額（例如阿托伐他汀在天津市三級醫療機構的采購量作為一個樣本），納入基期和政策干預期中至少1期有采購量的樣本，統計每個樣本對應的采購數據，得到基期和政策干預期的采購量和采購金額，計算出相應的日均費用（defined daily dose cost，DDDc）和政策實施后的采購量增量。

1.2 變量選取

1.2.1 被解釋變量

本研究的被解釋變量為“4+7”試點、續約、擴圍政策干預期相較于基期的采購量增量，絕對增量可以直觀地反映政策干預后藥品需求的釋放情況，采購量以DDDs衡量。DDDs＝總用藥量/該藥的限定日劑量（defined daily dose，DDD）＝（按最小包裝單位統計的數量×轉換系數×規格）/該藥的DDD 值。其中，DDD 指用于主要治療目的的成人藥物平均日劑量；轉換系數是指藥品“大包裝”和“小包裝”的換算比例。DDDs增量＝政策干預期的DDDs－基期DDDs，本研究以“萬DDDs”為單位。

1.2.2 解釋變量

根據已有文獻提及的集采品種用量變化的潛在影響因素，結合本研究數據及指標的可獲得性，本研究納入了藥品、醫療機構等相關指標作為解釋變量。具體包括：（1）DDDc 降幅，DDDc 降幅＝（基期DDDc－政策干預期DDDc）/基期DDDc×100%?；诓少徚繛? 的樣本，選取同品種藥品的平均DDDc值作為基期DDDc值。（2）藥品藥理學分類——首批25 個集采品種共8 類藥品，設置8個0-1變量來表示藥品的藥理學分類，分類標準參考藥品的解剖學、治療學及化學分類系統（Anatomical Therapeutic Chemical， ATC）。（3）完全可替代藥品品種數、基本可替代藥品品種數、一定程度可替代藥品品種數根據《國家組織藥品集中采購品種可替代藥品參考監測范圍》[8]確定。（4）醫療機構等級——設置3個0-1變量分別表示三級、二級、基層醫療機構。

1.2.3 控制變量

本研究選取了各采購地區相應的指標作為控制變量，具體包括采購地區基期人均國內生產總值（gross domestic product，GDP）（單位“萬元”）、采購地區基期常住人口（單位“萬人”）、采購地區基期診療人次（單位“百萬人次”）。上述指標均選取采購地區基期所處年份的數據，數據來自各地區當年統計年鑒、國民經濟和社會發展統計公報。

1.3 研究方法

本研究首先對“4+7”試點、續約、擴圍政策干預前后各相應樣本的采購量變化進行描述性分析，結果以各樣本采購量增量的平均值（全樣本的采購量增量/樣本數）呈現。在描述性分析中，根據各樣本DDDc 降幅情況，將其分為DDDc 未下降、DDDc 降幅≤50%、DDDc 降幅＞50% 3 類，來描述不同類別樣本的采購量變化。然后，以采購量增量為被解釋變量，對各解釋變量進行多元線性回歸分析，得到影響集采品種采購量增量的各因素。運用Excel 2019 和Stata 17.0 進行數據整理和統計分析。檢驗水準α＝0.1。

2 結果

2.1 描述性分析

“4+7”試點、續約、擴圍期分別納入的樣本量為493、492 和1 508。選取各樣本采購量增量的平均值作為研究指標，“4+7”試點政策干預期的采購量較基期平均增長52.1 萬DDDs，續約政策干預期相較于基期平均下降0.2萬DDDs，擴圍政策干預期相較于基期平均增長85.8萬DDDs（表2）。

表2 不同因素影響下集采品種采購量增量（萬DDDs）

從集采品種價格變化即DDDc 降幅來看，試點、續約、擴圍3個政策實施前后呈現出相同的特征：DDDc增長的集采品種，其采購量增量的平均值都是下降的；DDDc降幅超過50%的集采品種，其采購量增量的平均值都是增加的；并且DDDc 降幅越大，集采品種的采購量增量越大（表2）。

從集采品種的ATC 分類來看，試點、續約和擴圍政策實施前后抗腫瘤藥及免疫用藥的用量變化在所有集采品種中都是最小的，這是因為抗腫瘤藥及免疫用藥的使用十分嚴格，采購量不會出現急劇的變化。對比試點期和擴圍期，除了肌骨骼系統用藥外，其余各類集采品種的采購量變化方向都是一致的。在續約期，除了心血管系統用藥和抗腫瘤藥及免疫用藥外，其余6類集采品種的采購量都是減少的，提示上述6類品種試點期采購量的增長過度，超過了實際需求的增長，使續約期的采購量較試點期有所下降（表2）。

以集采品種不同程度可替代藥品品種數作為解釋變量進行分析。（1）是否有完全可替代藥品的集采品種，其采購量在試點、續約和擴圍期呈現出不同的特征：試點期，有、無完全可替代藥品的集采品種采購量增量的平均值均為52.1 萬DDDs；續約期無完全可替代藥品的集采品種采購量增量的平均值為－6.4萬DDDs，而有完全可替代藥品的集采品種采購量增量的平均值為18.5萬DDDs；擴圍期無完全可替代藥品的集采品種比有完全可替代藥品的集采品種采購量增量的平均值更高。（2）具有不同基本可替代藥品品種數的集采品種，在續約和擴圍期，隨著基本可替代藥品品種數的增多，其采購量增量的平均值均逐漸升高；而在試點期，隨著基本可替代藥品品種數的增多，集采品種采購量增量的平均值呈現出先增加后減少的特點。（3）具有不同一定程度可替代藥品品種數的集采品種，在試點、續約和擴圍期都表現出隨著一定程度可替代藥品品種數增多，其采購量增量的平均值先增加后減少（表2）。

從醫療機構等級來看，在試點期，基層醫療機構集采品種采購量增量低于三級醫院；而到了續約期，在三級醫院集采品種采購量下降的情況下（增量為－14.5萬DDDs），基層醫療機構集采品種的采購量繼續增加（增量為11.8 萬DDDs），可見，基層醫療機構集采品種使用的持續“放量”更加明顯。

2.2 多元線性回歸分析

本研究以“4+7”試點、續約、擴圍政策干預期相較于基期的采購量增量（單位：萬DDDs）為因變量，以DDDc降幅、藥品ATC分類、不同屬性可替代藥品品種數、醫療機構等級為自變量，以地區基期人均GDP、常住人口數及診療人次作為控制變量，進行多元線性回歸。對于藥品ATC 分類和醫療機構等級這2 個分類變量引入啞變量，根據描述性分析結果，在ATC 分類中將最穩定的抗腫瘤藥及免疫用藥設置為參照組，在醫療機構等級中選取基層醫療機構作為參照組進行回歸分析，結果見表3。

表3 多元線性回歸分析結果

回歸分析結果顯示，在試點、續約及擴圍政策執行前后，藥品DDDc降幅都將顯著影響集采品種采購量增量（試點期：β＝87.440，P＜0.01；續約期：β＝23.935，P＜0.001；擴圍期：β＝479.222，P＜0.01），且DDDc 降幅與DDDs增量呈顯著正相關，即DDDc降幅越大，集采品種的DDDs增量就越大。雖然續約期納入的數據僅為半年數據，但續約期系數遠小于試點期，提示相較于試點期，續約期集采品種價格進一步下降帶來的采購量增量變小。

從藥品ATC 分類來看，在試點期，血液及造血器官用藥（β＝210.448，P＜0.001）和抗感染藥（β＝100.624，P＜0.05）的集采品種采購量增量均顯著高于其他幾類藥物。在續約期，不同ATC分類品種之間的集采品種采購量增量沒有顯著的差異，結合描述性分析結果可以發現，隨著政策實施的時間延長，不同ATC 分類品種之間采購量增量的差異將進一步縮小。

從不同程度可替代藥品品種數來看，在試點和續約期，完全可替代藥品品種數與集采品種的采購量增量呈顯著正相關（試點期：β＝35.796，P＜0.1；續約期：β＝22.446，P＜0.01）?；究商娲幤菲贩N數在3 個政策干預期都對集采品種采購量增量的影響不顯著。在試點和擴圍期，一定程度可替代藥品品種數與集采品種的采購量增量呈顯著負相關（試點期：β＝－9.638，P＜0.01；擴圍期：β＝－17.608，P＜0.05），也就是隨著一定程度可替代藥品品種數增多，集采品種的采購量增量越小。這提示在集采政策實施后，可能存在集采品種替代了其完全可替代藥品；而由于一定程度可替代藥品之間的可替代性較弱，隨著一定程度可替代藥品品種數的增多，集采品種的采購量增量減小，這可能是由于這些替代藥品擠占了部分集采品種的采購量。

在試點期，不同等級醫療機構的集采品種采購量增量沒有顯著差異；在續約期，三級醫院集采品種的采購量增量顯著小于基層醫療機構（β＝－27.331，P＜0.05），提示政策執行時間越長，基層醫療機構“放量”越明顯。

從地區人均GDP、常住人口及診療人次這幾個指標來看，試點和擴圍期的結果是一致的。地區人均GDP（試點期：β＝19.900，P＜0.05；擴圍期：β＝44.339，P＜0.001）、常住人口數（試點期：β＝0.165，P＜0.001；擴圍期：β＝0.062，P＜0.001）與集采品種采購量增量呈顯著正相關。這提示隨著地區經濟和人口數量的提升，集采政策實施后集采品種采購量的增量更大。人口數量更多的地方，集采品種采購量的增量更大，這是因為人口數量更多可能會有更大的潛在需求，更多的患者受益于集采政策，從而導致采購量增量更大。診療人次與集采品種采購量增量呈顯著負相關（試點期：β＝－1.853，P＜0.001；擴圍期：β＝－0.937，P＜0.001），表明已有的高服務能力和需求可能會使得新的政策效應相對較小，因為這些地區的基礎醫療設施已經很完善，人們的就醫需求已經較為滿足，因此新的集采政策帶來的影響可能相對較小。

3 討論

3.1 藥品降價幅度顯著影響集采品種采購量

已有研究表明，在藥品集采政策實施后，集采品種的采購量增長、DDDc 值降低[9―12]；本研究進一步發現，集采品種DDDc降幅與其采購量增量存在顯著正相關，即集采后藥品價格降得越多，其采購量增長得越多。由于藥品是特殊商品，其價格彈性處于“缺乏彈性”狀態，即藥品價格的變化對需求量的影響不大，患者一般不會出現由于藥品價格降低而增加藥品購買量[13]。因此，由集采品種價格降低帶來的采購量增加，一方面是因為中選藥品的可負擔性提升，使得更多的患者可以負擔得起藥品，致使其使用量增加；另一方面是中選藥品價格下降后，其同類品種的價格相對升高，使得同類品種的用量被轉移到集采品種上，即經濟學上的“替代效應”[14]。李春秀等[12]對“4+7”政策實施后某醫院調血脂藥使用情況進行分析發現，集采品種的用量占調血脂藥總用量的比例有所提升，且政策實施后調血脂藥的處方數也有所增加。這與本研究的結果一致，提示集采政策實施后，隨著藥品可負擔性的提高，用藥人數也逐步增多，并且同類藥品的使用向集采品種轉移。

3.2 藥品可替代情況對集采品種采購量有影響

本研究發現，集采品種的完全可替代藥品品種數和一定程度可替代藥品品種數對集采品種的采購量增量有一定的影響：隨著完全可替代藥品品種數的增加，試點和續約期集采品種的采購量增量增加，且續約期的增幅小于試點期（表3）。這提示，集采后完全可替代藥品的用量向執行品種轉移，使得有完全替代藥品的集采品種采購量增量比沒有完全替代藥品的集采品種更高。但這一點在擴圍期并不顯著，還需要進一步的研究論證。而隨著一定程度可替代藥品品種數的增加，集采品種采購量增量有所減少，可能的原因包括：（1）替代程度較低的藥品間的替代在臨床上較難實現，集采品種難以取代這些藥品；（2）部分醫院還存在完成集采帶量任務后便轉用可替代藥品的情況[4，15]。因此，后續集采還應擴大采購藥品范圍，優先納入已集采品種的同類可替代藥品，并有針對性地開展替代藥品使用量監控的配套措施。

3.3 不同等級醫療機構的集采品種采購量增量存在差異

回歸分析結果顯示，在試點期，三級醫院和基層醫療機構的集采品種采購量增量沒有顯著差異，而到了續約期，基層醫療機構的采購量增量顯著高于三級醫院（P＜0.05）。結合描述性分析結果可以發現，隨著政策實施時間的推移，從試點期到續約期，基層醫療機構集采品種的采購量持續增長（增量分別為52.6 萬DDDs、11.8萬DDDs），而三級醫療機構集采品種的采購量由增長轉變為下降（增量分別為66.1 萬DDDs、－14.5 萬DDDs），提示集采品種的使用在基層持續“放量”更加明顯。也有研究發現，在試點期，三級醫院對集采品種采購量增長的貢獻率最高，到了續約期則是基層醫療機構貢獻率最高[16]。這可能是由于集采前，基層醫療機構的用藥合理性和藥品可及性不如二級及以上醫院，集采后其用藥合理性、藥品可及性可能得到了更大幅度的提升[5]。此外，還有地區帶頭開展“集采藥品進基層活動”[17]，通過集采政策推動基層醫療機構的發展，使得患者逐步傾向于選擇更為方便的基層醫療機構就診。此類地區實踐的開展也側面印證集采藥品在基層醫療機構具有較好的使用適宜性，集采政策在藥品供應保障方面起到了積極的作用，對分級診療制度的實施起到了正向的推動作用。

4 結語

以往有研究關注到了集采藥品價格降幅的影響因素[18]，但鮮有研究系統探究集采品種采購量變化的影響因素。本文以“4+7”政策的25個集采品種為研究對象，從更長周期、更廣范圍內探究集采品種采購量變化的影響因素，發現藥品價格、臨床可替代情況以及醫療機構等級會對集采品種的“放量”程度產生影響。同時，本研究也存在一些不足，例如將不同藥品放在一起比較忽略了疾病發病率差異的影響；由于無法識別具體的醫療機構，除了醫療機構等級外未控制其他混雜因素；另外，關于集采品種臨床可替代藥品對其政策實施后用量釋放的影響在試點、續約、擴圍期都不穩定，還需要進行更多批次的分析。