基于Donabedian理論的兒童肝移植全周期護理質量指標體系構建

唐詩 黃明珠 陸曄峰 劉文卓 王貝貝 王艷

基金項目：上海市科技創新行動計劃軟科學研究項目（23692108400）和上海交通大學醫學院護理科研面上項目（Jyh2217）

摘要：目的? 初步構建兒童肝移植全周期護理質量指標體系，以期為護理質量監測及管理提供依據。方法? 以Donabedian“結構-過程-結果”三維質量評價模型為理論框架，采用文獻分析、德爾菲法及層次分析法，構建兒童肝移植全周期護理質量指標體系的內容及指標權重。結果? 3輪函詢問卷的有效回收率均為100%，專家權威系數分別為0.95、0.96、0.98，肯德爾和諧系數分別為0.165、0.209、0.220（P均＜0.001）。最終構建的質量指標體系包括一級指標3項、二級指標15項、三級指標67項。結論? 初步構建兒童肝移植全周期護理質量指標體系，可為兒童肝移植護理質量評價提供參考依據。

關鍵詞：兒童肝移植；全周期；護理質量；指標；德爾菲法；層次分析

中圖分類號： R473.72? 文獻標識碼： A? 文章編號：1000-503X（2024）01-0055-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15888

A Whole-Course Nursing Quality Evaluation System for Liver Transplantation in Children Based on Donabedian Theory

TANG Shi，HUANG Mingzhu，LU Yefeng，LIU Wenzhuo，WANG Beibei，WANG Yan

Department of Nursing，Ren Ji Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200127，China

Corresponding author：WANG Yan? Tel：021-68383715，E-mail：wangyan3860@renji.com

ABSTRACT：Objective ?To build a whole-course nursing quality evaluation system for liver transplantation in children，so as to provide a basis for nursing quality evaluation and management.Methods? With Donabedians “structure-process-outcome” model as the theoretical framework，we employed literature analysis，Delphi method，and hierarchical analysis to determine the contents and weights of indexes in the whole-course nursing quality evaluation system for liver transplantation in children.Results? The three rounds of survey based on questionnaires showed the questionnaire recovery rate of 100%，the expert authority coefficients of 0.95，0.96，and 0.98，and the Kendalls coefficients of concordance of 0.165，0.209，and 0.220，respectively（all P<0.001）.The established nursing quality evaluation system included 3 first-level indexes，15 second-level indexes，and 67 third-level indexes.Conclusion? The whole-course nursing quality evaluation system for liver transplantation in children that was built in this study can provide a basis for the evaluation of the nursing quality.

Key words：liver transplantation in children；whole course；quality of nursing；index；Delphi method；hierarchical analysis

Acta Acad Med Sin，2024，46（1）：55-61

器官移植是現代醫學最尖端的技術之一，其中肝移植手術逐漸成為終末期肝病及部分代謝性肝病患兒的最佳選擇。由于手術技術要求極高，且術后需要終生服用免疫抑制劑并接受定期復查等嚴格治療手段，兒童肝移植也被稱為“外科手術皇冠上的明珠”。國家衛生健康委印發的《全面提升醫療質量行動計劃（2023-2025年）》［1］，從質量安全管理體系建設等維度提出了28項具體措施和5個專項行動。護理質量評價是護理質量管理的中心環節，護理質量指標是促進護理質量改善的有效手段［2］。在兒童肝移植圍手術期及遠期隨訪的全周期護理過程中，任何一個環節發生不良事件都將影響患兒的治療效果及醫療質量。因此，本研究基于Donabedian“結構-過程-結果”理論框架［3］，結合文獻分析、德爾菲法、層次分析法，擬初步構建兼具?？菩?、全面性、實用性的兒童肝移植全周期護理質量指標體系，以期進一步推動我國兒童肝移植護理質量的持續發展。

1? 資料和方法

1.1? 成立研究小組

研究小組共8名成員組成，包括護理部主任1名、科室護士長1名、病房護士長2名、主治醫師1名、隨訪?？谱o士1名、科研護士2名。其中，具有高級職稱人員4名，具有碩士及以上學歷4名，經過復旦大學循證護理中心全面培訓人員2名。

1.2? 初步擬定評價指標

以“新生兒/嬰兒/嬰幼兒/小兒/兒童”“肝移植/肝臟移植/器官移植”“質量控制/質量保障/質量提升/醫療衛生質量/質量評估/質量指標/質量管理”為中文檢索詞，以“neonatal/infant/toddler/pediatric/children/child”“liver transplantation/solid organ transplantation”“quality control/quality assurance/quality improvement/quality indicators/health care quality/quality assessment/quality index/quality evaluation/total quality management”為英文檢索詞，在中國知網、萬方數據庫、維普網、中國生物醫學文獻數據庫等中文數據庫和CINAHL、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science等英文數據庫檢索相關文獻2027篇，經過去除重復發表、標題和摘要篩選、全文閱讀和文獻質量評估后，最終納入62篇文獻。通過對文獻資料的整理和分析，提取了初步指標，并基于Donabedian“結構-過程-結果”理論框架進行分類，制訂了兒童肝移植圍手術期護理質量指標體系的初稿，包括一級指標3個、二級指標16個、三級指標125個。

1.3? 編制函詢問卷

專家函詢問卷包含前言、專家基本情況調查表、兒童肝移植全周期護理質量指標體系賦分表、修改意見4個部分。專家依據Likert 5級評分法對各級指標重要性進行賦分，1至5分別代表非常不重要、不重要、一般重要、比較重要、非常重要。Cr=（Ca+Cs）/2，其中Cr表示專家的權威程度；Ca表示專家對評價內容的判斷依據，分為理論依據、實踐經驗、參考國內外文獻、直觀感受4個維度，每個維度分為大、中、小不同程度，不同維度分別賦值；Cs表示專家對問題的熟悉程度，分為5個等級。

1.4? 專家納入標準

函詢專家納入標準：（1）從事肝移植/兒科領域10年及以上；（2）護理管理者/臨床護理專家/臨床醫療專家；（3）學歷本科及以上；（4）職稱中級及以上；（5）同意且積極參與本研究。

1.5? 實施專家函詢

研究小組通過問卷星進行專家函詢，每輪專家均2周內回收。每輪函詢后依據專家意見中需要修改、刪除、增加的指標，由研究小組討論后決定，再形成下一輪專家函詢問卷，直至專家意見一致為止。專家函詢指標納入標準：指標重要性評分均值≥4.0，且變異系數＜0.25［4］。

1.6? 確定指標權重

在指標確定后分發指標權重問卷，問卷根據層次分析法的形式設計，在同一個層次對指標的重要性進行兩兩比較［5］。衡量尺度劃分為5個等級，分別是絕對重要、十分重要、比較重要、稍微重要、同樣重要，分別對應9、7、5、3、1的數值。最終建立1個層次結構模型，構建判斷矩陣，進行層次單排序和一致性檢驗，以確定指標體系權重。

1.7? 統計學處理

采用SPSS 27.0軟件，對指標重要性均數、標準差、Cr、變異系數等進行統計描述，采用變異系數和肯德爾和諧系數評價專家意見協調程度，變異系數和專家協調程度呈反比，通常認為＜0.25較好；肯德爾和諧系數和專家協調程度呈正比。采用Yaahp軟件計算指標權重和組合權重，并對判斷矩陣進行一致性檢驗，以CR表示一致性比率。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 專家基本情況

共16名來自上海、天津、廣東、山東、貴州、云南省和直轄市8所三甲醫院的臨床及護理專家，平均年齡（42.4±5.1）歲，平均工作年限（19.9±5.9）年。其中，兒童肝移植領域13名（81.25%），兒科領域3名（18.75%）；醫療專家5名（31.25%），護理專家11名（68.75%）；中級職稱7名（43.75%），高級職稱9名（56.25%）；本科學歷10名（62.50%），碩士及以上學歷6名（37.50%）。

2.2? 專家積極性和權威程度

3輪16名專家均完成函詢，回收率100%，3輪專家Cr分別為0.95、0.96、0.98。

2.3? 專家意見協調程度

3輪專家函詢的變異系數范圍在0.05～0.25。3輪肯德爾和諧系數分別為0.165、0.209、0.220，差異有統計學意義（P<0.001）。

2.4? 指標篩選結果

第1輪專家函詢按照指標篩選標準刪除二級指標“特殊實驗室檢查指標的監測”及三級指標“普通病床間距適宜”等指標29個，增加三級指標“護士急救技能考核合格率”“兒童肝移植危重癥搶救制度”2個。第2輪專家函詢按照指標篩選標準刪除三級指標“病房限制陪護人數達標率”等指標19個，將三級指標“腹腔出血觀察與處理及時率”修改為“引流液觀察與反饋及時率”，將“患兒及照顧者對治療效果的滿意度”修改為“患兒及照顧者對延續護理的滿意度”，將“病情急性加重發生率”修改為“重返重癥監護室發生率”，將“術后早期死亡率”修改為“術后生存率”。第3輪專家函詢按照指標篩選標準刪除三級指標“護士能級構成比”等指標10個，將“并發癥的觀察與處理知識技能考核合格率”等指標合并為“兒童肝移植?？谱o理知識考核合格率”。最終構建的兒童肝移植全周期護理質量指標體系包括一級指標3項、二級指標15項、三級指標67項。

2.5? 指標體系及權重

依據德爾菲專家函詢及層次分析得出各指標的權重和組合權重，所有層級指標的CR值均小于0.100。一級指標權重由大到小分別為過程質量（0.386）、結果質量（0.376）、結構質量（0.239）。二級指標中組合權重占比排序前3位分別為患兒結局（0.160）、患兒及照顧者依從性（0.149）、并發癥觀察與反饋（0.072）。三級指標中組合權重占比排序前3位分別為患兒及照顧者遵循長期隨訪的依從性（0.062）、患兒服藥依從性（0.046）、患兒及照顧者定期測量體重的依從性（0.041）（表1）。

3? 討論

本研究基于Donabedian“結構-過程-結果”理論框架，結合文獻分析、德爾菲法、層次分析初步構建了兼具?？菩?、全面性、實用性的兒童肝移植全周期護理質量指標體系。盧芳燕等［6］通過函詢浙江、甘肅、遼寧、黑龍江省6所醫院的專家，從結構、過程、結果指標3個方面構建了兒童肝移植圍手術期護理質量評價指標體系。Patel等［7］報道的肝移植中心質量概念模型，涵蓋了患者因素、項目結構、中心流程、器官捐獻環境、臨床結局、醫院績效等維度，但其并不適用于評價兒童肝移植全周期的護理質量。美國外科醫師協會制訂的針對肝移植的國家質量促進計劃能夠幫助外科醫師探索移植外科領域結局的影響因素，并對出院后的質量促進提出了具體建議，即對質量指標的測量寬度給出了具體范圍［8］。臨床上，兒童肝移植術后住院時間通常較長，且出院后需要定期并持續終生的延續護理，因此全周期護理質量評價指標體系應涵蓋圍手術期及遠期隨訪管理，這涉及到質量指標體系的測量寬度［9］。本研究對兒童肝移植質量指標的寬度、深度進行了進一步的細化，此外，還在函詢專家的區域范圍上進行了擴展。本研究納入的專家來自上海、天津、廣東、山東、貴州、云南6個省和直轄市8所三甲醫院的16名專家，其中，5名專家來自上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院肝臟外科，該科室牽頭組建了國內首個兒童器官移植專業委員會，是國際上最大的肝移植中心，也是近10年來全世界單中心實施兒童肝移植例數最多的醫院。

結構質量主要指環境、設施設備、技術和資質等；過程質量主要指為診斷、治療和教育提供的照護行為；結果質量主要指患者的健康狀況和生活質量等［10］。本研究一級指標結構、過程、結果權重分別為0.239、0.386、0.376，其中過程質量是權重最高的一級指標。研究顯示監測過程質量指標更容易找到薄弱環節，采取針對性整改措施，從而提高護理質量［11］。本研究質量指標體系還包含了特異性內容，如免疫抑制劑的管理、感染防控、遠期隨訪等。尤其是隨訪管理，要求患兒及照顧者都應具有良好的依從性，這是不同于其他領域的護理質量評價要點。本研究結果顯示，二級指標中組合權重占比排序前3位（患兒結局、患兒及照顧者依從性、并發癥觀察與反饋）和三級指標中組合權重占比排序前3位的指標均與依從性密切相關，這說明專家對患兒結局、患兒及照顧者依從性、護士的臨床觀察能力3個方面的重要性非常認可?；純航Y局一直是護理質量提升的終極目標。隨著兒童肝移植外科技術和免疫抑制藥物的快速發展與成熟，術后的長期管理和隨訪仍然是肝移植領域面臨的重要挑戰［12］。肝移植患兒需終生服用免疫抑制劑，肝移植患兒不依從免疫抑制方案和不良隨訪與移植排斥、移植物丟失、死亡等不良臨床結局密切相關［13-14］。同時依從性也是國外肝移植護理領域的研究熱點之一［15］。Meng等［16］納入22篇原始研究共1673例肝移植術后兒童青少年服藥依從性的系統評價結果顯示，臨床隨訪不依從率高達45%，免疫抑制劑（環孢素、他克莫司）不依從率分別為39%和34%。因此，如何提高肝移植患兒用藥依從性一直是兒童肝移植護理質量提升的重要議題。本研究護士臨床觀察能力結果與肖燁等［17］、雷雪雪等［18］研究結果一致，無論在器官移植還是肝移植?？频淖o士核心能力評價指標體系中，與護士臨床觀察能力相關的評價指標權重都占據著舉足輕重的位置，而如何提高護士的臨床相關能力也是護理管理者工作的重中之重。

關于兒童肝移植全周期護理質量指標體系的應用，建議肝臟外科相關臨床科室可結合該指標體系成立質控小組，并根據指標名稱、定義等方面討論制訂兒童肝移植全周期護理質量指標評價方案及評分細則，明確指標主要考核點、計算公式、考核頻率、資料收集方法等，同時可依照國家衛生行政部門、省/市質控部門、醫院護理部的考核評價標準及重點要求，參考指標權重值對其進行量化賦分。此外，應用質量指標體系前，質控人員應接受統一的培訓及考核。通過現場考核及時發現關鍵環節中存在的問題，引導科室開展針對性改進，以不斷提升兒童肝移植全周期護理質量。

綜上，本研究初步構建了兒童肝移植全周期護理質量指標體系，可為兒童肝移植護理質量評價提供參考依據。

利益沖突? 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明? 唐詩：文獻檢索、文獻精讀、數據分析、論文撰寫；黃明珠：聯系函詢專家、對重要學術性內容做出關鍵性修訂；陸曄峰：對重要學術性內容做出關鍵性修訂；劉文卓：文獻精讀；王貝貝：制作函詢問卷；王艷：聯系函詢專家、對重要學術性內容做出關鍵性修訂、統籌協調

參? 考? 文? 獻

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（收稿日期：2023-10-16）