基于“破”“和”“補”理論筋骨痛消丸治療膝骨性關節炎的組方分析*

張露新 孟璐 張虹** 馬依林 馬柯

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院,河南 洛陽 471002)

膝骨性關節炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是中老年人常見的關節退行性疾病,以關節軟骨和軟骨下骨的結構改變為主要特征。多因勞逸失度,加之50歲以后,肝脾腎與氣血漸虧,筋骨失養,發生勞損或夾外邪而發病[1]。隨著人們生活方式的改變以及我國人口老齡化程度加深,KOA的發病率持續上升,且女性患病率明顯高于男性[2]。有學者倡導根據膝骨性關節炎病程演進將其分為早、中、晚三個階段辨證論治,早期外邪入侵肢體經絡,血瘀氣滯,病在筋脈之間,患者關節略顯腫脹,畏風寒,重壓見疼痛,可歸為“筋痹”范疇;中期病在骨髓,邪盛正虛,骨蝕髓空,輔助檢查X線可見關節間隙變窄,病理改變以關節軟骨進一步損壞為主,此階段可從“骨痹”論治;若不及時治療,發展至后期,病程長,纏綿難愈,病邪傳至臟腑,肝腎虧虛,加之骨的增生和軟骨的剝脫,可致使膝關節嚴重畸形,肌肉萎縮,歸為“痿痹”范疇[3-5]。國際骨關節炎研究學會推薦KOA的最佳治療方案為保守治療,中醫藥憑借療效確切、毒副作用小、注重人整體生理功能的辨證和調理等優勢,在該疾病的治療中發揮著不可替代的作用[6]。

筋骨痛消丸(國藥準字Z10970117)是根據洛陽平樂郭氏正骨第六代傳人郭維淮先生的經驗方研制而成,經多年臨床應用,其安全性和有效性均已得到證實,是目前平樂郭氏正骨藥物內治法中常用藥物之一[7-8]。

1 筋骨痛消丸藥物組成及方解

筋骨痛消丸由黃芪、當歸、白芍、丹參、雞血藤、生地黃、醋香附、烏藥、秦艽、桂枝、威靈仙、川牛膝、甘草13味中藥組成,每袋6 g,連服5 w為一個療程[9]。方中當歸藥用歷史悠久,有“血家圣藥”之稱,在《神農本草經》中被列為中品,既長于補血,又能活血行滯止痛,和白芍相須為用,補通兼施;黃芪被譽為“補藥之長”具有補氣以生血行血,補氣以通痹之功;丹參功善活血化瘀,祛瘀生新,為治療瘀血阻滯之要藥,《本草綱目》言其能“破宿血,補新血”,以上4味共為君藥。輔以雞血藤苦瀉甘緩,藥性緩和,既能活血通絡止痛,又能養血榮筋;生地黃甘寒質潤,滋補腎中真陰,《湯液本草》曾云地黃:“生則性大寒而涼血,熟則性寒而補腎?！北痉街羞x取生地黃,側重其涼血補血、養陰生津的功效;香附經醋炙后可引藥入肝,增強其行氣止痛的作用;烏藥辛溫,行氣而不燥,可治寒凝氣滯疼痛。佐以秦艽祛風濕,舒筋通絡,為“風藥中之潤劑”;桂枝辛散溫通,既可溫散血中之寒凝,又可宣導活血化瘀藥物,以增強其破瘀止痛之效;《本草經疏》載:“威靈仙,主諸風,而為風藥之宜導善走者也…腰膝冷疼,亦緣濕流下部侵筋致之,祛風除濕,病隨去矣?！蓖`仙性猛善走,可祛風除濕,通絡止痛,治療肢體麻木、屈伸不利時療效甚好;川牛膝功善祛風濕,逐瘀通經,適用于膝骨性關節炎外感風寒濕邪初期。甘草藥性和緩,作為使藥,有調和諸藥之功。諸藥合用,逐瘀生新,補益氣血,溫經通絡,行氣止痛,達到了肝脾腎同調、筋骨肉并重的效果。

2 筋骨痛消丸蘊含思想及組方分析

筋骨痛消丸為融合“破”“和”“補”為一體的中藥成方制劑,組方體現了中醫筋骨并重、整體辨證和氣血共調的思想。該藥被廣泛用于治療KOA,根據臨床療效觀察和現代動物實驗表明筋骨痛消丸質量可靠,療效確切,長期服用對機體無明顯毒副作用[10]。

2.1破 KOA被中醫歸為“痹癥”的范疇,痹有痹阻不通之義,《中藏經·論痹》亦云:“痹者,閉也。五臟六腑感于邪氣,亂于真氣,閉而不仁,故曰閉也?！盵11]中醫整體觀念強調筋骨、臟腑經絡以及氣血津液之間的相互聯系,膝關節的正?；顒佑匈囉谂K腑和氣血的濡養,相反膝部的病變也會反應或導致機體其他部位的異常狀態,因此在治療時也要注重它們在生理和病理上的相互影響[12-13]?！额惏Y制裁·痹癥》曰:“諸痹……良由營衛先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內襲,正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?！闭f明本病屬于本虛標實,肝脾腎等正氣的虧虛為其發病的根本,經脈閉阻日久,導致氣血失和不暢為其發病的關鍵[14]。隨著病程的發展,病邪部位則會由淺入深,由肢體傳至臟腑。平樂郭氏正骨認為,在KOA初期血凝氣滯、筋脈拘攣、腫痛并見的情況下,治宜攻破,即在活血化瘀類藥物中加入行氣解郁藥,以達破氣散結、行氣止痛之效。

KOA發病初期,外邪入侵人體筋骨關節致骨節瘀滯,閉阻經脈氣血。中醫學認為“腫不消則骨不長,瘀不去則新不生?！盵15]此時治療當用行氣化瘀、祛風散寒、溫經通絡的方法。方中雞血藤行血養血,舒筋活絡,為治療經脈不暢,絡脈不和病證的常用藥?，F代藥理學實驗研究發現雞血藤水提物可減輕小鼠KOA的足趾腫脹、瘀血塊以及壞死的情況,其作用機制可能與雞血藤水提物可以降低KOA模型小鼠血清中的基質金屬蛋白酶(MMPs)水平有關[16]。MMPs是KOA軟骨基質降解的關鍵酶,通過降低MMPs的水平可以抑制關節軟骨的炎癥和降解,更好的保護關節軟骨細胞,從而對KOA的治療起到積極作用[17]。秦艽能祛風濕,舒筋絡,性微寒,兼能清熱,痹證見發熱、關節紅腫等熱象者尤為適宜[18]。風濕痹證無問新久,或偏寒偏熱,均可配伍應用。正如《本草征要》中云:“秦艽,長于養血,故能退熱舒筋。治風先治血,血行風自滅,故療風無問新久?！倍幬橛?療效更佳,舒筋活絡之力更強。

方中川牛膝活血逐瘀通經、通利關節,性善下行,寒熱風濕痹痛均可使用此藥。經現代藥理學研究表明,川牛膝中所含的昆蟲變態素、甾酮類化合物、川牛膝多糖等活性成分有促進蛋白質合成、增加細胞和體液的免疫反應、抗血小板聚集的作用,證實了其補益肝腎之功[19];陳紅等[20]發現川牛膝的水煎液可改善“血瘀”模型小鼠微循環障礙血液流變,顯著降低其血漿黏度,增強紅細胞變形能力。威靈仙辛散性溫,通行十二經脈,凡痹痛麻木,無論上下,皆可使用,療效顯著。周效思等[21]實驗發現威靈仙水提取液治療兔膝關節炎可有效保護關節軟骨細胞,通過降低兔膝關節炎滑液中IL-1β、TNF-α、PGE2的濃度,從而維持關節軟骨結構的相對完整,延緩KOA的病理改變,達到保護軟骨的目的。涂鵬程等[22]分離兔膝關節軟骨細胞進行體外實驗,發現分別給予威靈仙0.5,1,2 g/L的提取物并干預48 h后,可顯著改善軟骨細胞表型退變;在間歇性循環牽張拉伸作用下,依然能維持軟骨細胞骨架形態的完整性;低濃度的威靈仙提取液對于提升細胞增殖活力、抑制MMP13的表達、促進生長因子-β和軟骨機制Ⅱ型膠原的生成效果更好。牛膝和威靈仙二藥相配,祛風濕,補肝腎,通經絡,臨床主治肝腎虧虛而致的下肢痹證疼痛。

2.2和 “和”法屬于中醫“八法”之一,是一種復合治法,常用于治療兼證,針對復雜的病癥,它可以做到兼顧病機關系雙方[23]?！毒霸廊珪す欧桨岁嚒吩?“病有在虛實氣血之間,補之不可,攻之又不可者,欲得其平,須以緩治,故方有和陣”。[24]“治病以求和,人和病必愈”,通過調和臟腑氣血陰陽、扶正散邪兼施、虛實互調的方法,使得氣機調暢、機體達到陰平陽秘的狀態。

KOA治療至中期,患者的膝關節功能、急性腫痛等癥狀得到明顯的緩解,但遇風寒濕邪侵襲、長期勞作、久行后易導致疾病反復發作,病情綿延不愈,且瘀血作為病理產物和主要致病因素,貫穿于病程的始末;同時,氣血營衛內虛,兼肝脾腎虧損,此時虛實證并重[25]。正如葉天士曰:“風寒濕三氣合而為痹,然經年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經絡,蓋有諸矣。倘失其治,多年氣衰,延至廢棄沉疴?！惫蔏OA治療中期以“和”法為中心,著重運用和解和調和的方法,使得臟腑安和、營衛協調、氣血調達。

桂枝辛甘發散,性溫通陽扶衛,為益氣通陽、和絡止痛之佳品。桂枝辛散溫通,不僅可以治療寒凝血滯諸痛證,還能宣導活血化瘀藥物,增強其效。黃芪甘溫益氣,具有養血之功,補在表之衛氣,且有助于生血。二藥相伍,益氣溫陽,和血通脈。桂枝得黃芪益氣而振奮衛陽,黃芪得桂枝,固表而不致留邪。C-X-C 趨化因子受體4型(CXCR4)抑制可保護膝關節炎動物模型中的軟骨,因此,CXCR4可作為KOA藥物開發的新靶點。黃芪甲苷Ⅳ(ASN Ⅳ)是黃芪中的主要化學物質,已被確定為新型CXCR4拮抗劑,現代藥理學實驗發現ASN IV主要通過阻斷Akt信號通路減少CXCL12誘導的軟骨細胞中ADAMTS4,5表達,從而保護患者軟骨降解。此外,ASN IV組顯著修復了MIA誘導的大鼠受損的軟骨和軟骨下骨[26]。

烏藥辛溫香竄,入肺而宣通,人脾而寬中,能散諸氣而止疼痛,為骨傷科常用的理氣藥之一。香附主入肝經氣分,芳香辛行,善散肝氣之郁結,味苦疏泄以平肝氣之橫逆,故為疏肝解郁、行氣止痛之要藥?！兜蛎胤健吩?“不論跌打損傷,須要用香附?！倍幭嗪?相須為用,行氣止痛之力倍增。桂枝、黃芪、烏藥、香附,各司其職,在行氣活血的基礎上,溫經通脈,調和營衛。

2.3補 《諸病源候論》中提出“肝主筋而藏血,腎主骨而生髓,虛勞血損耗損故傷筋骨”。KOA病程長,正氣不斷虧虛,易造成患者臟腑功能失調、筋骨不堅?！饵S帝內經》云:“人之所有者,血與氣耳?！贝藘煞N精微物質是維持機體正常運轉的物質基礎,更是五臟六腑有序運行的前提。經云:“血枯空虛,則筋骨肌肉不相榮?！北砻鹘罟堑膹妱鸥且蕾囉跉庋淖虧櫤湾︷B。故此時在治療上不可一味采取攻伐,需根據辨證靈活選用“補”法[27]。因人體是一個有機結合的統一整體,臟腑間的生理功能保持著動態的平衡,彼此間相互依存,又相互制約;在病理狀態下,臟腑之間又互相影響,所以,要以筋骨并重、肝腎同源和氣血相關學說為理論指導,給予方劑治療。

方中丹參藥力緩和,能祛瘀生新而不傷正,《婦科明理論》有“一味丹參散,功同四物湯”之說,丹參善能通行血脈,祛瘀止痛,廣泛應用于血瘀所致的各種瘀血病證[28];當歸辛散溫通,入心肝而養血活血,為活血行血之要藥,可用于治療骨傷科多種血虛病證。孫亮亮等[29]實驗發現當歸可以通過降低大鼠KOA模型關節軟骨中的MMP13含量和血清中的IL-1β、TNF-α的含量,來發揮對疾病的治療作用。丹參、當歸二藥合用,能活血祛瘀,通絡止痛。白芍養血柔肝而止痛,經配伍后可用于多種痛證,白芍的主要活性成分白芍總苷經藥理實驗表明具有抗炎及雙向免疫調節的作用,可以抑制人滑膜成纖維細胞的增殖,并且能夠幫助肝臟抵御藥物帶來的不良反應;甘草味甘能緩急,善于緩急止痛,《本草綱目》云:“白芍,……同甘草止疼痛?！倍呦嗯?酸甘養肝,緩急止痛。生地黃甘寒質潤,入腎經,能滋陰降火,使陰生則熱自退,取“滋即為清”之義,臨床多用于治療陰血虧虛,筋骨失養所致的肢體痹痛。

平樂郭氏正骨汲取祖國醫學之精華,經過長期的醫療實踐,基于“破、和、補”理論,以益氣養血、行氣止痛、補益肝腎為治療原則,擬定該處方,組方精妙、靈活權變、療效卓越,適用于KOA各個階段的治療[30]。

3 病案舉例

患者何某某,女,59歲,2022年2月23日到我院初診,以“右膝部腫痛,活動受限1月余,加重兩天”為主訴?；颊?個月前因氣溫驟降患者出現右膝關節腫痛,勞累時加重,休息后稍緩解,自行貼敷膏藥未見明顯好轉,面色紅黃隱隱、明潤含蓄,舌淡苔薄白,脈象弦細,二便正常。查體示右膝關節輕度腫脹、可見屈曲攣縮畸形,局部皮溫略高,浮髕試驗陽性,髕骨研磨試驗陽性,可聞及摩擦音,關節周圍壓痛陽性。右膝關節正側位示:右膝關節內側間隙明顯變窄,關節面均硬化,關節緣及髕骨上下緣均骨質增生,右膝關節周圍軟組織腫脹。MRI示:右膝關節面毛糙,關節腔及髕上囊見積液信號。中醫診斷為:膝痹。處方:開具筋骨痛消丸兩個療程,由黃芪、當歸、白芍、丹參、雞血藤、生地黃、醋香附、烏藥、秦艽、桂枝、威靈仙、川牛膝、甘草13種中藥組成,每日2次,每次6 g,溫開水送服。

2022年3月29日復診,自訴服藥后右膝關節疼痛明顯減輕,活動可,但仍有腫脹。給予每天2次中藥熏洗治療,熏洗所用的處方為本院的協定方膝痛寧:懷牛膝15 g,大黃5 g,蒼術15 g,土茯苓20 g,茜草20 g,薏苡仁15 g,紅花10 g,黃柏15 g,桂枝6 g,川芎15 g。熏洗時首先將藥液加熱至45～50℃,指導病人將患膝置于蒸汽出口開始熏蒸,并加蓋被服,完成后要注意立即擦干,及時更換衣物,以免寒氣侵入體內。同時堅持服用筋骨痛消丸鞏固療效,期間囑病人注意保暖,避免重體力勞動。14天后病情穩定,關節腫脹基本消除,患者出院,后續回訪未見病情復發。

按語:本案患者為中老年女性,《黃帝內經·靈樞》言:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏?！碧崾救藗冸S著年齡的增長肝血虧少,腎精衰退,氣血運行無力,無法共同濡養筋脈骨骸?！夺t宗金鑒·痹病概括》曰:“三痹之因,風寒濕三氣雜合而為病也?！憋L、寒、濕等外邪侵襲膝關節的骨骼筋脈,是本病的主要病機特點之一,故患者出現右膝關節腫痛的癥狀。在治療時選用筋骨痛消丸祛風除濕、補益肝腎、通絡止痛,再配合中藥熏洗,使得藥物通過熱力直達病灶,促進血液循環的同時可以促進膝關節周圍炎癥的吸收。

4 結語

隨著人口老齡化的加劇,KOA的發病率呈現出逐年遞增的趨勢,已經嚴重影響到患者的生存質量,中醫憑借內外結合、精準辨證、整體與局部并重等治療方針在治療本病中發揮顯著優勢。同時,還需要患者積極配合,適當控制體重以減輕承重關節的負荷,平時注意保護關節不受損;在飲食方面,老年人可以多進食高鈣食品以確保骨質代謝的需要,控制蛋白質的攝入以免加速鈣從體內排出;增強關節活動度鍛煉,必要時可借助輔助器械。平樂郭氏正骨認為本病虛實夾雜,“氣滯血瘀、臟腑衰弱、外邪入侵”為KOA的病機特點,“破”“和”“補”為骨傷科三期辨證用藥原則,據此研制的筋骨痛消丸在延緩病程發展、改善臨床癥狀、提升患者生活質量方面均獲良效,達到了標本兼治之功,值得在臨床進一步推廣應用。