基于“一氣周流”理論論治尋常型銀屑病*

韓冰瑩,王 萍,肖曉月,余倩穎,陳明嶺△

(1.成都中醫藥大學,成都 610075;2.成都中醫藥大學附屬醫院,成都 610075)

銀屑病(Psoriasis)是一種免疫相關的慢性、復發性、炎癥性皮膚病[1],尋常型銀屑病是其最常見的類型。尋常型銀屑病不僅對患者的皮膚造成損傷,還會增加各種并發癥如心血管、甲狀腺等疾病的發生率[2-3],對患者身心健康造成巨大影響[4]。目前尋常型銀屑病的病因與發病機制尚不明確,治療目的以控制病情,減少復發,提高患者生活質量為主[5]。中醫藥在提高尋常型銀屑病遠期療效、改善患者生活質量及緩解西藥不良反應等方面具有明顯優勢,值得深入研究。在現代中醫皮膚病學教材中,治療尋常型銀屑病多以“血”為立足點,然從血論治未能很好地解釋尋常型銀屑病反復發作,皮損秋冬發病或加重的特點,且以治血之品施之,臨床效果并不長久。更有一些皮損鮮紅、表現為血熱之象的患者,給予辛涼之劑治之不僅療效差,反而會出現便溏、腹瀉之象。據此認為本病的發生發展與中土失常密不可分,并與血熱互為因果,貫穿疾病始終,導致皮損冬重夏輕、病情纏綿難愈。受清代醫家黃元御“一氣周流”理論啟發,將本病病機總結為“氣機外閉,火熱內蓄;中土失司,升降悖逆”,以“啟郁開閉,透熱轉機;斡旋中土,升降復序”為治療原則,并自擬方劑涼血消疕湯以“散火轉氣,軸輪并運”治之,在臨床獲得較好療效?，F將理論與臨證體會總結如下,以期為臨床治療本病拓寬思路。

1 “一氣周流”理論內涵

氣是宇宙形成之本源,是構成萬物的物質基礎?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈肪陀小氨竞跆煺?天之氣也,本乎地者,地之氣也,天地合氣,六節分而萬物化生矣”,認為天地萬物的產生發展與氣的運動密不可分,天地之氣合,則命之曰人?！耙粴庵芰鳌崩碚撛醋渣S元御[6]1的《四圣心源》,是對天人相應、氣一元理論的提煉總結,可以用來解釋機體內外、人與自然之間的生理病理關系。黃元御認為天人同構,而“氣”是天人相應、互相溝通的媒介,人之臟腑經絡、氣血津液、五情五味也皆由氣的循環變化所成?！端貑枴の宄Ｕ笳撈分赋觥皻馐级?氣散而有形,氣布而蕃育,氣終而象變,其致一也”?！耙粴庵芰鳌北举|在于氣機周流運動,陽升陰降、陽生陰長使機體各部產生緊密的聯系,形成有機統一體。首先,脾土居中宮為機體之“軸”,調控清陽和濁陰的升降浮沉。黃元御在《四圣心源·陰陽變化》中提到“中氣者,陰陽升降之樞紐,所謂土也”[6]1,將中土之氣提高到樞軸的地位,強調“中氣堙塞,四維莫運”,以中焦脾胃為軸,協調氣機升降,平衡陰陽。其次,木、火、金、水乃四象,為氣機運動之“輪”,《四圣心源·陰陽變化》又曰“樞軸運動,清氣左旋,升而化火,濁氣右轉,降而化水。方其半升,未成火也,名之曰木,方其半降,未成水也,名之曰金”[6]1,可見四象形成、運轉都是由氣機的升降浮沉運動所產生。最后,氣門玄府為軸輪并運之“通道”,主司氣機的出入?！靶?無物不有,人之臟腑皮毛,肌肉筋膜,骨髓爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也”,玄府開闔通利,氣機升降出入暢達,循行往復而氣液宣通、津血布散。

《圓運動的古中醫學》中提到“大氣的五行運動不圓,則時令病發生;人生的五行運動不圓,則個體之病發生,作用偏見之氣”[7]6?！耙粴庵芰鳌比缫粋€完整的圓運動,有軸有輪有通道,缺一不可,以保證氣機升降出入運動的正常運行,若任一環出現偏倚導致運動不圓則機體發病。黃元御[8]贊同庚桑子“草郁則為腐,樹郁則為蠧,人郁則為病”的觀點,強調一切疾病皆來自于“氣郁”,周流之一氣若有停滯,則氣機升降郁塞,中焦樞轉失司,交感氣化失常,血氣阻塞,陰陽失和,百病由生。治療上需以旋復“一氣周流”為機要,樞轉中焦,調散滯塞,開通郁結,使五臟得安,陰陽調和,氣血宣達。

2 從“一氣周流”理論分析尋常型銀屑病的病機

2.1 氣機外閉,火熱內蓄

基于“一氣周流”理論,強調氣機外閉、火熱內蓄是本病發生發展的關鍵。臨床實踐發現,多數尋常型銀屑病患者存在皮損冬重夏輕、發病初期伴有外感等癥狀,這是由于發病前感受風寒邪氣、氣門閉塞所致。氣門乃“玄府者……氣出入升降之道路門戶也”,為一氣周流提供“通道”,使清陽發腠理充盈肌膚,濁陰歸五臟濡養官竅?！额惤洝吩弧昂谕鈩t玄府閉密,陽氣不能宣達,故收斂于中而不得散也”[9],若秋冬之際或恰逢風寒之邪襲表,人與天應則皮膚致密,邪氣束表致氣之門戶閉塞、玄府開闔不利,一氣周流之“通道”失暢。氣之通路受阻,清陽不能升發木火,濁陰不能斂降金腎,四象不能輪旋,內不得入于臟腑,外不得出于皮膚,氣閉于內,不能散越,繼而蘊而化火。劉河間言“腠理閉密,陽氣怫郁,不能通暢,則為熱也”[10],腠理開闔失司,火熱內蓄于里,無出路可尋,蘊化熱成毒,燔灼營血,發于肌膚,則見焮赤紅斑?！叭缁馃捨?熱極相合而不能相離,故熱郁則閉塞而不通暢也”[10],火熱內積進一步導致玄府閉塞,津液不能周流布散,周身肌膚失于濡養則形成鱗屑、干燥等尋常型銀屑病的特征性表現。而至夏季,“炅則腠理開,榮衛通,汗大泄”,邪隨汗解,腠理開而氣門通利,故皮損往往冬重夏輕。

2.2 中土失司,升降悖逆

軸旋轉于內,輪則升降于外,腠理閉塞,左右升降通道受阻,在外之輪旋轉運失靈,勢必影響在內中宮之軸,若中焦脾胃升降窒,則氣液宣發失常,水谷精微失布,正如《溫熱經緯》所言“蓋氣貴流通,而邪氣擾之,則周行窒滯,失其清虛靈動之機”[11]。中氣左旋為己土,中氣右轉為戊土,《四圣心源·臟腑生成》曰“己土上行,陰升而化陽,陽升于左則為肝,升于上則為心;戊土下行,陽降而化陰,陰降于右側為肺、降于下側為腎”[6]4,若中土虛衰,氣機升降失調,四象樞轉失暢,己土不能左旋肝木行升發之輪,戊土不能右旋肺金行斂降之輪,進一步導致臟腑氣機失于周流,則氣郁加劇,而皮損亦重。氣門九竅壅塞,清陽之氣郁滯,中土之軸失司,臟腑氣機周流障礙,軸輪不圓,勝復往返,是尋常型銀屑病纏綿難愈的重要原因。

3 論治尋常型銀屑病

3.1 啟郁開閉,透熱轉機

尋常型銀屑病多單從血熱論治,然臨證發現,僅以涼血之品施治,皮損并不一定改善,或短暫改善而后復發?？嗪冯m可清熱涼血,但玄府不通,氣機升降出入受阻,一氣周流不暢,在表氣津向外聚集,壅滯肌表,怫熱欲外透而不能,此又進一步閉阻玄府,使郁積難去,難以起效。但尋常型銀屑病皮損發生時,正值氣閉熱郁最盛之時,故苦寒之品不可不用,又因其降肅之性與怫熱外透的特點相悖,亦不可單獨使用,正如《丹溪心法》言“火盛者,不可驟用涼藥,必兼溫散”[12]。因此,苦寒之藥需與宣散之品合用,一可開通玄府,使怫熱尚有通暢之機,二可宣展郁結之火,達到“火郁發之”的目的。所謂熱甚則腠理閉密而郁結也,熱甚者郁亦甚,配伍辛散之品不僅可開泄腠理,使汗出而氣門開張,更可為熱氣外達、一氣周流提供通路。

3.2 斡旋中土,升降復序

《四圣心源·勞傷解》記載“脾為己土,以太陰而主升;胃為戊土,以陽明而主降。升降之權,則在陰陽之交,是謂中氣”[6]54,脾居中焦,是陰陽升降之樞,主宰四象之輪,調節氣門之通道,帶動并協調諸氣的運動變化。若患病既久,氣愈郁脾愈虛,中土虛衰運化無力,而進一步妨礙臟腑氣機周流,軸輪不圓,勝復往返,病情纏綿難愈,因此顧護中氣顯得尤為重要。非苦寒則熱無以清,但苦寒傷脾,故以溫熱配之。臨證時當以山藥等甘溫之品健運中土,補土調氣,恢復脾胃功能,使后天生化有源。配伍升陽發散之品,載諸藥自一氣周流左路而上行,可調暢氣機,溝通表里上下,使清陽達上,而濁陰降下,升降復序,脾胃和合。

3.3 自擬方涼血消疕湯

《圓運動的古中醫學》曰“中醫之法,運軸以行輪之法,運輪以復軸之法,軸輪并運之法而已”[7]18?；凇耙粴庵芰鳌崩碚撜J為可以通過運軸、行輪、開通軸輪通道組方用藥以恢復周流。斡旋中土之樞以運升降之輪,復序四維之輪以行脾胃之軸,調暢軸輪通道以司陰陽出入,使五臟各安其位,氣機宣暢,諸癥皆愈,正如《金匱要略》記載的“大氣一轉,其氣乃散”。因此,在艾儒棣教授驗方涼血消風散[13]基礎上,結合陳明嶺團隊治療尋常型銀屑病經驗擬定涼血消疕方,免煎藥物組成如下:水牛角10 g,生地黃20 g,赤芍10 g,牡丹皮12 g,山藥20 g,白術15 g,葛根10 g,升麻5 g,麻黃5 g,生石膏15 g,桑葉10 g,甘草6 g。

組方思路:此方集運輪、復軸、開暢通道為一體,以恢復一氣周流為目的。水牛角味苦、寒,《陸川本草》言其可涼血解毒,止衄,可散血中伏熱。生地黃味甘、寒,既助水牛角清熱涼血,又復已失之陰血?！侗静輳男隆酚涊d赤芍能散邪,能去血中之滯,牡丹皮“其味苦而微辛,其氣寒而無毒,辛以散結聚,苦寒除血熱”,二者配伍散血之郁熱,熱去則氣行[14],氣行則陰陽交感,臟腑得安,四維之輪復序。黃元御[15]在《長沙藥解》中云“中氣健旺,樞軸輪轉,水木升而火金降,寒熱易位,精神互根,自然邪去而正復,是強中御外之良規也”,正氣內存當以中氣健旺為主導。故以山藥、白術扶植脾胃,復運中土,共同帶動諸氣運動變化,其中山藥更有“甘溫除熱”之意[16]。葛根“乃陽明經藥,兼入脾經,脾主肌肉”,能解脾胃邪熱,熱解而火息,火息而土氣自生。升麻可提胃脘之陽,散肌肉之浮熱,協葛根以上升,調暢氣機,助中軸復運。宣散之品以辛熱之麻黃為代表,善達肌膚,走經絡,其性輕揚上達,無氣無味,乃氣味中最輕者,其能“透出皮膚毛孔之外”,又能“深入凝痰積血之中”,為開通玄府最常用藥物。此外,《素問玄機原病式》言“一切怫熱郁結者,不必止于辛甘熱藥能開發也,如石膏、甘草、蔥、豉之類寒藥,皆能開發郁結”[10],強調石膏亦可開郁勝熱,使氣宣平,配伍桑葉辛散透表、開通玄府,助脾氣升發以透達疏散,為軸輪并運提供通路。甘草調和諸藥,更可散脾之郁火,諸方共奏啟閉開郁,溝通內外之功,使軸輪通道暢達,軸運輪靈,一氣周流復序,故皮損消退。

4 驗案舉例

患者,男,36歲,2021年12月19日初診。主訴:全身鱗屑性紅斑3年,加重1周?；颊?年前感冒后全身出現鱗屑性斑塊,呈點滴狀,色鮮紅,皮疹干燥,皮損冬重夏輕,曾至某院治療,診斷為“尋常型銀屑病”,先后予復方青黛膠囊、中藥口服,糖皮質激素聯合卡泊三醇軟膏外涂,未見明顯緩解?？滔?全身散在點滴狀紅斑,色鮮紅,上覆厚層鱗屑,浸潤明顯,偶有瘙癢,近期納呆腹脹,頭暈,大便日1次,不成形,小便正常?；颊咝误w適中,肌膚偏干,舌紅,苔薄膩,脈浮弦。西醫診斷:尋常型銀屑病;中醫診斷:白疕(脾胃失運,風寒外閉,內郁化熱)。治當斡旋中焦,啟郁開閉,散火轉氣。予涼血消疕湯加味,處方(免煎顆粒):山藥20 g,生白術15 g,茯苓20 g,葛根10 g,杏仁10 g,水牛角10 g,生地黃15 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,麻黃5 g,生石膏15 g,桑葉10 g,甘草6 g,7劑,水沖服,日1劑,1日3次。白疕軟膏(成都中醫藥大學附屬醫院院內自制藥)外涂,日2次。

2021年12月28日二診:服藥7劑后,皮損顏色變暗,鱗屑減少,瘙癢不顯,腹脹減輕,舌紅、苔白膩,脈浮弦。余情況同前。守方繼服14劑,用法同前,外用同前。

2022年1月12日三診:皮疹為暗褐色,與正常皮膚平齊,可見細微鱗屑,無瘙癢,腹脹、頭暈減輕,大便每日1～2次,不成形,舌淡紅,苔白膩,脈弦細。在初診方基礎上去生地黃、生石膏、桑葉,加免煎顆粒黃芪15 g、蒼術9 g,14劑,用法同前。外用同前。

2022年1月30日復診:皮疹全部消退,留有暗褐色沉著。守方7劑,用法同前,鞏固治療。

2022年3月14日電話隨訪,癥狀無反復。

按語:患者皮損反復發作3年,且冬重夏輕,皮損呈點滴狀紅斑,色鮮紅,上覆厚層鱗屑,偶有瘙癢,肌膚偏干,伴有納呆腹脹,頭暈,大便不成形。結合舌脈,考慮脾胃失運,風寒外閉,內郁化熱?！巴翗兴南?一氣周流”,外閉內郁,斡旋失司,中土失運化,土虛必自現其本氣而濕,且患者地處四川盆地,濕聚不易走散。故以山藥、生白術、茯苓合用培土燥濕,顧護中氣。氣機逆亂,升清降濁功能失常故頭暈,以葛根升清、杏仁降濁,調復氣機,交感陰陽?；颊甙l病于冬令之際,風寒最盛,邪束肌表,氣機升降出入之通道閉塞,陽氣不升,火熱積內,發于肌膚出現紅斑,津液失布則出現鱗屑、肌膚干燥。蓋辛熱能發散開通郁結,以麻黃發汗開玄,桑葉開泄腠理,生石膏清泄肺熱,互相配伍加強透熱轉氣之效,給氣機流轉、郁火外達提供通道。配伍苦寒之品清熱涼血的同時推動血液運行,熱凝而氣滯,欲去其滯,必先散其熱。生地黃去積聚而補陰,助水牛角清熱涼血,牡丹皮雖為涼血,而氣香走泄能發汗,赤芍清熱,能散血中之滯,甘草調和諸藥。三診中患者皮損基本消退,但大便仍不成形,考慮熱去而虛象顯露,故去生地黃、生石膏、桑葉,加黃芪、蒼術補氣健脾化濕,使中氣生化有源。皮損雖然消退,但鑒于尋常型銀屑病病情容易反復,故給予7劑鞏固治療以防復發。

5 結語

“一氣周流”理論體系強調氣是人體生命之本,受四時交替、晝夜晨昏等因素的影響?！耙粴庵芰鳌比缫粋€完整的圓運動,軸、輪、通道缺一不可,三者相輔相成,以保證氣機升降出入運動的正常?；诖?尋常型銀屑病病機特點可以總結為“氣機外閉,火熱內蓄;斡旋失司,升降悖逆”,提出“啟郁開閉,透熱轉機;斡旋中土,升降復序”的治療原則,最終可恢復機體表里通暢、升降有序、軸運輪靈的一氣周流狀態。