ICF理念下膀胱管理對間歇性導尿患者出院準備度的影響

錢雪 楊玲 王潔 談雪梅 鄧麗云 何俊

間歇性導尿能使膀胱規律的收縮或擴張，既可低壓排空膀胱，又可降低泌尿系統感染，被國際尿控協會推薦為治療神經源性膀胱功能障礙的首選方法[1]。脊髓損傷患者通常存在膀胱儲尿和排尿功能障礙，需要長期甚至終身運用間歇性導尿來排空膀胱，有效的膀胱管理尤為重要，且需要注重發揮患者自身的作用[2]。但目前缺乏標準化的膀胱管理方案為指導核心，患者出院時未做好自身準備，對膀胱管理知識、間歇性導尿技能掌握不充分，角色變化不適應，出院后可能會導致尿道損傷、尿路感染等泌尿系統并發癥[3]。因此，從醫院到居家的過渡過程，充分的出院準備是亟待解決的問題。臨床已有基于《國際功能、殘疾及健康分類》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）康復思維模式改善患者功能障礙的結局[4]。本研究將ICF框架下的理念融入膀胱標準化管理，應用于間歇性導尿患者中，旨在探討對出院準備度、膀胱自我管理能力的影響，為有效指導臨床決策、促進患者膀胱管理能力提升、優化出院指導質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年5月—2023年8月江蘇省常州市德安醫院康復中心住院治療的因脊髓損傷所致神經源性膀胱患者為研究對象。納入標準：（1）首次發病，經CT或MRI證實脊髓損傷者。（2）經膀胱容量壓力測定確定為神經源性膀胱者。（3）納入研究患者符合間歇性導尿適應證[5]。（4）均簽署知情同意書。排除標準：（1）存在泌尿系統感染、結石者。（2）尿道梗阻及前列腺增生者。（3）生命體征不穩或有意識障礙、難以配合的或突然死亡者。（4）因各種原因中途退出者。（5）出院后失訪者。樣本量依據臨床試驗兩樣本均數比較計算，通過預試驗得出，同時考慮20%失訪率，最終確定觀察組和對照組樣本量各25例，采用抽樣便利數據表法分為觀察組與對照組，各25例，在研究過程中，對照組患者脫落2例，觀察組患者脫落1例，最終完整收集到的有效數據為對照組23例，觀察組24例。對照組：男性12例，女性11例；年齡32～60歲，平均（41.5±7.8）歲；文化程度：小學 2例， 初中9例，高中4例，大專及以上8例；其中完全性脊髓損傷9例，不完全性脊髓損傷14例；腰骶髓損傷15例，胸髓損傷5例，頸髓損傷3例。觀察組：男性14例，女性10例；年齡32～62歲，平均（41.9±7.4）歲；文化程度：小學 3例， 初中11例，高中3例，大專及以上7例；其中完全性脊髓損傷11例，不完全性脊髓損傷13例；腰骶髓損傷16例，胸髓損傷5例，頸髓損傷3例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

入院后2組患者均接受規范化康復治療，對照組執行常規膀胱管理，即疾病知識宣教、膀胱功能評估、飲水計劃制訂、執行間歇性導尿、并發癥預防、心理護理等。觀察組在常規膀胱管理基礎上，依據ICF框架結構[6]，制訂膀胱標準化管理方案。

1.2.1 身體結構與功能

入院時評估患者運動功能，特別是雙上肢和手部精細功能、坐位平衡情況，以初步判斷患者是否具備自我間歇性導尿的功能。根據下尿路癥狀和實驗室檢查結果測定殘余尿量，采用膀胱容量壓力評定系統，確定神經源性膀胱功能障礙的分類，精準評估患者膀胱功能，了解安全膀胱容量，為制訂間歇性導尿計劃的時間和容量節點提供依據[7]。評估患者心理狀態，及時疏導宣教，緩解因疾病和經濟引起的心理負擔，從而對醫務人員和自己充滿信心。

1.2.2 活動和參與

利用情景導入式教育，通過圖文冊、多媒體視頻、模具操作訓練、膀胱講堂等方式，模擬相對真實的情景，使患者主動融入團體活動，參與學習膀胱管理知識和間歇性導尿技術、并發癥預防，并采用紙筆測試，評估其是否有自我獨立間歇性導尿置入導管的能力[8]；再讓患者在導尿模型進行體驗操作，連續3次間歇性導尿技術考核達標后可獨立進行；上肢功能差的患者，對家屬進行此培訓達標后執行。指導患者在監控模式下配合膀胱功能訓練，如行為訓練、盆底肌鍛煉等，改善膀胱功能。脊髓損傷所致神經源性膀胱患者，社會參與度降低[9]。因此，邀請患者加入脊髓損傷護患微信群參與線上交流，每周組織膀胱管理經驗豐富的院內外患者進行生活體驗分享，促使患者恢復正常社會生活。

1.2.3 環境因素及個人因素

評估下尿路功能狀況最簡單的方法，推薦詳細記錄排尿日記[10]。根據患者個體的自理能力、文化程度不同，改良排尿日記填寫方式，提高規范記錄依從性；制訂飲水計劃前，了解患者平時愛好、飲水習慣及個人意愿，使飲水計劃既合理又人性化；調整間歇性導尿計劃時，兼顧患者睡眠習慣，保證夜間連續睡眠時間；邀請患者和主要照顧者共同參與出院計劃的制訂，根據患者居家環境和家庭支持程度，提供科學環境改造方案，提升患者自理能力。

1.3 觀察指標

1.3.1 出院準備度

采用出院準備度量表[11]評估，該量表包括個人狀態、適應能力和預期性支持3 個維度，共12 個條目，每個條目評分0～10分，0 表示“完全沒準備好”，10 表示“完全準備好”，總分＜84 分提示患者出院準備不足，得分越低表示患者出院準備越不充分。

1.3.2 自我效能

采用脊髓損傷自我效能量表[12]評估，該量表從一般自我效能、社會自我效能以及自我管理效能3個維度進行評估，共有16個條目，每個條目評分1～7分，1分表示“非常不確定”，7分表示“非常確定”，總分16～112分，得分越高表示自我效能感越強。此量表具有良好的內部一致性，測量Cronbach α系數為0.92，內容效度系數為0.91。

1.3.3 神經源性膀胱自我管理能力

采用神經源性膀胱自我管理能力評價表[13]評估，量表分為自我管理知識、自我管理能力2個部分。自我管理知識部分包括神經源膀胱癥狀、神經源膀胱類型、殘余尿量判定、并發癥處理、間歇性導尿知識（導尿頻次、每次導尿量等）、排尿訓練方法、自我管理7個條目，每個條目評分為0～10分，0分表示完全未掌握，10分表示完全掌握，總分0～70分，得分越高表示膀胱自我管理知識掌握越好。自我管理能力部分包括盆底肌訓練、排尿日記、排尿訓練、飲水計劃以及排尿習慣5個條目，每個條目評分為0～20分，總分0～100分，得分越高表示膀胱自我管理能力越高。

1.4 資料收集

入院時評估患者病情，制訂基于ICF評估下的康復目標，收集患者一般資料，出院時測評患者出院準備度、自我效能，出院后1個月再次測評患者自我效能、統計膀胱自我管理能力。采用統一指導語，資料收集由雙人核對并錄入。

1.5 統計學處理

采用SPSS 26.0統計軟件對數據進行分析。計數資料采用n（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料采用[M（P25，P75）]進行統計描述，組間比較采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組間歇性導尿患者自我效能量表得分比較

入院時2組歇性導尿患者自我效能量表得分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；出院時，觀察組患者自我效能量表得分高于對照組（P＜ 0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組間歇性導尿患者自我效能得分比較

2.2 2組間歇性導尿患者出院準備度各維度得分及總分比較

出院時，觀察組的出院準備各維度得分及總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組間歇性導尿患者出院準備度得分比較（±s，分）

表2 觀察組與對照組間歇性導尿患者出院準備度得分比較（±s，分）

組別個人維度狀態（分，images/BZ_11_228_1464_262_1520.png±s）出院準備度總分[分，M（P25，P75）]對照組（n＝23）20.95±1.8931（29.00，34.00）28.17±3.6780（78.00，84.00）觀察組（n＝24）21.62±1.7838（37.00，40.75）32.12±3.2592（87.50，96.00）t/Z值21.629-5.82943.516-5.542 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001適應能力維度[分，M（P25，P75）]預期性支持維度（分，images/BZ_11_228_1464_262_1520.png±s）

2.3 2組間歇性導尿患者膀胱自我管理能力比較

出院后1個月，觀察組間歇導尿患者自我膀胱管理知識掌握各維度均優于對照組，總分顯著高于對照組，自我管理能力亦高于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表3、表4。

表3 觀察組與對照組間歇性導尿患者出院1個月膀胱自我管理知識掌握程度比較

表4 觀察組與對照組間歇性導尿患者出院1個月自我管理能力評分比較（分，±s）

表4 觀察組與對照組間歇性導尿患者出院1個月自我管理能力評分比較（分，±s）

組別出院時出院1個月對照組（n＝23）73.48±4.7466.57±5.23觀察組（n＝24）87.42±3.5683.21±4.06 t值-11.433-12.212 P值＜0.001＜0.001

3 討論

近年來國內醫療機構積極致力于醫療衛生工作的改革，尤其在縮短平均住院日方面取得了較好成效，對緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題發揮了積極作用。然而，患者平均住院日縮短，可能導致出院時患者身體功能障礙尚未恢復，尤其對于脊髓損傷所致神經源性膀胱患者，由于下尿路功能障礙非常復雜且多樣，部分患者出院時仍可能存在膀胱功能障礙而需要長期居家間歇性導尿，實現膀胱規律排空，以維持正常生理功能。

目前，間歇性導尿是長期膀胱管理最安全、有效、經濟的方法，一直被脊髓損傷康復出院患者居家應用，能顯著提高患者的生活質量與社會參與能力，但是仍有部分患者出院后因各種尿道并發癥而棄用[14]。主要原因是患者出院時未對居家間歇性導尿做好充分的準備，自我效能感與自我管理能力較低，尤其缺少必要的院外膀胱管理相關知識與技能，常常因為插管不規范、操作粗魯、導尿頻次過多或過少等而造成尿道損傷、出血、感染等，增加患者痛苦，嚴重打擊患者居家膀胱管理的信心。因此，只有動態評估、科學管理，才能保證膀胱管理持續有效性，提升患者的生活自理能力和生活質量。

ICF理論是基于身體功能與結構、活動和參與、環境因素對個體健康進行測量及描述的一種指導性框架，其不只是關注疾病本身，更是關注疾病給個體造成的功能障礙，并且重視環境因素與個人因素。ICF理念具有先進性、國際性、普適性等特點，近年來臨床應用越來越廣泛。何曉闊等[15]研究發現，ICF可以有效指導脊髓損傷患者的康復治療。賈萌萌等[16]基于ICF研究脊髓損傷患者居家時期功能狀態變化，發現患者部分功能障礙需要長期科學管理。本研究基于ICF制訂膀胱標準管理方案應用于脊髓損傷后間歇性導尿患者中，結果顯示，觀察組患者出院時自我效能感、出院準備度以及出院1個月時膀胱自我管理能力得分都高于對照組（P＜ 0.05）?；贗CF理念的膀胱標準化管理方案，可實現功能治療的個體化，形成“評估-治療-再評估”的有效策略，從而實質性的提高患者膀胱自我管理效果，同時又能評估患者的最大獨立能力，結合其實際的生活環境和社會參與，制訂適宜個體執行的膀胱管理方案，從而進一步提升自我管理能力與自我管理信心，增強患者自我效能與出院準備度。

綜上所述，基于ICF理念下的膀胱標準化管理在間歇性導尿患者中的應用效果顯著，能有效提高患者自我效能，獲得最佳的出院準備度，從而完成從醫院專業照護到自我照護的順利過渡，增強患者出院后神經源性膀胱自我管理能力，對改善患者生活質量、促進患者回歸家庭與社會以及提升醫療服務效率和質量具有重要意義。此外，此文的研究結果也為《功能、殘疾、健康分類的康復組合評定》踐行指南[17]的后期國家標準制訂提供了借鑒內容。