King達標理論在慢性病家庭護理中應用的范圍綜述

鄭曉婷，田霞，王崢，肖文莉

（廣州中醫藥大學護理學院，廣東廣州 510006）

我國疾病譜自20 世紀70 年代以來已發生改變，癌癥、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病成為了突出的公共衛生問題， 疾病負擔占我國總疾病負擔的近70%[1]。 慢性病具有病程長、遷延不愈的特點，家庭和社區的康復護理是減少致殘率、 提高生存質量的關鍵[2]。 家庭護理（family nursing）是以家庭為中心， 以家庭理論為指導思想， 以護理程序為工作方法，護士與家庭共同參與，確保家庭健康的一系列護理活動[3]。 但我國家庭護理起步晚，護理模式尚不成熟，缺乏系統的護理理論指導[4]。 1981 年，King 主要基于概念系統中的人際間系統提出了達標理論（Theory of Goal Attainment）[5]，強調將護患互動作為一種人際間系統，重點闡述人與人之間的相互作用。King 達標理論應用于家庭護理的目標是家庭健康的促進和維護[6]，具體來說，護士與家庭一起工作，幫助家庭明確目標，并促進家庭成員之間的互動，最終實現互變并達成所期望的目標。然而，目前對該理論在慢性病家庭護理中的內涵及應用現狀仍然知之甚少。 因此， 本研究以范圍綜述為方法學框架，對King 達標理論在慢性病家庭護理中的相關研究進行范圍審查，全面了解King 達標理論在慢性病家庭護理中應用的現狀及內涵， 為形成系統有效的慢性病家庭護理模式提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題 本研究根據系統評價和薈萃分析優先報告條目—范圍綜述報告規范（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews, PRISMAScR）[7]進行報告呈現。 研究問題包括：（1）基于King達標理論的慢性病家庭護理的研究現狀如何？（2）干預方案如何構建及評價？ （3）King 達標理論是如何指導慢性病家庭護理研究的？

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1） 研究人群為慢性病患者；（2） 明確應用于家庭護理；（3）以King 的達標理論或概念系統為理論指導。 排除標準：（1）案例報告、會議摘要、研究計劃書、指南、綜述、 意見和政策性文件；（2） 無法獲取全文的文獻；（3）非中英文文獻。

1.3 文獻檢索策略 采取主題詞和自由詞結合的方法，系統檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網、萬方、維普以及中國生物醫學文獻數據庫。檢索時限均為建庫至2024 年2 月2 日。 英文數據庫在限制了家庭護理的相關檢索詞進行檢索時， 獲得的文獻較少， 為了盡可能查全文獻， 不對其進行家庭護理的檢索詞限制， 而根據King 達標理論的檢索結果進行人工篩選。 以PubMed 為例，檢索式為：（“King’s theory”[Ti/Ab/All]/“King’s conceptual system” [Ti/Ab/All]/“theory of goal attainment”[Ti/Ab/All]）。中文數據庫以中國知網為例，檢索式為：（SU=‘King 理論’+‘互動達標理論’+‘金的達標理論’+‘King 的概念系統’+‘伊莫詹姆·M·金’+‘達標理論’） AND （SU=‘家庭護理’+‘社區護理’+‘延續性護理’+‘家庭’+‘出院’+‘延續護理’+‘延續’+‘社區’）。

1.4 文獻篩選與資料提取 將檢索到的文獻題錄導入NoteExpress，去重后由2 名研究員獨立根據納入和排除標準閱讀題目和摘要進行初篩。 排除不符合要求的文獻后，閱讀全文進行二次篩選。若遇到分歧，則由第3 名研究員協同解決，最終確定符合標準的文獻后， 由2 名研究員使用標準化表格獨立提取文獻信息。 包括作者、發表年份、國家、研究類型、研究對象、樣本量、研究目的、護理地點、教育時間、干預時間、評價時間及結局指標。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況 共檢索到997 篇文獻，使用NoteExpress 去除重復文獻355 篇后剩余642篇。 閱讀題目和摘要進行初篩，排除不相關文獻420篇； 對余下的222 篇文獻閱讀全文二次篩選， 排除203 篇（無全文6 篇，非中英文22 篇，與主題不符175 篇），最終納入20 篇文獻。 其中，中文14 篇，英文6 篇。 發表國家包括中國15 篇，美國3 篇，印度1 篇，伊朗1 篇。 文獻類型包括期刊論文15 篇[11-13，15-17，19-27]，學位論文5 篇[8-10，14，18]。 英文文獻研究類型包括3 篇量性研究[9，12-13]，2 篇混合研究[8，11]，1 篇質性研究[10]。中文文獻研究類型包括13 篇量性研究[14-22，24-27]，1 篇描述性研究[23]。 納入文獻的發表時間為1992-2024年。 具體納入的文獻基本信息見表1。

表1 納入文獻的基本特征（n=20）

2.2 基于King 達標理論的慢性病家庭護理特征

2.2.1 研究對象 包括慢性阻塞性肺疾病患者[8]、慢性病兒童[9-10]、腰椎間盤突出癥患者[12，15]、顱腦損傷患者[16]、心肌梗死患者[13]、高血脂患者[14]、前列腺增生患者[19]、高血壓患者[14，24]、腫瘤患者[18]、心臟移植術后患者[20]、腸造口患者[21-22]、腦卒中患者[14，19，23，25]、糖尿病患者[14，17，24，26]、慢性萎縮性胃炎患者[27]和生殖健康風險人群[11]等。

2.2.2 干預方案構建 2 項研究通過文獻研究法進行干預方案的構建[24-25]，3 項研究通過文獻研究法和專家咨詢進行方案構建[14，19，23]，1 項研究通過證據總結、半結構化訪談和專家咨詢進行方案構建[21]，3 項研究結合其它理論構建干預方案[14，23，27]，其它研究僅描述為基于King 的理論進行方案構建[12-13，15-18，20，22，26]。幾乎所有研究均考慮患者及其家屬的意見和想法進行方案的制定[12-16，18，20，22-24，26-27]。

2.2.3 干預程序 主要如下：（1）建立達標小組：小組成員主要包括研究者本人[14，18，20，26]、護理研究生[14,25]、醫生[12，14，16-17，20，22，23-26]、護士[12，14，16-18，20，22-26]和護士長[18，20，22，25-26]，根據?？铺卣髯们榧尤霠I養師[22，25-26]、藥劑師[23]、心理咨詢師[12，25]、言語治療師[25]、造口治療師[22]和康復治療師[12，20，23]等，部分研究未建立達標小組[13，15，19，21，27]。（2）評估：部分研究對患者及其家屬的個人、人際間和社會系統都進行了評估[13-14，18，21-22，24-25]。 （3）診斷及計劃：護士與患者及其家屬分享彼此評估的結果，共同討論制定近遠期目標和計劃，4 項研究未將家屬納入共同討論目標及計劃[17，19，21，25]。 （4）實施：首先由護士對患者及其家屬進行教育， 教育的時間長短不一[12-27]。 隨后由患者及其家屬落實完成，患者和家屬的實施時間在1 個月[14]、2 個月[13，18]、3 個月[12，21-22，24-25]、6個月[19-20，23，27]和1 年[15-16，26]不等，大多數研究主要集中于3 個月。 （5）評價：幾乎所有研究都進行了長期的隨訪和評價[12-27]。 若未完成目標，則重新評估調整計劃，再次啟動新一輪的互動達標。

2.2.4 結局指標 主要包括（1）身體性指標：如支氣管炎-肺氣腫癥狀[8]、腰椎功能[12]、血糖[17，24，26]、血壓[24]等。 （2）心理性指標：如自我效能感[24]、自我管理能力[18，20，26-27]、照護者照護能力[22]、整體自我價值[9]、生活質量[11，13，18-19，26]等。（3）社會性指標：如家庭壓力源[8]、家庭功能[8]等。 結局指標評價的時間點包括出院前[15-16，18，20-22，25-26]、1 個月[14，18，21，25]、2 個月[13，18]、3 個月[12，20-22，24-25]、6 個月[19-20，23，27]和1 年[15-16，26]等，大多數研究集中于出院前和干預后3 個月。對同一結局指標的評價頻次上，大多數研究在干預后只進行了一次評價[12-17，19，22，24，26-27]。

2.3 King 達標理論在慢性病家庭護理中的指導作用 宏觀角度而言，King 達標理論主要用于指導慢性病家庭護理方案的制定[12-27]、家庭中健康影響因素的調查[11]和疾病對家庭成員影響的分析[8-10]等。 微觀角度來看， 一方面，King 達標理論提供了理解概念的理論依據，多數研究從概念系統中的個人系統（自我、時間、感知、學習、應對、身體形象、個人空間、成長與發展）、人際間系統（互動、溝通、交易、角色、壓力和壓力源）以及社會系統（組織、權力、權威、決策和地位）中確定了慢性病家庭中待探索的重要概念，進而分析了其與三大系統的關系[8-11]；另一方面，King達標理論所強調的在護理過程中雙方共同參與、制定目標、 共同努力達成目標的清晰流程以及達標過程中的核心概念（感知、判斷、行動、反應、互動、交易、評價）形成了干預方案的理論框架，從而指導了干預方案的制定[12-27]。

3 討論

3.1 采用多種研究方法和應用形式以促進King 達標理論在慢性病家庭護理中的應用 家庭護理中家庭成員間的互動是一個復雜的過程， 對家庭成員間互動的理解是構建有效家庭護理模式的重要前提，King 達標理論提供了一個認識家庭互動的理論依據[6]。 而單一的研究方法和應用形式往往無法全面、準確地了解家庭互動的運行機制和模式。 本研究發現， 僅2 項研究采用了量性和質性相結合的混合研究方法[8，11]，且僅1 項研究采用了質性研究方法分析家庭成員間的互動[10]，使得對家庭互動認識的廣度和深度不夠。其次，國內研究的應用形式主要關注于家庭護理方案的制定[12，14-27]，而國外研究還關注于家庭中健康影響因素的調查[11]、疾病對家庭成員影響的分析[8-10]以及家庭中域理論的構建[28]，可見國內研究者對King 達標理論的應用較為單一， 使得King達標理論在家庭護理上的應用思路過于限制， 導致對慢性病家庭護理中家庭互動的理解和認識有限，從而限制了King 達標理論在慢性病家庭護理中的發展和應用。因此，建議未來研究可朝研究方法多樣化、應用形式多元化方向發展，從不同角度和研究思路開展相關研究， 進而豐富對慢性病家庭護理的理解和認識，同時拓寬King 達標理論的應用范圍。

3.2 加強基于King 達標理論的慢性病家庭護理干預方案構建的科學性和嚴謹性 分析現有基于King達標理論的慢性病家庭護理干預研究發現， 干預方案存在一些不足，針對這些不足提出以下建議。 （1）干預方案構建方法：僅少數研究采用了文獻研究法、專家咨詢法、半結構化訪談、證據總結或結合其它理論來制定干預方案[14，19，21，23-25，27]，而科學的研究方案是提高研究效果的關鍵。因此，建議未來研究應扎根于King 達標理論，遵循方案構建的相關規范，構建科學合理的慢性病家庭護理干預方案。（2）達標小組成員：部分研究未構建清晰的達標小組[13，15，19，21，27]，已構建的研究中對小組成員的角色分工不明確[12，16，24，26]。干預人員的專業性及分工明確對干預的效果十分重要， 建議未來研究者科學選擇小組成員并做好清晰的角色分工。 （3）評估：部分研究在評估過程中未形成系統的評估體系[12，15-17，19，20，23，26-27]。 感知的全面和準確性是King 達標理論中的重要內容，且感知的一致性是實現目標的重要前提[6]。 為了更好地理解患者及其家屬所處的情境， 進而采取有效的措施幫助患者及其家屬，建議未來研究者可參考個人、人際間和社會系統中的重要概念對患者及其家屬進行系統評估。 （4）診斷及計劃：部分研究僅與患者溝通方案的目標和計劃[17，19，21，25]，而忽視了家屬這一重要角色。幫助家庭明確目標和計劃是King 達標理論的重要環節之一，由于家庭護理涉及家屬的參與，建議充分考慮家屬的想法。 （5）實施：各研究干預方案的實施周期和時長差異較大， 未來研究應加強對干預時長的確定，使干預方案的效果達到最大化。 其次，一些研究的實施地點不同， 部分研究形成了一個由醫院到家庭的地點轉變， 而不同研究場所所能評估和利用的系統資源不同， 但幾乎所有研究均未詳盡描述地點轉變帶來的系統資源再評估和利用[12-13，15-18，20-22，25-26]。提示未來研究者在指導具體家庭護理時需注意鑒別和評估， 以更好地利用不同系統的概念及資源來理解和幫助家庭。

3.3 加強基于King 達標理論的慢性病家庭護理干預方案評價體系的構建 本研究發現，King 達標理論在慢性病家庭護理中的應用尚未形成一個系統的評價體系。 （1）多數研究僅涉及身體、心理和社會性結局指標中的一兩個方面， 對社會性結局指標的關注不足[9，11-22，24-27]。 社會性結局指標是衡量家庭護理成功與否的關鍵指標之一， 能展現家庭功能的健全情況[5]。 建議未來研究深入了解家庭護理的內涵，增加對家庭護理的認識， 進而形成一個系統的評價標準。 （2）缺乏科學的問卷或量表來評價達標情況。 科學的評估工具是準確評估目標實現的重要前提。1968年，Kiresuk 和Sherman 制定了用來評價達標情況的目標實現量表（Goal Attainment Scaling, GAS）[29]。 此后，Kolip 和Schaefer 于2013 年將其用于社區健康達標情況的評價[30]，結果表明，GAS 能夠很好地評價社區健康目標實現程度。 本研究結果發現該量表尚未被運用于家庭護理的結局指標評價中， 提示未來研究應加強該量表在家庭護理中的可行性應用，進而能夠采用成熟的量表評價達標情況。（3）結局指標評價時間差異較大， 且多數研究在干預后只進行了單一時間點的效果評價[12-17，19，22，24，26-27]。 因此對King達標理論在慢性病家庭護理中的近遠期效果分析不足。建議未來研究者借鑒國內外相關文獻，開展多個時間點的效果評價，進而加深King 達標理論家庭護理近遠期效果的認識， 從而形成一個系統性的評價時間標準。（4）對家庭互動的評價分析不足[11-27]。家庭互動的評價也是衡量家庭護理中達標情況的重要參考依據[6]。 Kazak 指出在家庭健康的管理中，不斷開發能夠可靠地評估家庭互動過程的工具是至關重要的[31]。 考慮到評估家庭互動的復雜性，建議研究者選取互動過程中的代表性環節，并使用如自我報告、互動任務、臨床訪談來驗證評價結果。

4 結論

本研究對King 達標理論在國內外慢性病家庭護理中應用的研究進行系統整合， 結果顯示，King達標理論在慢性病家庭護理中的應用具有一定的可行性和積極效果，但當前仍存在一些不足。且本研究限制為中英文文獻，存在一定的檢索偏倚；其次，家庭護理的相關文獻是根據結果通過人工篩選確定的，也可能導致一定的偏倚。未來研究應明確理論內涵，立足我國本土文化特征，朝研究方法多樣化、應用形式多元化的方向發展， 構建科學嚴謹的慢性病家庭護理干預方案及評價體系， 進而形成符合我國國情的慢性病家庭護理模式。