我國基本醫療保險定點零售藥店改革政策的量化分析 Δ

許洪皓，劉若穎，那 昕，謝榮柏，褚淑貞 （中國藥科大學國際醫藥商學院，南京 211198）

零售藥店作為最基礎的醫療服務單元，具有分布廣泛、便利性強等特點，在很大程度上補充了醫院等醫療機構的服務內容?；踞t療保險定點零售藥店（以下簡稱“定點零售藥店”）更是在促進國家醫保談判藥品落地、實現個人賬戶門診共濟等醫療保障體系改革實踐中發揮著重要作用。2023年2月，國家醫療保障局辦公室發布《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》，這標志著門診共濟背景下定點零售藥店的門診統籌管理進入改革實踐階段，定點零售藥店相關政策亟待梳理以明晰政策未來發展的方向。

目前學術界對定點零售藥店的研究主要集中在零售藥店的選址與配置公平性規劃[1―3]、藥事服務能力與管理體系分析[4―7]，以及定點零售藥店相關管理模式的對比分析[8―9]，缺乏對定點零售藥店政策變革的整體性分析，無法深入剖析政策演化邏輯，清晰把握政策發展脈絡。為此，本文擬從政策主體、政策工具與政策過程3個維度，構建我國定點零售藥店的政策文本量化分析框架，從整體上分析我國定點零售藥店政策演化邏輯，總結零售藥店相關政策的發展特點，以期為門診共濟背景下定點零售藥店政策的完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以“零售藥店”“定點零售藥店”“醫保定點藥店”“定點藥店”為關鍵詞，通過檢索國務院、國家醫療保障局、國家衛生健康委員會、國家藥品監督管理局等政府機構官方網站，并結合北大法寶數據庫，收集我國定點零售藥店的相關政策文本。1998 年12 月，國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著我國城鎮職工基本醫療保險制度正式建立。由于“醫療保險定點零售藥店”的概念是伴隨著城鎮職工基本醫療保險制度誕生而出現的，故本研究將政策文本的納入時間定為1998年12月－2023年6月。

1.2 納入與排除標準

本研究的納入標準包括：（1）國家層面出臺的政策文件，即國務院、各部委及直屬機構發布的政策文件；（2）政策內容與定點零售藥店關系緊密；（3）政策類型包括法律法規、通知、規劃、意見、規范、辦法等，能夠直接體現政府目的及政策內涵。

本研究的排除標準包括：（1）文件僅出現關鍵詞卻無實質性相關內容；（2）征求意見稿、關于政協委員會答復的函等文件；（3）政策工具過于單一的指南類文件、目錄類文件。

1.3 研究方法

本研究采用內容分析法，從政策主體、政策工具與政策過程三維視角構建政策內容分析框架，運用NVivo 11.0 軟件對納入統計的105 份政策文本進行編碼分類，并對分類結果進行理論分析。

一般情況下，政策在制定與執行的過程中需要多維度共同發力以達到協同治理的目的[10]。通過分析不同政策主體之間的發文情況，能夠較好地掌握政府部門之間的協同合作關系以及政策主體對政策的影響情況。政策工具是政策主體實現政策目標的方法，可用于分析政策的屬性分類。同時，為了更好地考察政策主體與政策工具在不同政策階段的使用情況與特點，本研究還設置了政策過程視角，通過構建政策過程階段論分析框架，分析定點零售藥店政策改革的演化情況。我國定點零售藥店政策改革量化分析三維框架圖見圖1。

圖1 定點零售藥店政策量化分析三維框架圖

1.3.1 政策主體合作網絡分析

政策主體是指直接或間接參與政策過程的組織、團體或個人，是政策系統中發揮關鍵作用的核心要素[11]。本研究運用社會網絡分析法，通過構建政策主體之間的合作矩陣，使用Ucinet 6.0 軟件對“定點零售藥店”相關政策主體所構成的合作網絡從網絡結構特征與節點特征兩方面進行分析。網絡結構特征指標包括網絡密度、平均路徑長度、平均聚類系數。其中，網絡密度可反映政策合作網絡中各政策主體的合作與信息溝通程度，平均路徑長度可反映各政策主體信息交流的有效性，平均聚類系數則可反映各政策主體合作關系的緊密性。

1.3.2 政策工具分類

政策工具是政策主體實現政策目標的手段，有學者將政策工具分為供給型、需求型以及環境型3 類[12]。該分類方法廣泛應用于醫藥衛生領域的政策研究，能夠較為客觀地分析醫藥衛生領域的政策供給與需求情況。本研究按照該方法對我國定點零售藥店政策進行梳理分析。

供給型工具表現為對定點零售藥店具有直接推動作用的政策，例如政府通過加強人才隊伍建設、信息化建設、“雙通道”管理、“門診統籌”管理，以及加強醫保目錄內藥品供應等方式從供給層面促進定點零售藥店發展。

需求型工具表現為作用于定點零售藥店需求端的政策工具，對其發展起到拉動作用，包括：政府通過試點示范項目等促進定點零售藥店發展，減少外部因素對其的影響；政府通過加快處方流轉速度、簡化處方流轉難度等措施，增加院外藥品使用量，拉動定點零售藥店的發展；政府從醫保支付的角度解決定點零售藥店醫保報銷問題，拉動患者在定點零售藥店消費的需求。

環境型工具表現為有利于政策執行的社會環境，對定點零售藥店發展產生間接的影響，具體包括：通過監督、監管等措施創造良好的經營環境，規范和保護定點零售藥店發展；通過建立具體的體制機制、制定發展規劃等，激發定點零售藥店發展活力；通過加強政策宣傳推廣、社會輿論引導，營造定點零售藥店發展環境等。

1.3.3 政策過程分析

梳理我國定點零售藥店改革政策的實施和演變過程，能夠將政策主體與政策工具在時間維度上進行整合，體現政策發展的演變特征。1998 年12 月，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》發布，正式確立了我國職工基本醫療保險制度，定點零售藥店管理制度也隨之落地；2009年3月，《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011 年）的通知》發布，強調要初步建立基本藥物供應保障體系，并對定點零售藥店的發展提出了新要求；在取消定點醫療機構與定點零售藥店資格審查后，2016 年12月發布的《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》明確鼓勵滿足條件的零售藥店通過與醫保經辦機構達成協議等辦法納入醫保定點管理，標志著我國定點零售藥店布局全面鋪開，政策特點也產生了明顯變化。

對于政策發展階段的劃分問題，本課題組結合政策發布的歷史階段以及政策文本內容，擬定了訪談提綱，對醫藥政策領域專家、醫藥流通企業負責人等進行訪談，對定點零售藥店相關政策的發展階段進行了探討。

2 結果與分析

2.1 文本收集結果

按照納入與排除標準，本研究共納入105 份定點零售藥店相關政策文件，部分政策文本的信息詳見表1。

表1 定點零售藥店相關政策文本舉例

2.2 政策主體分析結果

政策主體作為政策的制定者，其地位層級在很大程度上代表著政策的效力，政策主體間的合作關系也能夠說明政策內容與期望的執行方向。從數量層面上看，105份政策文件中僅有1份政策來自全國人民代表大會及其常務委員會，12 份來自國務院或最高人民檢察院，19份來自中共中央辦公廳或國務院辦公廳，共占政策文件總數的30.48%。政策主體單獨發文的數量為71 份（占67.62%），聯合發文的數量為34 份（占32.38%），其中，3 個及以上部委聯合發文的數量為25 份（占23.81%），2 個部委聯合發文的數量為9 份（占8.57%）?？梢?，105份政策文件中，有超過30%的政策文件來自全國人大、國務院、中共中央辦公廳等單位，能夠較為直接地體現國家意志，但各政策主體單獨發文的情況較多，反映出政策主體間的合作程度仍有待提升。

為了能夠對定點零售藥店政策主體的合作網絡有更加直觀的了解，本研究對其合作網絡進行了可視化分析，并對主體間的合作網絡進行主成分分析，使用k-均值聚類分析對結果進行分類。主成分分析能夠在最大程度保留原始變量信息的同時，對變量進行降維處理，提煉有效信息[13]。k-均值聚類分析能夠根據數據個體的某個特征劃分形成不同子集，再將特征相似的子集進行聚類[14]。分析結果見圖2。

圖2 定點零售藥店政策主體合作網絡關系圖

由圖2可見，在政策主體的合作網絡結構特征上，納入統計的105 份政策文件中共有26 個政策主體存在合作關系，在政策主體合作網絡中構成了119 條合作邊。通過計算得到該合作網絡的網絡密度為0.366，表明在該合作網絡中有36.6%的政策主體形成了網絡連接，構成了總體結構關系[15]。網絡的平均路徑長度為1.655，平均聚類系數為0.803，說明該網絡中的信息傳遞較為順暢[16]。該網絡的網絡密度較低但平均聚類系數較高，說明存在局部的政策主體聚集，局域內的政策主體交流較為順暢，但整體合作程度有限[17]。

定點零售藥店政策主體間以財政部、國家藥品監督管理局和國家醫療保障局為“頭部”，并向外延伸，構成“頭-身-尾”三段式鏈狀結構的合作網絡關系?？梢?，在定點零售藥店改革的過程中，“頭部”的3個機構作為牽頭單位發揮了重要的“頭雁作用”，從費用與監管兩個維度推動了相關政策的制定。國家中醫藥管理局、國家衛生健康委員會等單位作為合作網絡的“身軀”，在政策推進過程中起到了參謀、執行的作用，推動了政策合作的開展。而身處合作網絡“尾部”的各部委，則在政策主體合作網絡中扮演著政策完善的角色，構成了政策主體合作網絡的閉環。雖然在定點零售藥店政策主體合作網絡中，“頭-身-尾”的鏈式結構能夠在一定程度上促進主體間的合作交流，提高合作網絡密度，但是，該合作網絡依舊存在局部聚集的現象，如工信部、公安部等5 個部門，勞動和社會保障部、衛生部等4個部門在合作網絡中呈現較為聚集的“星形”和“梯形”結構。其原因可能是：在不同的歷史階段，政策制定所涉及的主題與重點存在差異，由于機構的專業職能不同，導致不同的政策主體形成了聚集。

2.3 政策工具分析結果

納入統計的105 份政策文件中，共涉及政策工具248次。其中，供給型工具47次，需求型工具56次，環境型工具145次，各類型工具的使用情況見表2。

表2 定點零售藥店政策工具使用情況

表2 結果顯示，供給型各種工具的使用存在不均衡的現象。例如，信息化建設與人才、隊伍建設分別出現了16 次與10 次，二者合計占供給型工具的55.32%。政策主體在設計政策時，強化藥品儲備與藥事服務能力的目的也體現在其使用的供給型工具中，如目錄內藥品供應、電子處方平臺建設等，但該類供給型工具的使用較少?！半p通道”管理與“門診統籌”管理的應用較晚，故其使用頻率較低?？傮w來看，供給型工具的使用僅占所有政策工具的18.95%，使用頻率有待提升。隨著門診共濟改革的深入，建議相關決策者未來在應用供給型政策工具時應重點關注資金投入以及“雙通道”“門診統籌”管理。

從需求型工具的使用情況來看，定點零售藥店政策需求型工具的類型較少，僅有試點示范、處方流轉、醫保支付3種類型。其中，處方流轉的使用頻次最高，占需求型工具的46.43%，其次是醫保支付（37.50%）和試點示范（16.07%）。需求型工具的總體使用頻率略高于供給型工具，占所有政策工具使用的22.58%。

環境型工具在定點零售藥店政策工具中的使用最多，使用頻率達到58.47%。其中，監督監管（39.31%）、體制機制建設（28.28%）和目標規劃（23.45%）使用較為頻繁，共占環境型工具的91.03%。同時，新的政策落地需要良好的解讀引導，但納入統計的環境型工具中，宣傳推廣的使用較少，僅占到環境型工具的8.97%。這提示，在未來的政策設計中應注重加強社會輿論的引導，增加宣傳推廣工具的使用。

2.4 政策過程分析結果

結合文本分析及專家訪談結果，本研究將我國定點零售藥店改革過程歸納為3 個階段：萌芽起步階段（1998－2008 年）、探索發展階段（2009－2015 年）、深化推進階段（2016－2023年），納入統計的105份定點零售藥店政策文件分別有30、33、42 份文件頒布在上述3 個階段。

為了能夠更好地分析定點零售藥店的政策過程，本研究分別對政策主體和政策工具與政策過程進行交叉分析，以探索定點零售藥店的政策過程特點。

2.4.1 政策主體與政策過程交叉分析

不同政策過程中所涉及的政策主體存在差異，政策主體的層級與數量在一定程度上能夠影響政策協同效果。為了刻畫醫藥衛生領域中政策主體在不同政策過程中的作用，本研究參考彭紀生等[18]和石敏等[19]的做法，按發文機構的層級和數量構建政策力度指標，以政策力度指標體現政策主體的特征。政策力度的分數越高代表政策主體的層級和數量越高，政策力度越強。具體標準為：政策主體為全國人民代表大會及其常務委員會、國務院、中共中央辦公廳或國務院辦公廳的，政策力度分別賦值6、5、4分；政策主體為各部委的，3個及以上部委聯合發文、2個部委聯合發文、各部委單獨發文的分別賦值3、2、1分。本研究納入的政策文件在3個階段的政策力度分布見圖3。

圖3 定點零售藥店相關政策在3個階段的政策力度分布圖

從整體上看，定點零售藥店相關政策的政策力度為1～5分，整體平均值為2.58分；3個階段的政策力度均值分別為2.11、3.03、2.87 分，且政策力度的峰值所在年份與政策過程各階段的起始年份高度重合，各階段內的政策力度都呈現“U”型曲線，即在各階段的開始與結尾兩頭，政策力度較強，而在政策執行的中間階段政策力度較弱，但整體（均值）呈現螺旋上升的趨勢。

2.4.2 政策工具與政策過程交叉分析

3類政策工具在不同政策階段的使用情況見表3。

表3 3類政策工具在不同政策階段的使用情況（分）

表3 結果顯示，3 類政策工具的使用頻次在不同政策過程（階段）中存在“高-低-高”的分布情況。在萌芽起步階段，3種政策工具在使用頻次上存在較大差異，環境型工具的使用頻次遠高于另兩種工具。但隨著政策的推進，政策工具使用上的不均衡得到一定程度的改善，環境型、需求型與供給型工具的使用頻次差異在不斷縮小。

2.4.3 政策過程特點總結

定點零售藥店改革政策的變化沿革及其特點見表4。

表4 定點零售藥店相關政策的特點總結

由表4可見，隨著政策的推進，參與定點零售藥店政策制定的主體單位數量呈現先下降后增長的趨勢，以及政策發文數量呈上升趨勢，定點零售藥店所受到的政策關注度在不斷提高，定點零售藥店政策在不同階段所呈現的特征也在發生變化：在萌芽起步階段，定點零售藥店制度正式確立，新的制度確立需要良好的政策和社會環境幫助其成長，因此在政策工具的使用上側重于環境型工具，強調定點零售藥店的監督監管工作；探索發展階段的政策主要強調完善執業藥師體系建設，加強定點零售藥店與醫保經辦機構的信息互通互聯，該階段延續了萌芽起步階段注重藥師人才培養的政策精神，并將人才隊伍建設上升到藥師體系建設的高度；而在深化推進階段，政策總數與政策主體數量達到新高，醫保支付與處方流轉等需求側問題成為該階段政策改革的重心，相應的需求型工具使用頻率增加，“雙通道”“門診統籌”管理等供給型工具相繼進入政策執行期，保證了國談結果的落地，提高了統籌賬戶共濟能力，從供給端強化了定點零售藥店作為基礎藥學服務單元承接患者用藥需求的屬性。

3 討論與建議

定點零售藥店制度是我國醫藥衛生體制改革的重要成果。本研究通過搭建政策主體、政策工具以及政策過程三維框架，分析定點零售藥店改革政策，發現其內容涉及信息化建設、醫?；鹬Ц?、藥品目錄建設、藥品質量、藥師體系建設以及患者用藥教育等內容，是一項系統化、全面化的工程，相關政策科學指導了我國定點零售藥店的發展。

但本研究也發現定點零售藥店改革政策尚存在一些問題有待完善，如：（1）政策主體之間的合作呈現部分政策主體聚集的特征，在其形成的政策主體合作網絡中，政策協同無法以多中心主體的形式開展，反映出政策制定的效率有待提升；（2）政策工具的使用不均衡，當前定點零售藥店的政策工具主要以環境型政策工具為主，需求型與供給型政策工具的使用偏少，容易造成政策結構的失衡?；谀壳岸c零售藥店政策發展的特征，本研究建議可以從以下3個方面進行探索。

第一，加強政策主體間的合作交流，發揮頂層設計的科學與引領作用。定點零售藥店作為我國醫藥衛生體制改革的組成部分，其重要地位不言而喻。在制定相關政策時，應強化政策主體的多元參與，提高政策制定的效率，推進我國定點零售藥店的政策改革。同時，要充分發揮各職能部門的專業性，堅持自上而下的改革過程，提升政策頂層設計強度。

第二，完善政策工具的類型，優化政策工具的使用結構。政策主體在未來的政策設計上應兼顧各類政策工具，加大供給型與需求型工具的使用力度；“雙通道”“門診統籌”管理等供給型工具的使用頻次要逐步提高，例如，應加強處方流轉平臺建設，提高處方流轉能力；同時，結合醫藥衛生事業發展特點，針對零售藥店的醫保支付方式、醫?；鸨O管等問題探索試點經驗，形成有效的推廣路徑。

第三，深入了解政策發展的階段特點，重視政策過程特征。政策實施具有階段性特征，在不同發展階段具有不同的政策特點。政策主體需要把握國家政策發展的中心思想，必要時可借鑒國際先進經驗，明確定點零售藥店改革的底層邏輯，在實踐中不斷調整以明晰改革路徑，補充完善政策制定細節；并注意把握不同階段的政策發展特點，根據政策實踐的情況進行綜合調整，避免操之過急。

4 結語

定點零售藥店作為最基礎的藥學服務單元，承擔著守護人民用藥安全、實現“健康中國2030”目標的重要職責。在政策制定上，各政策主體應堅持頂層設計，重視不同發展階段的特點，因地、因時調整政策工具的使用；同時，通過加強部門間的合作交流，提高政策制定的效率，實現政策協同，不斷完善定點零售藥店政策。由于本研究所涉及的政策時間跨度較大，政策主體在政策過程中存在名稱變化、主體遷移等問題，對政策過程以及政策工具的識別帶來挑戰。未來學者可將研究內容聚焦在某一時段內，通過使用不同的政策工具分類方法以及應用人工智能等技術，進一步豐富研究內容。