臨床醫生對終末期患者鎮靜治療的經歷和觀點調查

余佳文 劉紅菊 彭勁民 戴曉艷 鄭瑩 史迪 寧曉紅 黃宇光

基金項目：白求恩公益基金會舒享科研基金（SX2022-006）

摘要：目的? 調查北京協和醫院不同科室臨床醫生對終末期患者鎮靜治療的經歷和觀點。方法? 2022年8月至2023年4月對涉及終末期患者管理的臨床醫生進行線上問卷調查。結果? 共發放問卷205份，整體有效回收率56.1%。其中，55.7%的醫生曾有對終末期患者實施鎮靜的經歷。85.2%和75.7%的醫生認為使用鎮靜藥物可緩解終末期患者的軀體癥狀和心理生存痛苦。大部分醫生因為擔心缺乏法律支持（86.1%）和患者或家屬不理解（59.1%）而對鎮靜治療存在顧慮。90.4%的醫生愿意接受緩和鎮靜培訓。結論? 本次調查發現大多數醫生認同通過鎮靜治療緩解終末期患者的軀體癥狀和心理生存痛苦，但因缺乏法律法規支持而對鎮靜治療的實施存在顧慮，需要加強緩和鎮靜培訓。

關鍵詞：終末期患者；鎮靜；緩和醫療；頑固性癥狀

中圖分類號： R48? 文獻標識碼： A? 文章編號：1000-503X（2024）01-0062-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15861

Clinicians Practice and Opinions on Sedation Therapy in End-Stage Patients

YU Jiawen1，LIU Hongju1，PENG Jinmin2，DAI Xiaoyan3，ZHENG Ying4，SHI Di5，NING Xiaohong4，HUANG Yuguang1

1Department of Anesthesiology，2Medical Intensive Care Unit，3Department of International Medical Services，4Palliative Care Center，5Department of Emergency，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：LIU Hongju? Tel：010-61952020，E-mail：liuhongju@pumch.cn

ABSTRACT：Objective? To investigate clinicians practice and opinions on sedation therapy in end-stage patients at Peking Union Medical College Hospital.Methods? From August，2022 to April，2023，an online questionnaire survey was conducted among clinicians involved in end-stage patient management.Results? A total of 205 questionnaires were distributed，with an effective response rate of 56.1%.Among the clinicians，55.7% of them had experience of applying sedation therapy in end-stage patients；85.2% of clinicians believed that sedation could relieve the suffering of terminal patients from physical refractory symptoms；75.7% of clinicians considered that sedation therapy could be used to relieve agony from psycho-existential distress.Most clinicians had concerns about sedation therapy due to the lack of legal support（86.1%）and the lack of understanding of patients or families（59.1%）.The majority （90.4%） of clinicians were willing to receive training on palliative sedation. Conclusions? A majority of clinicians agree that sedation therapy could relieve the physical distress and psycho-existential distress in end-stage patients.However，most clinicians have concerns about the application of sedation therapy due to the lack of legal support.It is necessary to enhance the training on palliative sedation.

Key words：end-stage patient；sedation；palliative care；refractory symptom

Acta Acad Med Sin，2024，46（1）：62-67

終末期患者常因生理、心理、社會等多種因素而遭受難以忍受的痛苦。在其他方法緩解癥狀效果不佳的情況下，鎮靜治療成為控制癥狀、緩解痛苦的有效選擇之一，即通過有計劃地重復注射或輸注藥物，以達到某種鎮靜狀態。終末期沒有明確的時長定義，也難以準確評估。研究表明，如果患者的預計生存時間在2周以內則認為其進入終末期［1］。由于終末期患者的臨床特點，目前對于終末期患者鎮靜治療的指征、用藥方案及全流程管理仍需進一步闡明，且很大程度上受到臨床醫務工作者醫療理念及知識水平的影響。有研究表明，不同科室、不同人群的鎮靜治療存在差異［2］。而關于我國醫生對終末期患者鎮靜治療的臨床實踐和觀點的研究報道較少。本研究旨在通過問卷調查探究臨床醫生對終末期患者鎮靜治療的經驗和觀點。

1? 對象和方法

1.1? 對象

2022年8月至2023年4月對北京協和醫院參與終末期患者管理或進行鎮靜治療概率較高的臨床科室醫生進行線上問卷調查，包括：麻醉科、急診科、重癥醫學科、腫瘤內科、老年醫學科、國際醫療部的醫生。納入標準：（1）醫院在職的醫生；（2）愿意參與本次調查并獲得知情同意。排除標準：（1）非以上科室臨床醫生；（2）進修、見習或實習醫生；（3）不同意參與調查。

1.2? 方法

本研究方案通過北京協和醫院倫理委員會批準（倫理審批編號：ZS-3331），采用線上電子問卷平臺，由研究者通過微信發放問卷進行匿名調查，問卷由受訪者自主填寫及提交。調查內容基于臨床需求及既往文獻資料［2］，由具有緩和醫療豐富經驗的臨床醫生討論并制訂調查問卷。問卷共計26問，內容包括：（1）知情同意；（2）一般情況（性別、年齡、工作年限、職稱）；（3）對緩和醫療的了解情況；（4）與終末期患者接觸的臨床經歷及感受；（5）對終末期患者鎮靜的相關臨床實踐（實施鎮靜的經歷、鎮靜目的、鎮靜例數、藥物選擇及依據、用藥方法、鎮靜效果等）；（6）對鎮靜治療的觀點看法。其中，臨床終末期患者接觸經歷、終末期患者鎮靜目的、鎮靜藥物滴定方法、鎮靜效果評價、患者/家屬對痛苦的表達或鎮靜治療的申請、是否獲取鎮靜知情同意采用5級評分法，分為從未、很少、有時、經常、總是5個等級；對鎮靜治療的觀點看法采用Likert 5級評分法，分為非常不同意、不同意、中立/不確定、同意、非常同意。

2? 結果

2.1? 一般情況

共發放問卷205份，回收有效問卷115份，整體有效回收率56.1%。其中，麻醉科問卷有效回收率53.6%（52/97）、急診科53.8%（21/39）、重癥醫學科47.2%（17/36）、腫瘤內科80.0%（12/15）、老年醫學科100.0%（10/10）、國際醫療部37.5%（3/8）。

2.2? 臨床醫生對終末期患者實施鎮靜治療的經歷

在本次調查的115名臨床醫生中，有64名（55.7%）表示曾經對終末期患者實施過鎮靜治療。其中，急診科醫生對終末期患者實施鎮靜治療的比例最高，為85.7%（18/21）；麻醉科醫生的比例最低，為30.8%（16/52）。重癥醫學科、老年醫學科、腫瘤內科等接觸終末期患者較多的普通病房醫生曾對終末期患者實施鎮靜治療的比例也達70%以上。18.8%的醫生表示過去1年實施終末期患者鎮靜治療的數量超過10例（表1）。

接受鎮靜治療患者的頑固性癥狀多為疼痛、激越型譫妄或呼吸困難，也有部分患者存在心理生存痛苦、窒息、惡心嘔吐及疲勞等癥狀。84.4%的醫生對終末期患者實施鎮靜治療的目的為緩解痛苦，部分醫生是降低患者的意識水平（26.6%）或誘導無意識狀態（15.6%）。尤其在重癥醫學科，2/3的醫生曾以降低意識水平為目的進行鎮靜。也有3.1%的醫生認為鎮靜治療會加速死亡進程。45.3%的醫生表示患者經常在接受鎮靜治療之前表達過自身存在難以忍受的痛苦，而56.3%的醫生表示經常是家屬認為患者存在難以忍受的痛苦。但由患者或家屬提出鎮靜治療要求的比例僅占26.6%、37.5%。68.8%的醫生表示在實施鎮靜治療之前獲取患者或家屬的書面知情同意（表1）。

不同科室對終末期患者鎮靜治療藥物的選擇有較大差異（圖1）。咪達唑侖（68.8%）及勞拉西泮（15.6%）等苯二氮類藥物最為常用，其次為右美托咪定（43.8%）及丙泊酚（26.6%）。重癥醫學科醫生最常使用丙泊酚（100%）作為鎮靜治療藥物，急診科醫生使用右美托咪定（77.8%）的情況相對較多。68.8%的醫生表示曾以鎮靜為目的使用阿片類藥物，其中6名（9.4%）醫生

僅使用阿片類藥物進行鎮靜治療。給藥劑量方面，70.3%的醫生采用從低劑量開始逐漸增加滴定劑量的方式。鎮靜治療藥物的選擇多根據個人經驗（73.4%）或會診意見（48.4%），文獻檢索（35.9%）、培訓課程（26.6%）或科室討論（21.9%）也是常用的參考方法。大部分鎮靜治療能夠實現緩解患者極度痛苦（68.8%）和使患者狀態舒適（60.9%）的效果。40.6%的醫生認為在鎮靜目標實現時，患者往往處于無意識狀態。

2.3? 臨床醫生對終末期患者鎮靜治療的觀點

在接受調查的臨床醫生中，18.3%的醫生表示充分了解，67.8%表示部分了解，5.2%表示不了解緩和醫療。有關對鎮靜治療的觀點，85.2%的醫生認為可以使用鎮靜藥物來緩解終末期患者因軀體頑固性癥狀而遭受的極度痛苦，75.7%的醫生認為可以緩解非軀體癥狀的極度心理生存痛苦，92.2%的醫生認為在患者有自主能力的情況下有權利要求使用鎮靜藥物，69.6%的醫生認為患者鎮靜治療后在睡眠中離世是一種“好的結局”，25.2%的醫生認為即使對終末期患者使用鎮靜藥物也無法為所有患者充分消除痛苦，14.8%的醫生認為鎮靜治療難以與安樂死區分，12.2%的醫生認為鎮靜藥物會加速死亡進程，僅有9.6%的醫生認為鎮靜治療不是必需的。

在臨床實施鎮靜治療中，86.1%的醫生表示因為缺乏法律法規支持而存在顧慮，59.1%表示擔心患者或家屬不理解，30.4%表示擔心鎮靜治療會影響患者生存期，26.1%表示對鎮靜藥物了解有限。有90.4%（104/115）的醫生表示愿意接受緩和鎮靜培訓。

3? 討論

本研究調查了北京協和醫院不同科室臨床醫生對

終末期患者鎮靜治療的經歷和觀點，結果顯示，在參與調查的科室中，超過半數的醫生曾經對終末期患者實施過鎮靜治療，主要緩解患者頑固性癥狀引起的軀體癥狀痛苦。但因目前缺乏法律法規支持，醫生在實施鎮靜治療時存在較多顧慮。大多數醫生表示愿意接受緩和鎮靜相關培訓。

本研究中55.7%的醫生曾經對終末期患者實施過鎮靜治療，但大多數醫生每年實施的鎮靜病例數不足10例。在臨床工作中，對終末期患者實施鎮靜治療，需要進行審慎評估并遵循規范流程。近年來，安寧緩和醫療在我國得到迅速發展，越來越多的臨床醫生開始接觸并了解緩和醫療理念及知識，并在臨床中實踐應用。相較既往在高年資內科醫生［3］及急診醫生［4］中調查發現20%以上醫生對緩和醫療不了解的情況，本次調查對象中僅有5.2%的醫生表示不了解緩和醫療，提示近年對緩和醫療理念的教育推廣及緩和醫療中心的建設取得了相當的成效。

緩和鎮靜是在充分實施安寧緩和醫療的前提下，當常規醫療手段無法緩解患者因頑固性癥狀引起難以耐受的痛苦時，通過降低患者意識水平而緩解患者痛苦的方法。調查顯示絕大多數臨床醫生鎮靜治療目的與緩和鎮靜一致。但由于當時緩和鎮靜相關教育及臨床診療流程尚未廣泛開展，臨床醫生通常根據自己經驗和醫療條件進行鎮靜治療，一些案例并非真正意義的緩和鎮靜。緩和鎮靜是盡可能地應用其他緩和醫療照護手段無效后才實施的鎮靜。本研究結果顯示，少數醫生認為對終末期患者使用鎮靜藥物會加速死亡進程或難以與安樂死區分，也有極少數醫生將加速死亡進程作為鎮靜的目的。既往研究表明，接受和未接受緩和鎮靜患者的中位生存時間差異無統計學意義［5］。在未來緩和鎮靜的教育培訓中，首先需要讓臨床醫生對緩和醫療理念及目的形成正確的認知，排除臨床醫生的理解誤區和顧慮，同時也亟需建立規范的緩和鎮靜臨床管理流程，以更好地實現緩和鎮靜的目的。

本研究中大部分鎮靜治療是緩解患者因疼痛、呼吸困難、激越型譫妄等軀體頑固性癥狀引起的痛苦，也有29.7%的鎮靜治療是為緩解心理生存痛苦。進一步調查臨床醫生對鎮靜治療的觀點發現，85.2%的醫生認可對因軀體頑固性癥狀存在極度痛苦的終末期患者實施鎮靜治療，75.7%的醫生同意使用鎮靜手段來緩解患者的心理生存痛苦。然而，心理生存痛苦是否為緩和鎮靜的適應證仍存在爭議［6-7］。美國國立綜合癌癥網絡緩和醫療指南未將緩和鎮靜納入心理癥狀的干預手段［8］，而荷蘭緩和鎮靜國家指南則認為可以在心理、社會及靈性等多方面專家會診下，使用緩和鎮靜來減少心理生存痛苦［9］。在臨床實踐中，對心理生存痛苦應使用全面規范的量表進行評估［10］，慎重使用緩和鎮靜。

約1/2醫生表示實施鎮靜治療前患者或家屬曾表達過痛苦，但由患者提出鎮靜治療要求的不足1/3，患者或家屬參與鎮靜治療決策的比例較低。規范的緩和鎮靜需要患者或家屬提出鎮靜需求并簽署緩和鎮靜知情同意書之后啟動。緩和醫療及緩和鎮靜等治療方法尚未被大眾廣泛了解，在對終末期患者的管理中，向患者及家屬提前介紹緩和醫療及其治療方法，有利于醫患共同決策。本研究顯示68.8%的醫生在鎮靜前會獲取患者或家屬的書面知情同意，表明終末期患者鎮靜流程尚需改進，建立并推廣相關的臨床規范。

在對終末期患者鎮靜治療的藥物選擇方面，苯二氮類藥物最為常用，這與歐洲緩和醫療協會、荷蘭緩和鎮靜國家指南［9］所推薦的一線緩和鎮靜用藥一致。不同科室在二線用藥的選擇上存在一定差異，一方面可能與各?？漆t生對不同藥物特點的了解程度不同有關，例如，普通病房使用勞拉西泮較多；另一方面可能也受到客觀條件限制，麻醉科、重癥醫學科及急診科擁有適宜的監護條件，便于丙泊酚鎮靜的監控管理。阿片類藥物是緩解終末期患者疼痛的常用藥物之一，本研究中68.8%的醫生以鎮靜為目的對終末期患者使用阿片類藥物，這可能與大多數醫生將阿片類藥物作為鎮靜的輔助用藥有關。但其中有6名醫生將阿片類藥物作為唯一的鎮靜治療藥物，這并不符合緩和鎮靜的用藥原則。荷蘭緩和鎮靜國家指南不推薦將阿片類藥物作為緩和鎮靜藥物［9］，因其無法提供適當的鎮靜效果，且大劑量所引起的不良反應及呼吸抑制可能會帶來一定的臨床風險，不應作為鎮靜目的的首選藥物。緩和鎮靜藥物的使用應當遵循相稱性原則，根據鎮靜持續時間和目標深度的差異，使用最低劑量的藥物緩解患者痛苦。本研究中70.3%的醫生在鎮靜藥物劑量的使用上從低劑量開始逐漸增加滴定劑量，符合緩和鎮靜的用藥原則。26.1%的醫生表示因為知識有限而存在實施鎮靜治療的顧慮，表明加強緩和鎮靜的教育培訓是十分必要的。而緩和鎮靜的全流程評估管理和用藥選擇也需要進一步探索，充分考慮臨床合理性和可行性，制訂符合我國醫療環境的緩和鎮靜指南。

緩和鎮靜是緩解患者痛苦的最終手段之一，大多數醫生對終末期患者實施鎮靜治療的目的也與其一致，但仍有超過30%的醫生認為在臨床實踐中，鎮靜治療并不總能緩解患者痛苦或使患者達到舒適的狀態。一方面，對患者痛苦程度的評估需要綜合考量，包括患者及家屬的語言反饋、醫護人員的主觀評估、其他非語言評價包括生命體征和面部表情等多方面內容，必要時使用姑息治療結局量表等工具進行量化。同時，鎮靜治療后患者可能處于無意識狀態無法表達自己的感受，對其痛苦的評估更加困難。有研究顯示，即使臨床評估處于無意識狀態的患者，其腦電雙頻指數仍存在差異，有的雙頻指數甚至可在80以上，因此，安靜睡眠是否能夠表明患者沒有痛苦，仍需要進一步研究探討［11］。另一方面，既往臨床研究發現目標明確的緩和鎮靜方案能夠緩解80%～90%患者的頑固性癥狀［12］，在鎮靜過程中經常需要對鎮靜方案進行調整［13］。一項單中心回顧性研究顯示，盡管有65%的患者家屬表示在接受緩和鎮靜后感到安寧，但仍有部分家屬感到擔心或焦慮，僅有11%的患者家屬對緩和鎮靜治療感到非常滿意［14］。這表明鎮靜治療并非絕對有效的方法，因此，在開始鎮靜治療之前，醫護人員、患者及家屬建立一致、合理的預期是必要的。

緩和鎮靜方案的制訂需要考慮患者具體存在的頑固性癥狀。接受緩和鎮靜的患者可能存在多種癥狀，如疼痛、呼吸困難、譫妄、心理生存痛苦、惡心嘔吐、疲勞、瘙癢等，因此，在具體的緩和鎮靜方案中，鎮靜深度、鎮靜類型、鎮靜藥物等的選擇需要根據患者的癥狀個體化實施、反復評估、動態調整，這既需要流程規范的指導，也需要臨床經驗的積累。

本研究發現絕大多數臨床醫生對應用鎮靜治療的主要顧慮是擔心缺乏法律支持和患者或家屬不理解，而約1/3的臨床醫生在面對終末期患者時會擔心患者死亡而引起的糾紛。以緩和鎮靜理念為指導，嚴格把握緩和鎮靜的流程和指征，加強對終末期患者的規范管理，有助于消除臨床醫生的顧慮。美國國立綜合癌癥網絡［8］，歐洲腫瘤內科學會［15］、歐洲緩和醫療協會［6］和荷蘭緩和鎮靜國家指南［9］等均制訂了緩和鎮靜的臨床應用策略、指南和框架，對臨床鎮靜治療管理提供了有力的支持。一些國家和地區還相繼出臺了安寧療護相關的法規，例如我國臺灣地區《安寧緩和醫療條例》、澳大利亞《醫療同意和緩和醫療法案》、韓國《關于臨終關懷、緩和醫療及臨終期患者的延命醫療決定的法案》等，推動了安寧緩和醫療的發展。2017年原國家衛生和計劃生育委員會辦公廳印發的《安寧療護實踐指南（試行）》，提出可以尊重患者的意愿做出決策，從而舒適、安詳、有尊嚴地離世。2019年《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》中將安寧療護納入全方位全周期的醫療衛生服務，更充分肯定和尊重了患者生命末期的尊嚴。盡管有許多關于立法的討論，但我國目前尚未建立有關緩和醫療及緩和鎮靜相關的法律法規。在面對終末期患者進行臨床決策時，醫生往往需要承擔醫療之外的社會心理壓力，在缺乏明確法律法規支持的情況下，可能會加劇醫生的負面感受，長期造成職業倦怠等不良影響。而對緩和醫療有較深了解的醫生相比于其他醫生，這種糾結、困惑和無力等負面情緒更為緩和，因為他們面對終末期患者時更加自信。因此，除了積極推動法律法規保障，臨床醫生加強自身學習也非常重要，通過加深對緩和醫療知識的理解，更好地體會患者及家屬的感受，進而實現更有效的醫患溝通。本研究中90.4%的醫生表示愿意接受緩和鎮靜相關培訓，提示應積極開展和推廣緩和鎮靜相關培訓以滿足臨床需求。

本研究存在一定的局限性。既往報道不同國家緩和醫療中心患者的緩和鎮靜率為16.1%～54.2%［16-18］。盡管本研究發現參與調查的臨床醫生中超過一半對終末期患者實施過鎮靜治療，但這并不能代表院內終末期患者接受鎮靜治療的實際比例，需要后續研究進一步調查。由于本研究所調查的三甲醫院無安寧療護病房，研究對象選取了參與終末期患者管理的臨床醫生，由于各科室參與調研的醫生比例不同，存在較大的異質性及選擇偏倚，結果缺乏代表性。因此，本研究主要采用描述性分析了解臨床醫生對終末期患者實施鎮靜治療的經歷和觀點。

綜上，本研究結果表明，大多數醫生曾經對終末期患者實施過鎮靜治療，主要是緩解患者軀體頑固性癥狀和心理生存痛苦，但因缺乏法律法規支持而對鎮靜治療的實施存在顧慮。目前越來越多的臨床醫生開始關注緩和醫療領域，然而，部分醫生在鎮靜治療實踐中仍存在不規范的地方。為了更好地管理終末期患者，需要進一步推動我國緩和醫療與緩和鎮靜教育的規范化培訓，并建立相關的法律法規以提供更有效的指導。

利益沖突? 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明? 余佳文：初稿撰寫及數據分析；劉紅菊：選題及研究設計、論文修訂；彭勁民、戴曉艷、鄭瑩、史迪：調查問卷設計及收集；寧曉紅：調查問卷設計、論文修訂；黃宇光：數據質控及論文修訂

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（收稿日期：2023-09-21）