夏季高溫條件下不同貯運裝置對醫院“互聯網+藥品”配送溫度的影響 Δ

蔡 崢，尚 晨，何 娜，劉 芳，石偉龍，趙 喆，趙榮生 （北京大學第三醫院藥劑科，北京 100191）

隨著互聯網醫療的普及，各地醫療機構陸續上線了互聯網醫療平臺服務，并開展“互聯網+藥品”配送服務[1]。該服務通過互聯網醫療平臺開具經平臺藥師審核的處方，并經實體醫療機構、第三方藥品調配機構或零售藥店調配后，委托藥品配送機構或物流公司送藥到家[2]。針對“互聯網+藥品”配送的貯藏與運輸，《北京市醫療機構互聯網+藥學服務規范》明確規定：應保障藥品在貯運過程中處于說明書規定的溫度范圍內[1]。目前物流企業普遍采用廂式運輸車運輸藥品，然而僅通過車載空調控制溫度可能無法滿足藥品的貯運條件[3]。因此，需要進一步探究合理的物流運送條件，以滿足藥品實際貯運需要，避免由于環境溫度過高對藥品質量產生的影響。北京大學第三醫院（后文簡稱“我院”）藥劑科自2020年8月1日啟動“互聯網+藥品”配送服務，但夏季溫度較高，藥品配送過程可能無法滿足藥品說明書規定的貯藏條件。因此，本研究對北京地區夏季高溫情況進行調研，分析及梳理我院“互聯網+藥品”配送現狀，并通過模擬實驗和驗證實驗探究不同貯運裝置對“互聯網+藥品”配送溫度影響，旨在為“互聯網+藥品”配送提供參考。

1 基本情況調研

1.1 北京地區夏季高溫情況

基于北京市觀象臺站數據展開本研究。收集1991－2022 年每年6－8 月北京市觀象臺站顯示的月平均最高氣溫、平均最低氣溫數據。上述數據均下載于中國氣象數據網（http：//data.cma.cn）。采用的逐月氣象資料屬于中國地面氣候資料月值數據集。結果顯示，1991－2022 年，北京每年6－8 月的月平均氣溫均在25.0 ℃以上。其中，6月平均最高氣溫為30.8 ℃，平均最低氣溫為20.0 ℃；7 月平均最高氣溫為31.8 ℃，平均最低氣溫為23.0 ℃；8 月平均最高氣溫為30.7 ℃，平均最低氣溫為22 ℃。

1.2 我院“互聯網+藥品”配送藥品貯藏要求

參考2020 年版《中國藥典》（二部）凡例中藥品【貯藏】項規定[4]，對我院“互聯網+藥品”配送目錄中化學藥、中成藥、自制制劑的藥品說明書中【貯藏】項內容進行梳理分類，回顧性分析2021年7月－2022年6月我院北京地區“互聯網+藥品”配送訂單中不同貯藏條件藥品所占的比例及配送次數。

結果顯示，在此期間，我院共有6 388例患者通過互聯網門診開具藥物處方訂單，其中4 422 份訂單通過第三方快遞配送，配送范圍包括全國33個省份，其中配送目的地為北京的共計2 643單（占59.77%）。北京市的所有訂單共涉及我院“互聯網+藥品”配送目錄中的333種藥品，這些藥品的總配送次數為5 391 次。藥品說明書中藥品貯藏溫度的表述形式多樣，有的明確了具體的溫度，有的并未涉及具體溫度的描述。其中要求25.0 ℃以下貯藏的藥品共計104種（占比31.23%），總配送次數為1 058 次（占比19.63%）；標注了需在陰涼處（包括涼暗處）貯藏的藥品有45種（占比13.51%）、常溫貯藏的藥品有288 種（占比86.49%）。在333 種藥品中，配送次數排前20 位的藥品共計配送3 970 次，占總配送次數的73.64%；其中需20.0 ℃（陰涼處/涼暗處）及25.0 ℃以下貯藏的藥品共7種，配送次數共計623次，詳見表1。

2 不同貯運裝置對“互聯網+藥品”配送溫度影響的研究

2.1 材料

2.1.1 包裝

（1）紙箱：順豐快遞F3 號紙箱，尺寸為30 cm×25 cm×20 cm，作為外包裝；（2）泡沫箱：順豐快遞聚苯乙烯泡沫箱，尺寸為28 cm×23 cm×17 cm，厚度20 mm；（3）冰袋：順豐快遞冷凍冰袋，長20 cm，寬13 cm，重500 g，置于泡沫箱側壁，為蓄冷劑；（4）氣柱袋：順豐快遞氣柱袋，包裹于藥品表面，用以緩沖、減震和隔溫；（5）復合鋁膜珍珠棉保溫袋：厚度2 mm，用以加強溫控和隔溫。

2.1.2 儀器與設備

RC-5+型溫度記錄儀購自江蘇省精創電氣股份有限公司。將溫度計設置為每2 min記錄1次溫度。

2.2 溫控模擬實驗

2.2.1 分組與處理

本模擬實驗于2022年8月1－3日在北京開展，實驗日室外最高氣溫均大于30.0 ℃。實驗分3組開展，即對照組、組1和組2，每組重復實驗3次，實驗方法詳見表2。每次開展實驗時，均模擬實際藥品的配送條件，即在實驗首日15：00 按照相關要求進行藥品包裝，將溫度計置于氣柱袋內，然后將各組的藥品置于轎車后備廂中，于隔日清晨08：00取回藥品。

表2 溫控模擬實驗分組與處理

2.2.2 數據收集與處理

每次實驗均需記錄如下數據：（1）實驗首日及次日的最高氣溫、最低氣溫；（2）24 h 內包裹內最高溫度、最低溫度以及在20.0 ℃以下的持續時間。

對上述數據進行描述性分析，并將每次實驗時溫度計記錄的溫度明細以1 h為單位間隔，繪制首日17：00至第3日08：00期間（共計39 h）的溫度變化曲線圖。使用單因素方差分析比較各組溫度的差異，并使用Bonferroni 法進行兩兩比較。符合正態分布的計量資料采用±s表示，偏態分布的計量資料采用中位數（四分位數）表示，計數資料采用頻數和構成比表示。假設檢驗均采用雙側檢驗，檢驗水準α＝0.05。統計分析使用SAS 9.4軟件進行。

2.2.3 結果與分析

2022年8月1－3日的最高氣溫為34.0 ℃，最低氣溫為25.0 ℃。如圖1 所示，自首日17：00 至次日07：00，對照組包裹內的平均溫度明顯下降，但始終≥24.7 ℃，其余兩組包裹內的平均溫度無明顯波動，均維持在6.4 ℃以下。次日07：00 至19：00，各組包裹內平均溫度均呈現不同程度的上升趨勢，其中組1 于首日17：00 至次日15：00、組2 于首日17：00 至次日19：00 的包裹內溫度均不高于19.2 ℃。次日09：00之后，各組包裹內的平均溫度均呈現小幅上升，對照組溫度始終≥29.8 ℃；組1自首日17：00 至次日17：00 的包裹內溫度上升至24.0 ℃（維持24 h），至第3 日凌晨03：00 溫度上升至29.1 ℃（維持34 h），直至溫度監測結束，其溫度始終≤29.8 ℃；組2自首日17：00至次日23：00，平均溫度上升至23.7 ℃（維持30 h），此后始終低于27.8 ℃。方差分析結果顯示，3 組包裹內的溫度差異具有統計學意義（P＜0.001）。兩兩比較結果表明，組1與對照組、組2與對照組包裹內的溫度差異均具有統計學意義（P＜0.001），組1 和組2 包裹內的溫度差異無統計學意義（P＝0.178）。

圖1 3 組藥品溫控模擬實驗的溫度變化曲線圖（±s，n＝3）

2.3 驗證實驗

2.3.1 分組與處理

自2023年6月起，本課題組采用上述模擬實驗探索得到的最佳配送裝置打包藥品，并于2023年6月25日－7月27日開展模擬驗證實驗。驗證實驗分兩組開展，即實驗組和空白對照組。實驗組采用“紙箱+泡沫箱+復合鋁膜珍珠棉+500 g 冷凍冰袋×2+氣柱袋”的包裝，空白對照組采用“紙箱+氣柱袋”的包裝。通過方便抽樣法，選取我院10個居住在北京不同城區（大興區、通州區、懷柔區、房山區、門頭溝區、密云區、順義區、昌平區、延慶區、平谷區）的職工，將溫度計置入模擬的藥品配送包裹內寄往職工家，模擬真實的藥品配送條件。

2.3.2 數據收集與處理

記錄快遞配送距離、配送用時及各組包裹的攬件溫度、最高溫度、最低溫度等數據，并使用t檢驗進行組間比較。假設檢驗均采用雙側檢驗，檢驗水準α＝0.05。統計分析使用SAS 9.4軟件進行。

2.3.3 結果與分析

如表3所示，10個模擬配送藥品的平均配送時長為15 h 35 min，其中最短配送時長為14 h 20 min，最長配送時長為16 h 52 min，均為次日達。如表4所示，實驗時全日最高溫度為37.3 ℃，全日最低溫度的平均值為24.5 ℃?？瞻讓φ战M配送過程中平均最高溫度為32.4 ℃，平均最低溫度為21.7 ℃；實驗組配送過程中包裹內平均最高溫度為9.6 ℃，平均最低溫度為2.7 ℃，總體溫度均處于15.0 ℃以下。

表4 北京市內模擬藥品配送驗證實驗的溫度記錄

3 討論

隨著《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26 號）等文件頒發，全國積極推動“互聯網+醫療健康”的發展，多家醫療機構陸續上線了互聯網診療和藥品配送服務[5]。藥品配送服務針對患者線上開具的常見病、慢性病處方，經藥師審核處方后，由醫療機構、藥品經營企業委托符合條件的第三方機構配送藥品到家。這項服務不僅能讓患者真正實現“足不出戶，輕松看病，藥至門前”，還能有效地緩解醫院醫療資源供給壓力，提高醫療服務效率[6]。

我院2020年8月啟動“互聯網+藥品”配送服務。為切實保障患者用藥的安全性及有效性，該項服務不僅要保證藥品調劑的準確性，還要保證配送過程中藥品的質量不受影響?；仡櫺匝芯繑祿@示，我院“互聯網+藥品”配送范圍包括全國33個省份，其中配送目的地為北京的訂單約占六成。常年來，北京地區夏季（6－8月）高溫炎熱，平均最高溫度在30.0 ℃以上[7]，溫度過高給藥品的配送帶來較大影響，尤其是對易揮發類、糖衣劑型類、半固體制劑類等特殊劑型，以及胰島素、大分子生物制劑等遇到高溫時易發生水解、揮發加速、酸敗、熔化粘連、分層變形等現象的藥物[8]。因此，有必要基于北京地區夏季高溫條件下不同快遞貯運裝置對藥品配送溫度的影響進行研究，探索適宜的藥品配送貯運裝置，切實保障患者用藥安全。

雖然順豐快遞有精溫專遞服務，但由于其收費標準較高（運輸費用可達數百元），給患者帶來了較大的經濟負擔，故探索一種適宜且經濟的“互聯網+藥品”配送貯運裝置，對于確保配送藥品貯藏條件符合要求，保障患者用藥安全、有效具有重要意義。本研究針對我院“互聯網+藥品”配送服務進行評價，目錄范圍內北京同城配送的333 種藥品的貯藏溫度均為常溫或陰涼，其中需20.0 ℃（陰涼處/涼暗處）、25.0 ℃以下貯藏的藥品占三成以上，故本研究重點關注何種藥品貯運裝置可保證藥品溫度不高于20.0 ℃（即滿足目錄范圍內北京同城配送全部藥品的貯藏溫度需求）。研究結果顯示，在沒有溫控措施的情況下，普通快遞運輸時包裝內的溫度和外界環境溫度的變化趨勢基本一致，無法滿足運輸藥品的溫度要求，提示僅“紙箱+氣柱袋”的貯運方式在夏季高溫時節可能無法保證藥品的質量；“紙箱+泡沫箱+500 g冷凍冰袋×2+氣柱袋”可保障包裝內藥品溫度低于20.0 ℃共計22 h；“紙箱+泡沫箱+復合鋁膜珍珠棉+500 g 冷凍冰袋×2+氣柱袋”可維持26 h 包裝內藥品溫度低于20.0 ℃。研究中溫度計緊貼藥品放置，并用氣柱袋包裹后裝箱、放置冰袋，部分藥品溫度過低考慮是因氣柱袋密封不佳所致。本研究選擇最佳配送裝置，進一步在北京城區范圍進行驗證實驗，結果顯示，配送藥品的平均配送時間為15 h 35 min，其中最短配送時間為14 h 20 min，最長配送時間為16 h 52 min，均為次日達，且“紙箱+泡沫箱+復合鋁膜珍珠棉+500 g 冷凍冰袋×2+氣柱袋”的裝置可以滿足需低于20.0 ℃貯藏藥品的配送溫度要求。但在實際配送過程中，應根據配送距離及時長選擇適宜的藥品配送貯運裝置，在保證藥品質量的前提下節省成本。

綜上，本研究模擬真實藥品配送條件，對不同藥品貯運裝置進行了比較，發現在夏季高溫條件下，“紙箱+泡沫箱+復合鋁膜珍珠棉+500 g 冷凍冰袋×2+氣柱袋”的貯運裝置可以滿足北京同城配送藥品的貯藏溫度要求。但本研究樣本量較小，且當前開展的是基于北京地區的單中心研究，北京地區的氣溫、交通運輸情況以及“互聯網+藥品”配送目錄等不能完全代表全國范圍的情況，故以北京市內的研究外延至全國范圍所有配送區域具有一定的局限性。未來本課題組將進一步擴大樣本量，并開展全國范圍內的多中心研究，以充分探索適宜的“互聯網+藥品”配送貯運裝置，切實保障配送的藥品不受溫度的影響。