引入墨菲定律的醫院感染安全管理實踐研究

陳 彥，韓建軍，魯玉桂

（1.甘肅省公共衛生醫療救治中心，甘肅 蘭州730046；2.蘭州市肺科醫院，甘肅 蘭州 730046；3.永昌縣醫院，甘肅 金昌 737202）

墨菲定律（Murphy′s law）是指任何事件只要有大于零的發生概率，就都有可能發生，而凡是有可能出錯的事，錯誤往往就發生在100 次安然無恙的下一次[1]。此定律已被廣泛應用于工業[2]、醫療[3]等的安全管理日常防控中。后疫情時代，醫院感染已成為全球高度重視的公共衛生事件，不僅關系到患者健康，而且威脅著醫務人員的生命安全[4]。因此，改善醫療環境、規范診療措施、加強醫療廢物合理處置、增強醫務人員醫院感染防控意識，已成為醫院感染防控的首要任務[5]。然而，由于新發急性呼吸道傳染病的持久性和常態化防控工作的復雜性，醫務人員的身體、思想會逐漸疲勞，防控意識削弱，很容易導致院內感染事件發生[6]。一項研究表明[4]，院內感染的危險因素主要有醫務人員缺乏相關知識、專業水平不高、與患者缺乏有效溝通，院內制度及流程不健全，院內感染管控力度不大等。蘭州市肺科醫院作為肺結核、艾滋病及各種新發急性突發性呼吸道傳染病救治和質量控制單位，安全管理任務艱巨，但常規院內感染管理措施仍存在漏洞與不足，威脅全省呼吸道傳染病防控安全。因此，如何加強醫院感染安全體系建設、合理使用抗生素、規范醫療行為是我們目前面臨的主要挑戰。本研究將墨菲定律應用于醫院感染安全防控日常工作，以期為預防醫院感染事件發生提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

遵循便利性原則，以蘭州市肺科醫院的5 個科室（預檢分診處、呼吸科、放射科、檢驗科和發熱門診）為研究對象，2021 年4—9 月實施常規院內感染防控措施，2022 年4—9 月實施引入墨菲定律的院內感染防控措施，共涉及醫務人員1 609 人，其中男785 人（48.79%），女824 人（51.21%）。

1.1.1 納入標準（1）科室由醫院感染科垂直管理；（2）科室人員熟悉并知曉醫院感染安全防控質量考核內容（組織制度建設、環境管理、標準預防、消毒隔離和醫療廢物處理）；（3）科室醫護人員簽署知情同意書，并配合完成本研究。

1.1.2 排除標準（1）因軟、硬件缺乏無法完成醫院感染安全防控質量考核的科室；（2）科室醫護人員嚴重不足（少于5 人）。

1.1.3 剔除標準（1）資料不全的科室；（2）科室在研究期合并、撤銷、重組。

1.2 方法

1.2.1 實施 2021 年4—9 月按照《蘭州市肺科醫院公共衛生事件操作標準》和《醫院質量管理檢查評分標準》實施常規醫院感染防控措施，主要包括手衛生、防護服的穿脫、消毒液的配制、病房的終末消毒、標本的正確采集、標準預防、醫療廢物處理等內容，每周監測和評分兩次，于干預結束時進行一次綜合評價與考核。2022 年4—9 月實施引入墨菲定律的醫院感染防控措施，自行設計感染防控問卷、預警風險操作流程及評分標準，主要包括常規感染防控中易出現的安全隱患、應急預案和風險預防等，制定相應的培訓規程與標準，每周進行兩次監測和評分，于研究結束時進行一次綜合評價與考核。

1.2.2 建立課題團隊 由院感科（4 名）、檢驗科（1 名）、醫務科（1 名）、質控科（1 名）和護理部（1 名）8 位熟悉實驗操作且曾從事醫院感染質量控制的成員組成課題團隊。所有成員在研究開始前接受統一的評分標準培訓，考核合格后入組。

1.2.3 數據收集 雙人分別利用醫院HIS 系統、科室巡查記錄、研究小組評分等途徑進行數據收集，由第三人進行監督和檢查，確保數據完整無誤。

1.3 綜合評價指標與標準

1.3.1 綜合評價指標（1）消毒滅菌、環境生物學監測指標：包括物體表面、醫務人員手衛生、消毒劑、空氣培養、生物監測和核酸采樣等。（2）醫院感染安全管理考核指標：包括組織制度建設、環境管理、標準預防、消毒隔離、醫療廢物處理5 項，每項20分，滿分100 分。（3）感染防控理論考試及操作考核成績，滿分均為100 分。

1.3.2 評價標準（1）微生物培養48 h 后合格標準：物體表面≤10 cfu/cm2、手≤10 cfu/cm2、消毒劑≤10 cfu/mL、空氣≤4 cfu/30 m3、低危醫療用品≤200 cfu/件。（2）醫院感染安全管理考核合格標準：5 個科室各項評分均≥15 分為合格。（3）感染防控理論考試及操作考核合格標準：≥80 分。

1.4 統計學分析

雙人錄入數據，采用SPSS 26.0 軟件進行數據處理，對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的用均數±標準差（±s）描述，計數資料采用率、構成比描述，進行卡方檢驗，等級資料采用方差分析，采用t 檢驗。雙側檢驗，以α=0.05 為檢驗水準，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后研究對象消毒滅菌、環境生物學監測結果比較

干預后研究對象物體表面、消毒劑、空氣培養、生物監測和核酸采樣合格率比較差異有統計學意義（均P＜0.05），干預后優于干預前，見表1。

表1 干預前后研究對象消毒滅菌、環境生物學監測結果比較[n（%）]Table 1 Comparison of disinfection and sterilization，environmental biology monitoring results of research subjects before and after intervention[n（%）]

2.2 干預前后研究對象醫院感染安全管理考核評分比較

干預后研究對象組織制度建設、環境管理、標準預防、消毒隔離、醫療廢物處理項目評分均高于干預前，且差異有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 干預前后研究對象醫院感染安全管理考核評分比較（±s）Table 2 Comparison of evaluation scores for hospital infection safety management of research subjects before and after intervention（±s）

表2 干預前后研究對象醫院感染安全管理考核評分比較（±s）Table 2 Comparison of evaluation scores for hospital infection safety management of research subjects before and after intervention（±s）

科室消毒隔離18.25±0.88 19.40±0.65 3.286 0.004 18.15±1.31 19.35±0.67 2.575 0.019 17.90±1.14 19.20±0.71 3.036 0.007 18.15±0.97 19.20±0.71 2.750 0.013 19.15±0.47 19.85±0.34 3.803 0.001時間組織制度建設15.35±1.61 17.95±1.11 4.184 0.001 15.30±1.75 17.90±1.37 3.698 0.002 13.90±1.83 17.55±1.21 5.243 0.000 14.35±1.51 17.45±1.49 4.607 0.000 17.40±1.43 19.15±0.91 3.261 0.004環境管理干預前干預后標準預防預檢分診處t P呼吸科干預前干預后t P放射科干預前干預后t P檢驗科干預前干預后t P發熱門診干預前干預后t P 13.05±1.94 17.40±1.66 5.251 0.000 14.40±1.62 17.15±1.15 4.353 0.000 14.30±1.81 17.45±1.73 3.964 0.001 18.65±0.97 19.50±0.62 2.325 0.032 18.65±0.47 19.70±0.35 5.635 0.000 16.83±1.32 18.25±1.18 2.464 0.025 16.25±1.84 17.80±1.39 2.117 0.048 13.90±1.54 17.25±1.65 4.685 0.000 17.80±1.13 18.85±1.00 2.193 0.042 19.10±0.46 19.75±0.35 3.545 0.002醫療廢物處理18.60±0.99 19.40±0.61 2.164 0.044 18.30±1.37 19.45±0.59 2.420 0.026 18.15±1.24 19.25±0.71 2.416 0.027 18.80±0.63 19.60±0.31 3.578 0.002 19.10±0.57 19.80±0.26 3.550 0.002

2.3 干預前后研究對象醫院感染防控理論考試及操作考核成績比較

干預前后研究對象感染防控理論考試及操作考核成績比較差異有統計學意義（均P＜0.05），干預后優于干預前，見表3。

表3 干預前后研究對象感染防控理論考試及操作考核成績比較（±s）Table 3 Comparison of theoretical and operational examination scores for infection prevention and control among research subjects before and after intervention（±s）

表3 干預前后研究對象感染防控理論考試及操作考核成績比較（±s）Table 3 Comparison of theoretical and operational examination scores for infection prevention and control among research subjects before and after intervention（±s）

時間操作考核89.60±4.96 95.75±4.22感染防控理論考試t P干預前干預后87.30±6.43 94.35±4.36 4.216 4.055 0.000 0.000

3 討論

3.1 建立科學的感染防控管理體系，規范操作是防控的前提

近年來，隨著氣候、環境及生活方式的改變，各種慢性病和傳染病患者逐年增加，而各類抗菌藥物的使用也在不斷增加，使得醫院感染防控面臨諸多挑戰[7]。因此，控制傳染源、切斷傳播途徑、減少院內感染已成為決定?？苽魅静♂t院生死存亡的關鍵[8]。研究表明，醫院感染安全管理與醫療環境、制度建設密切相關，只有加強醫院安全管理體系建設才能提高整個醫療系統的安全性[6]。墨菲定律[9]認為，一切安全事故的發生都是量的積累，所有事故未發生前都存在隱患。因此，可將墨菲定律融入醫院感染防控日常工作，采取防范措施，制訂預警方案和應急處置方案。對醫院感染安全管理切不可麻痹大意，必須警鐘長鳴，各科室必須嚴格按照規范的流程操作，醫院管理者必須采取嚴格的監控管理措施，規范每個環節操作。本研究基于墨菲定律，制訂、實施醫院感染安全管理措施，使醫院物體表面、空氣培養、生物監測和核酸采樣合格率得到明顯提升。

3.2 加強組織制度建設，加強醫務人員理論考試和操作考核是防控的關鍵

在組織制度方面，安全事故發生的必然性取決于患者疾病的復雜性、醫護人員的疏忽大意及防控制度的不完善[10]。若醫護人員沒有強烈的責任心和慎獨精神，那么安全事故就必然會發生。而墨菲定律認為，醫院感染事件發生的客觀性主要受醫護人員的不安全行為、感控意識淡薄等因素影響[11]。因此，作為傳染病?？漆t院，必須加強組織制度建設，完善各科室感染防控機制，落實醫院規章制度，構建醫院主管領導、院感科、醫務科、質控科、護理部等為一體的安全管理體系，以墨菲定律核心思想為基礎，加強預防、控制、警示安全文化建設，杜絕意外事件發生。

在感染防控文化方面，必須構建適合文化傳播的環境，建立醫院—科室管控長效機制，定期開展理論知識和操作技能培訓，建設醫院防控文化[12]。同時，給醫務人員創造機會，激發員工積極性，增強其主人翁意識，使每個人自愿參與到醫院感染防控之中[13]。另外，建立獎懲制度，院感科定期督察，每月將存在的問題進行集中匯報、討論，分析原因與應對策略，讓每個人都成為醫院感染防控的踐行者和責任人。

在理論和操作方面，采取多種形式的培訓，包括理論知識競賽、現場操作、應急演練、辯論賽等；操作培訓內容包括手衛生、防護服穿脫、消毒液配制、病房終末消毒、標本的正確采集等，有的放矢，針對薄弱環節加強培訓。

本研究基于墨菲定律，對5 個科室的組織制度建設、環境管理、標準預防、消毒隔離和醫療廢物處理方面進行干預，經過8 個月的跟蹤觀察，其合格率得到大幅度提高，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。

3.3 制訂感染應急預案，加強感染信息化建設是減少安全事故發生的重要環節

運用墨菲定律對醫院感染事件進行分析、控制,使醫院管理者和醫護人員充分認識到常態化安全管理的重要性與復雜性，制訂醫院感染應急預案，做到精準施策。具體如下：（1）預檢分診處：制訂體溫監測預警方案、核酸陽性應急預案、季節性傳染病初期癥狀篩查應急預案、人員導流管理應急預案、轉院轉診應急預案等。（2）發熱門診：制訂各類傳染病疫情預判應急方案，發熱患者快速核酸檢測應急預案，可疑傳染病患者就地隔離、觀察、治療應急預案，疫情上報應急預案，組織會診應急預案等。（3）普通門診：制訂分診臺信息漏登應急預案、人員疏散應急預案、復診應急預案、急危重癥轉科應急預案等。（4）隔離病房：制訂確定傳染病和疑似病例集中收治應急預案、定點病區診療應急預案、病例診斷和報告應急預案、配合疾病預防控制機構開展疫情的流行病學和衛生學調查應急預案、實驗室監測樣本的采集應急預案等。（5）梯隊建設（醫生、護士、院感督導員）：制訂醫生、護士梯隊督察小組應急預案，院感培訓快速反應小組應急預案，疫情暴發梯隊隔離應急預案，分級診療和救治應急預案等。（6）院感督察：院感科成立了由30 人組成的專職院感督察團隊，下設5 個小組，負責提供消毒隔離技術支持和監督落實消毒隔離措施，做好疫情控制、調查評估等相關工作，同時制訂醫院環境及物表消殺應急預案、生物學監測預案、銳器傷診療應急預案、醫療廢物處置應急預案等。

信息化建設方面，院感科每周對各科室醫務人員相關措施的執行督察結果進行分析和總結，在醫師大會上進行匯報，院感管理委員會提出合理化建議并采取獎懲措施。建立醫院信息化管控和上報平臺，建立可視化追蹤系統、微信二維碼登記流程，并開設專員綠色通道?；谀贫?，監測每個環節的漏洞和不足，每個季度進行應急演練，保證信息完善度和流暢度。同時，公共衛生科進行信息化監測，開展突發性傳染病事件的日常監測工作，及時對突發性傳染病資料進行收集匯總、科學分析、綜合評估[14]。

3.4 堅持墨菲定律核心原則是醫院感染防控中的難點

嚴格落實醫院感染防控措施是保障患者安全和醫務人員健康的基石，也是提升醫院安全效能的最大推動力[12]。因此，醫院感染安全管理重在各項防控措施的執行和落實，要增強醫務人員感控意識，讓墨菲定律深入人心，增強預防差錯事件的警覺性，取得疫情防控的主動權。但是，特殊感染性疾病具有復雜性，臨床診斷和治療面臨很多困難，如何增強醫務人員預警性是醫院感染安全管理的難點。按照墨菲定律的論斷，醫院感染安全管理應該科學謀劃、有的放矢，形成常態化長效機制，杜絕盲目性和隨意性。本研究中的主要措施包括將墨菲定律的事后管理變為事前預防和事中監督，依據《中華人民共和國傳染病防治法》《醫療廢物管理條例》《艾滋病防治條例》《生物安全管理條例》《醫療機構醫療廢物管理辦法》《醫院感染管理辦法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等的要求，針對重點科室制定防控標準，使醫院感染安全管理的各項工作有章可循，把好感染控制質量關、手衛生及消毒隔離質量關、醫療廢物回收處理質量關，定期抽查落實情況，增強醫務人員防控依存性，提升醫院安全管理效能。

3.5 局限性及未來展望

傳染病醫院的感染管理工作是一個復雜的體系，各種隱患或安全問題都是以隱性失誤的形式呈現的，隨時存在于各個科室的每個角落[15]。本研究的局限性在于：（1）隨訪及追蹤時間較短，無法對隱性傳染病進行準確篩查和預防，對潛伏期較長的病毒缺少針對性的防護措施。（2）本研究是蘭州市肺科醫院落實墨菲定律的實踐研究，缺少多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗來驗證長期結局和影響。（3）本研究是對院內感染防控質量的考核，因此醫務人員較敏感，實踐過程中可能存在霍桑效應[15]，需要在后續研究中盡量避免。未來，各醫院需要根據具體需求和特定環境，建立基于墨菲定律的規則和預警機制，開展多中心、大樣本的隊列研究來觀察防控效果的長期影響和結局。

本研究基于墨菲定律進行實踐，干預后除醫務人員手衛生合格率與干預前比較差異無統計學意義外，物體表面、消毒劑、空氣培養、生物監測和核酸采樣合格率均有很大幅度的提升；組織制度建設、環境管理、標準預防、消毒隔離、醫療廢物處理項目評分有顯著提高；醫院感染防控理論考試和操作考核成績也較好。引入墨菲定律的醫院感染安全管理切實增強了醫務人員防控執行力，形成了一個完善的安全管理體系，值得臨床借鑒和推廣。