基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫生主導的貧困地區老年慢性病管理研究

劉 芹

（南充市中心醫院，四川 南充 637000）

隨著人口老齡化程度的加劇，我國老年人口數量也在不斷增加。受疾病譜的改變和老年人生理特性的影響，越來越多的老年人存在一種及以上慢性病，對社會發展和經濟水平提升產生了巨大影響[1-2]。貧困地區經濟落后，罹患疾病后的老年人更容易出現不良結局。因此，促進老年人采取健康生活方式，做好健康管理對提升老年人生活質量具有積極作用[3-4]。家庭簽約醫生主要是在社區所在范圍，由專業的全科醫生和社區居民簽訂相應的醫療照護服務合約，家庭簽約醫生制度的實行能夠為家庭提供專業的診治知識和緊急救治，從而提升家庭成員健康管理能力，對于提高家庭生活質量、延長居民壽命至關重要[5-6]。老年綜合評估作為一種針對老年人的評估方法，主要是通過多學科協作的形式，對老年人的軀體功能、心理狀況、社會環境狀況等進行綜合評估，同時根據評估結果制訂相應的干預措施，旨在減少不良結局，提高老年人的生活質量。目前，老年綜合評估已在多個領域得到應用，相關研究結果也表明老年綜合評估能夠有效降低老年人疾病發病率和死亡率，值得在臨床應用[7-8]。然而，目前有關基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫生主導的貧困地區慢性病管理的研究較少，故本研究以老年人為對象，對基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫生主導的貧困地區老年慢性病管理效果進行研究，以期為減少老年人不良健康結局，提升其生活質量奠定基礎?，F將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2023 年1—6 月，將南充市周邊貧困區縣進行編號，采用隨機數字表法抽取一個貧困地區符合以下納入標準的92 名老年人作為研究對象。納入標準：（1）年齡60～85 歲。（2）已明確診斷罹患1 種及以上慢性病，符合相應診斷標準；能配合研究和隨訪。（3）意識清楚，能夠正常交流和表達。（4）知情同意，愿意參與本研究。排除標準：合并其他嚴重疾病且生存期較短（如疾病終末期、重癥患者）；嚴重癡呆、完全失能的老年人。剔除標準：研究期間死亡或中途退出。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用常規貧困地區老年慢性病管理模式，住院時對老年人的生理、心理、經濟等情況進行判斷，提出存在的護理問題，采取相應護理措施，在出院前一天針對慢性病老年人的用藥、生活、飲食、鍛煉、復查等進行健康教育。于出院后7天、1 個月、6 個月時進行隨訪，了解患者狀況，根據隨訪情況督促患者采取健康生活方式。

1.2.2 實驗組 在對照組的基礎上進行基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫生主導的貧困地區老年慢性病管理。向患者解釋本次研究的目的及方法等，并簽署知情同意書。

（1）選擇老年綜合評估平臺。選擇合適的可操作性強的評估軟件是前提，我院與軟件公司合作開發的健康管理平臺利用國際通用量表從疾病、體能、認知、心理和社會等多層面對老年人進行全面評估。評估內容包括一般情況（居住情況、婚姻狀況、經濟狀況、受教育程度、身高、體重等），生活方式，健康情況，日常生活能力，手功能評定等。整個過程包括評估、干預、隨訪3 個環節，每個環節由單獨的醫生或團隊完成。

（2）評估前培訓。在我院原有的老年綜合評估多學科團隊（老年科醫生、康復醫生、營養科醫生、心理醫生、臨床藥師、護士）的基礎上，加入社區家庭簽約醫生，建立交流微信群，并進行集體培訓。培訓內容包括《老年綜合評估技術應用中國專家共識》解讀、老年綜合征管理、老年營養管理、疼痛管理、用藥管理、老年綜合評估網絡服務平臺操作手冊等。

（3）數據采集。由培訓合格的家庭簽約醫生采用標準的評估指導用語對符合納入標準的對象采集數據。

操作步驟：①進入公眾號，選擇老年綜合評估服務。②“注冊身份”為醫生，輸入手機號，獲取并填寫驗證碼，點擊“立即綁定”，完成注冊。③為保證平臺服務質量，首次登錄需要提供個人信息以及相關證件的照片。審核通過后，可登錄平臺進行老年綜合評估。老年綜合評估分為問卷填寫、評審干預、隨訪3 個模塊。評估醫生提交問卷后，系統會自動分配給多學科干預團隊。

（4）建立慢病管理模式。本研究根據患者綜合評估結果，為其提供跟蹤健康指導、用藥咨詢、保健等服務，建立家庭—簽約醫生—醫院慢病管理模式，開通綠色應急通道，為促進老年人健康提供專屬的救治服務平臺、健全的醫療服務模式。

（5）干預與隨訪。對46 例老年人的一般資料進行分析，總結其存在的健康問題，以便針對性地進行慢病管理。具體方法是分析慢性病情況并針對慢性病管理進行問卷調查，綜合評估分析老年人用藥及綜合征情況，以便實施干預方案。與其家庭簽約醫生通過微信或電話溝通，在多學科干預團隊的指導下對評估對象進行管理。3 個月進行一次隨訪，干預周期為半年。

1.2.3 研究工具（1）一般資料問卷。由研究團隊根據本次研究目的進行設計，主要包括年齡、性別、文化程度、經濟狀況、用藥情況、罹患疾病情況等內容。

（2）慢性病患者健康素養量表。采用孫浩林[9]編制的慢性病患者健康素養量表進行測評，包括獲取疾病信息的能力、改善健康的意愿、互動交流能力及獲取經濟支持的意愿4 個維度24個條目，“非常不同意”至“非常同意”分別賦值1～5 分，總分為24～120 分，得分越高說明健康素養越好。本次研究中該量表信效度較好，Cronbach′s α 系數為0.892 5。

（3）生活質量簡表。采用胡霞等[10]編制的生活質量簡表對老年慢性病患者的生活質量進行評價。該量表包括生理、心理、社會、環境、健康狀態及生存質量6 個維度，將每個維度的得分轉化為百分制，得分越高表示生活質量越好。

（4）年再入院次數。指一年內由原慢性疾病導致患者再次入院的次數。

2 結果

2.1 兩組一般資料

本次研究共92 人，實驗組和對照組各46 人。實驗組：男26人，女20 人；年齡（69.83±7.25）歲；文化程度：初中及以下42人，高中4 人；婚姻狀況：已婚38 人，離異或喪偶8 人；疾病數：1 種10 人，2 種25 人，3 種及以上11 人。對照組：男25 人，女21 人；年齡（69.72±7.89）歲；文化程度：初中及以下41 人，高中5 人；婚姻狀況：已婚39 人，離異或喪偶7 人；疾病數：1 種11人，2 種24 人，3 種及以上11 人。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 干預前后兩組健康素養比較

干預前，兩組慢性病患者健康素養量表總分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，實驗組總分高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組慢性病患者健康素養量表總分比較（±s）Table 1 Comparison of total scores of Health Literacy Scales for two groups of chronic disease patients（±s）

表1 兩組慢性病患者健康素養量表總分比較（±s）Table 1 Comparison of total scores of Health Literacy Scales for two groups of chronic disease patients（±s）

組別干預前75.25±7.25 74.18±7.90 0.126 0.489 n實驗組對照組46 46 t P干預后94.36±9.03 86.12±9.18 9.372 0.016

2.3 兩組生活質量比較

干預前，兩組生活質量簡表總分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，實驗組總分高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生活質量簡表總分比較（±s）Table 2 Comparison of total scores of two groups of Summary Tables of Life Quality（±s）

表2 兩組生活質量簡表總分比較（±s）Table 2 Comparison of total scores of two groups of Summary Tables of Life Quality（±s）

組別干預前69.78±9.84 67.98±9.27 0.675 0.266 n實驗組對照組46 46 t P干預后86.25±8.78 78.79±8.29 8.272 0.026

2.4 兩組年再入院次數比較

干預后，實驗組年再入院次數為（2.52±0.78）次，低于對照組的（5.69±0.65）次，差異有統計學意義（t=4.277，P=0.028＜0.05）。

3 討論

3.1 基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫生主導的貧困地區老年慢性病管理能提高老年人的健康素養水平

本研究結果顯示，干預后，兩組慢性病患者健康素養量表總分均有所上升，且實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。健康素養指慢性病患者能夠積極獲取相關健康信息，愿意積極解決目前存在的問題。健康素養水平越高的個體越愿意采取健康的生活方式，從而提高生活質量。慢性病遷延不愈，老年人長久以來承受著來自疾病的困擾，不僅使老年人的生理遭受打擊，對其心理也產生了巨大的負面影響，因此，兩組都愿意采取相應的干預措施以期改變目前的狀況。干預后，實驗組得分高于對照組的原因可能是，一方面，出院后，對照組失去了來自醫務人員專業、系統化的指導，不能及時獲取健康相關知識，而地理和經濟條件的限制也使其很難投入過多的時間、精力關注相關信息，因此得分較實驗組低。另一方面，實驗組住院期間就受到多學科醫療團隊的指導，通過專業的評估工具和評估平臺進行綜合性評估，醫務人員能夠全方位地考慮患者目前狀況以及后續相應的表現；此外，家庭簽約醫生的加入，促進了醫院和社區聯動，通過三級醫院專業醫務人員的系統化培訓，家庭醫生的技能水平不僅得到了全面提升，同時還能對老年患者進行評價，以便提出更加全面的干預措施，避免不良健康結局的出現，因此實驗組得分高于對照組[11]。提示醫務人員和醫院管理者應重視基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫生主導的慢性病管理模式，加強貧困地區家庭簽約醫生老年綜合評估能力培訓，同時促使區域聯盟體系的構建，使社區家庭醫生也能夠掌握與綜合醫院醫生相同的在線診療和專業技能，促進慢性病老年人健康素養提升。

3.2 基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫生主導的貧困地區老年慢性病管理能提高老年人的生活質量

本次研究結果顯示，干預后，實驗組和對照組生活質量簡表總分均有所上升，且實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。生活質量是健康結局的重要預測指標，生活質量越高的老年慢性病患者生活態度越積極，能采取健康的生活方式，有效改善不良健康結局。實驗組生活質量高于對照組的原因可能是，傳統管理模式還存在以下問題：（1）沒有從老年人的生理、心理、社會及環境等方面進行綜合判斷。（2）對于貧困地區的患者，傳統的出院宣教和出院后電話隨訪并不能督促患者改變不良生活方式。（3）簽約家庭醫生使得貧困地區的患者被重視，任何有關健康的問題都可以詢問簽約醫生。提示醫務人員要重視基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫生主導的貧困地區老年慢性病管理對于提升老年人生活質量的效果，建立醫院—社區—家庭三位一體的健康管理網絡，從生理、心理、社會及環境等不同維度對老年人進行管理，改變老年人的不良生活方式，提高其依從性，進而提高其生活質量[12]。

3.3 基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫生主導的貧困地區老年慢性病管理能減少年再入院次數

研究結果顯示，干預后，實驗組再入院次數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。年再入院率是老年慢性病患者是否取得良好健康結局最直觀的判斷依據，年再入院次數越少的患者臨床治療效果越好。實驗組年再入院次數低于對照組的原因可能是，一方面，隨著信息化和互聯網技術的不斷發展，貧困地區加入區域醫療網絡后也能獲得和三級醫院一樣的診療效果。本次研究中，實驗組早期不良健康行為能被及時發現和糾正，患者采取健康的生活方式后，相應的臨床癥狀也會得到進一步改善，生理和心理健康水平也會得到相應提升，故年再入院次數進一步降低。另一方面，傳統的老年慢性病管理是以自我管理、家庭督促以及定期復診為主，由于經濟和地理位置的限制，低文化程度、低收入水平的老年慢性病患者大多是在相應癥狀無法忍受時才會選擇再次就醫，這時病情往往非常嚴重。實驗組由于有簽約家庭醫生規范化的診療，足不出戶就能取得和三級醫院遠程診療一樣的效果，因而再次入院的次數也會減少。提示醫療機構可以考慮通過簽約家庭醫生和老年綜合評估平臺，采取專業、規范、全程、全面、有效的干預措施對慢性病患者進行管理，使其從相應的干預策略中獲益，進一步提高健康水平。

綜上所述，實施基于老年綜合評估平臺家庭簽約醫生主導的貧困地區老年慢性病管理后，老年人的健康素養、生活質量得到進一步提升，年再入院次數明顯減少，老年慢性病患者能夠從相應的干預策略中獲益，值得在老年人綜合管理中應用。由于時間、精力的限制，本次研究的研究對象和研究范圍相對局限，今后可以擴大研究范圍，進行多中心研究，使研究結果更具說服力。