標準化急診預檢分診模式在區域性胸痛中心中的應用研究

鄭麗英 張珍

近些年隨著我國人口總數的增加、人口老齡化趨勢的顯現、各類慢性疾病發病率的升高、新發傳染病增多等因素影響，全球對急診的需求日益增加，急診就診量急速攀升，各個醫療機構均出現了“急診擁擠”現象。這一方面與急診需求量增加有關，另一方面也與急診預檢分診制度貫徹落實不佳有關。急診擁擠現象會延長患者等候時間，增加醫患矛盾發生率，同時還可能使部分危急重癥患者死亡率升高；因而對急診開展積極地預檢分診具有重要意義。急診預檢分診是指在患者到達急診科時，依據患者具體情況進行快速分類的過程，其目的在于使患者在正確的時間、正確的地點獲得正確的醫療救治[1]。急診預檢分診制度最早見于20世紀50年代美軍傷員分檢中，而后在各醫療機構中得以推廣運用[2]。澳大利亞是最早開展急診預檢分診制度的國家之一，20世紀90年代中期加拿大和英國隨后開展，至20世紀90年代末期美國創立了5級預檢分診制度，我國則于1987年成立中華醫學會急診學會，20世紀90年代后期才重視急診預檢分診制度[3]。急診預檢分診制度對提高急診工作效率、改善急診患者預后具有重要意義。近些年隨著我國經濟水平的不斷發展，醫療保障水平顯著升高，急診患者人數也不斷增加，導致急診工作呈現超負荷狀態，既往的分科就診模式已難以滿足該變化，亟須尋求新的急診預檢分診制度，改善患者預后[4]。當前國外在急診預檢分診方面發展已較為成熟，同時具有多個具備法律效應的分診指南及實用性標準供選擇，如加拿大檢傷及急迫度量表、澳大利亞預檢標尺、法國分診指南等，上述分診指南均有助于提高急診分診效率。我國雖然部分醫療機構也建立了一定的分診制度，如北京協和醫院建立了5級分診標準，上海長征醫院建立了4級分診標準，但國內仍缺乏相對統一規范的急診預檢分診制度，這使得急診工作的多樣性、急迫性、不確定性更為突出[5]。本研究通過對比分析發現，標準化急診預檢分診制度對提高區域性胸痛中心分診效率、改善患者臨床治療效果具有積極意義，通過本次研究有助于為急診預檢分診制度的統一提供一定理論參考，對提高急診預檢分診效率具有應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2022年1月陸軍第七十三集團軍醫院未實施標準化急診預檢分診模式時間段內接診的100例急性胸痛患者設為對照組，選取2022年2月—2023年6月陸軍第七十三集團軍醫院開展標準化急診預檢分診模式后接診的100例急性胸痛患者為研究組。納入標準：（1）均符合《急性胸痛急診診療專家共識》[4]中急診胸痛診斷標準。（2）臨床資料齊全。（3）年齡≥18周歲。（4）入院時間距發病時間＜12 h。（5）患者家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）創傷性胸痛者。（2）凝血功能障礙者。（3）并發精神疾患者。（4）藥物或酒精依賴者。（5）已被其他未結題臨床研究納入且未結題者。對照組患者中男性69例，女性31例；年齡32～68歲，平均（56.96±10.53）歲；病程2～8 h，平均（5.23±1.65）h。研究組患者中男性71例，女性29例；年齡30～71歲，平均（56.01±13.32）歲；病程1～9 h，平均（5.09±1.21）h。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組：接受常規急診預檢分診，將自行前來醫院急診就診的患者或經急救車接回醫院的患者，由醫護人員對接診患者按照病情進行分區救治，急診醫師則根據患者病情開具相關實驗室及輔助檢查項目，依據結果對患者開展救治。

研究組：則開展標準化急診預檢分診制度，具體如下。（1）成立標準化預檢分診小組，由機關醫務科牽頭，急診科、心內科、影像科、介入室、檢驗科、藥房參與成立小組，明確各個部門職責，以提高各科室銜接效率。（2）分別成立“預檢分診-搶救室-介入室”護理團隊和“急診-心內科”醫師團隊，對團隊成員開展?？浦R培訓，培訓標準為最新循證指南，同時區分不同工作崗位進行強化培訓，如對預檢分診護理人員重點培訓預檢分診評估工具，搶救室護理人員重點培訓急性事件處理，介入室護理人員重點培訓備班，各個團隊每月召開例會，對急診預檢分診中遇到的問題不足進行回顧總結，不斷提高預檢分診效率。（3）制訂急診預檢分診制度，在環境調整方面，設置“胸痛患者優先”“胸痛患者專用通道”等標識，為胸痛患者佩戴專用標識牌，配齊急診室心電圖機、除顫儀等設備；在人員培訓方面，預檢分診崗位確保24 h雙人值班，分診護理人員接待患者后需在3 min內完成病情評估，10 min內完成心電圖檢測；在實驗室檢查方面，床旁配齊心肌標志物檢測儀、采血設備等，以便及時開展輔助檢查。

1.3 觀察指標

對比2組患者搶救指標[預檢分診時間、首份心電圖時間、開放靜脈通路時間、床旁測試（point-of-caretesting，POCT）+檢驗報告時間]差異[6]；對比2組患者搶救臨床效果[7-8]。首次醫療接觸（first medical contact，FMC）至經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI） （FMC-to-B ）、自送到醫院至接受正規治療總時間（total time from hospital to receiving formal treatment，D-to-B）以及肌鈣蛋白Ⅰ獲得時間]差異；對比2組患者急診處置時間以及急診候診時間差異；對比2組患者預檢分診準確率差異；對比2組患者不良反應發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理和分析。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者搶救指標比較

研究組患者的預檢分診時間、首份心電圖時間、開放靜脈通路時間、床旁POCT+檢驗報告時間均明顯短于對照組（P＜ 0.05），見表1。

表1 研究組與對照組搶救指標比較（min， ±s）

表1 研究組與對照組搶救指標比較（min， ±s）

組別預檢分診時間首份心電圖時間開放靜脈通路時間床旁POCT+檢驗報告時間研究組（n＝100）2.03±0.215.06±1.019.11±2.0118.98±2.65對照組（n＝100）3.05±0.296.23±1.5111.63±2.0123.65±2.81 t值28.4886.4408.86512.091 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2組患者搶救臨床效果比較

研究組患者的FMC-to-B、D-to-B以及肌鈣蛋白Ⅰ獲得時間均顯著低于對照組（P＜ 0.05），見表2。

表2 研究組與對照組搶救臨床效果比較（min， ±s）

表2 研究組與對照組搶救臨床效果比較（min， ±s）

組別FMC-to-BD-to-B肌鈣蛋白Ⅰ獲得時間研究組（n＝100）43.20±3.6572.36±6.2321.02±2.65對照組（n＝100）56.96±5.18110.15±13.2331.05±3.11 t值21.71425.84224.555 P值＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 2組患者急診工作效率比較

研究組患者的急診處置時間以及急診候診時間均明顯短于對照組（P＜ 0.05），見表3。

表3 研究組與對照組急診工作效率比較（min， ±s）

表3 研究組與對照組急診工作效率比較（min， ±s）

組別急診處置時間急診候診時間研究組（n＝100）10.23±2.090.98±0.31對照組（n＝100）16.32±3.013.55±0.59 t值16.61939.911 P值＜0.001＜0.001

2.4 2組患者預檢分診準確率比較

2組患者在預檢分診準確率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 研究組與對照組預檢分診準確率比較（%）

2.5 2組患者不良反應發生率比較

研究組不良反應總發生率為2.00%（2/100），顯著低于對照組的9.00%（9/100）（P＜ 0.05），見表5。

表5 研究組與對照組不良反應發生率比較[例（%）]

3 討論

數據顯示，2020年1—11月我國急診總量達49.5億人次，其中公立醫院約25.1億人，民營醫院約4.7億人，較2013年的45.2億人增加了近4億人次。國外也有類似現象，美國近20年來急診科就診人數增加了約50%。2014年急診人數為1.38億人次[9]。急診就診人數的增加導致急診科本就有限的醫療資源分布不均現象進一步凸顯，造成急診擁擠、急診延誤等情況，這些都會增加疾病死亡率和預后不良的發生率[10]。研究指出，過多的急診就診量會使得急診醫療資源出現分配不均現象，具體表現為急診擁擠，急診擁擠現象會使得原本就存在的醫療延誤現象進一步凸顯，使得部分疾病發病率、死亡率和不良預后發生率明顯升高，而治療延誤又會顯著影響急危重癥患者的生命健康[11-12]。相較于傳統醫學，急診醫學的最突出特點即為時效性，急診科面臨的病情多較為危急且病情進展較快，且越是病情危急的患者對救治時效性要求越高，因而能否在黃金時間段內予以患者必要的救治，成為搶救能否成功的重要影響因素[13-14]。

急診預檢分診制度是患者在急診科接受診療的第一關，也是考驗醫療機構能否順利完成患者預檢分診、有效解決急診醫療資源短缺及過度擁擠現象的重要步驟，急診預檢分診制度在國外發展相對較為成熟，反觀國內目前存在如下不足：（1）急診擁擠現象愈發突出，一方面因人口老齡化影響，另一方面國內多數患者預檢分診認知程度較低，部分非急診患者占用急診間現象突出。（2）國內缺乏相對統一的預檢分診系統以及分診工具，這些都一定程度上制約了國內預檢分診制度的發展[15-16]。本研究通過設立對照分組的方式，分析了將標準化急診預檢分診制度應用于區域性胸痛中心的臨床價值，結果顯示，相較于開展傳統分診救治的對照組患者，在標準化急診預檢分診制度下的研究組患者在各類搶救指標如預檢分診時間、首份心電圖時間方面明顯需要時間更短，且FMC-to-B、D-to-B以及肌鈣蛋白Ⅰ獲得時間也有明顯降低。本研究顯示，預檢分診時間、首份心電圖時間的縮短提示了急診患者在入院后及早得到了干預，在最短時間內完成了病情判斷及后續處理，而FMC-to-B、D-to-B以及肌鈣蛋白Ⅰ獲得時間的縮短則代表了急診科與介入科、檢驗室等科室間協作能力的提高，各個學科之間有效而迅速地完成了對接工作，充分體現了醫院這一綜合系統的協作能力。比較傳統預檢分診制度，標準化預檢分診制度有效優化了胸痛患者救治過程中的無效時間，提高了診斷和救治效率[17]。

本研究對比2組患者預檢分診準確率以及不良反應發生率差異，結果顯示2組在預檢分診準確率方面差異無統計學意義，但研究組患者不良反應發生率低于對照組。這與其他學者的相關研究較為類似。羅曉玲等[18]通過設立對照分組的方式發現，對急性心肌梗死患者開展積極的急診預檢分診有助于顯著縮短患者各階段急救時間以及住院總時間，同時可以提高患者的診斷準確率，且隨訪顯示，積極的預選分診機制有助于降低急性心肌梗死患者院內心肌梗死再發率以及二次手術率，但該研究結果提示急診預檢分診對患者病死率以及并發癥發生率并不會產生明顯影響。本研究認為，出現文中結果的原因與研究組患者開展的標準化急診預檢分診制度縮短了患者等待救治和救治時間，從而盡快使患者病情得以改觀，最終降低了不良事件發生率。

綜上所述，對急性胸痛患者開展標準化急診預檢分診模式有助于提高患者預檢分診效率、改善臨床治療效果，對降低不良反應發生率具有積極意義。