心房顫動伴抑郁中西醫治療研究進展

白一岑 ，宮麗鴻

1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是一種臨床常見的快速性心律失常，常見危害包括腦卒中及血栓栓塞、心力衰竭、心肌梗死、認知功能下降等，嚴重影響患者的生活質量。隨著我國人口老齡化的加重，AF的患病率和死亡風險有進一步上升趨勢。抑郁以心境低落、興趣減退、失眠、精力疲乏等情感活動減退為主要臨床特征。AF引起的心悸、頭暈、乏力等并發癥導致患者生活質量下降，從而引起一系列負性情緒變化，其中以抑郁最為多見。調查顯示，伴抑郁的AF患者占AF患者總體的33%[1]，而具有抑郁型人格的患者生活質量會更差[2]。AF會引起抑郁的發生，抑郁癥狀又會導致AF的發生率增加[3]。因此，臨床上需關注對AF伴抑郁患者的評估，在治療上予以重視。本研究對近年中西醫治療AF伴抑郁的研究進行綜述，為AF伴抑郁的防治提供理論依據。

1 中醫研究進展

1.1 中醫對心房顫動的認識

AF常以患者自覺心跳不安，甚則難以自主為主癥，臨床表現符合中醫學“心悸”范疇。引起心悸的原因有體虛勞倦、內傷七情、感受外邪、藥食不當等。病機為氣、血、陰、陽虧損，心神失養，心神不安，亦可因痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。朱丹溪論治心悸，從“痰”“虛”兩端出發，證屬本虛標實?！对\家樞要》有“促脈之故……十之二三，或因氣滯，或因血凝”，認為是由于氣虛血瘀而引發心悸。李用粹則將心悸的病因病機總結為8個要素，分別為氣虛、血虛、氣郁、郁痰、痰結、停飲、陰火、肝膽心虛。陳士鐸指出五臟皆可致悸，病機有肝郁化火、肺氣不降、心腎不交、脾胃不足、血熱擾心。強調首重五臟關系，次辨寒熱氣血[4]。于白莉認為，心悸病因有實有虛，重點考慮因虛而悸。心氣不足，宗氣外泄，正氣虛動而心悸[5]。丁書文認為，心悸病之根本在于氣虛，瘀阻心脈為其主要病機，熱毒是主要的病理環節，證屬虛實夾雜[6]。

1.2 中醫對抑郁的認識

抑郁臨床表現為心情抑郁、焦躁不安、胸部滿悶、或易怒易哭，咽中如有異物梗阻等，與中醫“梅核氣”“臟躁”“百合病”等情志病的癥狀相似，故中醫學將其納入“郁證”范疇。郁證多因郁怒、憂思、恐懼等七情內傷，以致肝失疏泄、脾失健運、心神失養?；静±硪蛩貫闅?、血、痰、火、食、濕，基本病機為氣機郁滯，臟腑功能失調?！端貑枴ちo大論篇》提出土郁、木郁、金郁、火郁、水郁五氣之郁，認為五臟氣機運行失常是郁證的病理實質?！兜は姆āち簟分刑岢觥皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病多生于郁”?！峨s病源流犀燭·諸郁源流》曰：“諸郁，臟氣病也?！逼湓幢居谒紤]過深，更兼有臟氣弱，故六郁之病生焉。明確提出“臟氣弱”為郁證之內因，為虛實夾雜證候。董洪飛等[7]指出“凡郁病必先氣病”，氣郁貫穿郁病的整個過程。司國民認為，郁證致病首傷氣分，久及精血，強調調暢情志氣機，以“肝病治腎”“腎病治肝”“肝腎同治”的法則論治[8]。王萌等[9]認為，情志活動與脾密切相關，從脾論治，提出行氣化痰、通陽利水、健脾安神、和中緩急治法。

1.3 從中醫角度探討心房顫動與抑郁的聯系

心悸病位在心，與肝、脾關系密切。情志不舒，肝郁氣滯，郁而化火，耗傷心血，心神渙散引發心悸。郁證病位在肝，與心、脾相關。情志不暢，心失所養，神失所藏致臟腑氣血陰陽失調，發為郁證?？梢?，AF伴抑郁與心、肝、脾三臟關系緊密，三臟正常運轉、相互協調，共同維系著全身氣血津液的輸布與運行，而臟腑功能失調使二者互為因果。心悸久之則氣血陰陽虧損，心失所養，而心主神明，神思紊亂，出現抑郁?！胺膊o不起于郁”（《類證治裁》），郁證致肝氣郁結，脾失健運，臟腑氣血失調，心神失養，而作心悸。七情所傷是兩者共有病因，且皆屬于心功能失調。氣血失宣，脈道不利，精氣虧損，神明失守。韓安邦[10]分析34例房顫伴抑郁患者的中醫證候分布特點，結果發現此類患者證候分布以氣虛、陰虛、氣滯、血熱、痰濁為主，主要病機為本虛標實。證型的分布特點以心脾兩虛、心血瘀阻、陰虛火旺為主。

1.4 中醫治療研究進展

AF與抑郁雖然臨床表現不同，病因病機確有相似之處。在把握病因病機的基礎上根據中醫“異病同治”理念，抓住主要聯系，辨證施治。

1.4.1 中藥湯劑

中醫在治療AF伴抑郁方面有獨特優勢。王有鵬認為，現代人久食肥甘厚味易形成濕熱體質，久則傷陽，心陽虛衰，氣血失調。故以調和營衛、疏暢氣機、疏利三焦之法分消走泄，以祛瘀為本，達到治療心悸的目的，自擬柴桂溫膽湯，療效顯著[11]。蔣健強調溯本求源，認為心氣虛、心血虛為心悸伴郁證的發病基礎。氣血不足，神氣失守，心失所養引發心悸。故以調整五臟氣血陰陽為治療大法，針對心氣虛患者以養心湯加味，對于心脾兩虛心悸合并郁證者常用歸脾湯、壽脾煎、七福飲等加減，對于痰熱內擾患者治以辛開苦降，兼以化痰，常用黃連溫膽湯、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯及安神定志丸加減。在減輕患者癥狀的同時，養心安神，提高生活質量[12]。程丑夫針對心膽氣虛、風陽上擾證患者治以解郁定志丸（安神定志丸加柴胡、白芍）以達疏肝解郁、安神寧心之效，從而防止心悸發生、改善預后[13]?？捣▽毜萚14]認為，此病因心悸日久，肝氣郁結久而生瘀，心脈失養。故以疏肝理氣、活血化瘀、定悸安神為法，以四逆散為基礎，自擬舒郁定悸湯應用于氣滯血瘀證持續性AF伴抑郁患者，可有效緩解心悸癥狀，改善抑郁情緒。

1.4.2 中成藥

中藥顆粒劑對AF伴抑郁患者的治療也取得了較好療效。羅康華等[15]研究發現，老年陣發性房顫伴抑郁證（氣陰兩虛證）患者單獨應用穩心顆粒在恢復竇性心律方面優于單獨使用胺碘酮。胡海玲等[16]認為，心悸加重后常伴有恐懼感，致患者情志不暢，肝郁氣滯，郁而化火，擾動心神發為郁證。故以疏肝理氣、解郁安神為治則，應用解郁顆粒治療永久性房顫伴抑郁狀態患者。

1.4.3 針刺療法

針刺療法為AF伴抑郁患者提供了非藥物治療的新方法。針刺治療與藥物治療相比安全性較高，通過辨證循經取穴原則治療心律失常的有效率達60%～90%[17]，以手厥陰心包經、手少陰心經為主，常用腧穴有內關、神門、心俞、大陵等，根據中醫辨證論治、隨證配穴治療原則，以扶正為主，兼以驅邪[18]。

2 西醫研究進展

2.1 現代醫學認識

AF伴抑郁狀態與“雙心醫學”概念相符。雙心醫學指在患者軀體治療的基礎上，對于伴有心理障礙者進行評估并采取適當的心理干預治療。AF的發生發展受心理-生物-社會綜合因素的影響，在治療AF方面不能單一考慮生物醫學模式，而應當重視疾病的心理因素[19]?！半p心醫學”強調“身心同治”，認為心血管疾病與精神心理因素之間互為因果、互相影響。采取有效的心理干預措施可以改善AF伴抑郁的程度，有利于預后[20]。

2.2 抑郁癥狀評估

心血管疾病心理障礙識別難度較高，因抑郁狀態常表現身體癥狀并非相應的精神癥狀，一些抑郁患者的癥狀如心悸等與AF癥狀類似，當心血管疾病與抑郁同時發生時，易診斷為心血管疾病而忽略了共病者抑郁的診斷。

臨床可使用漢密頓抑郁量表（HAMD）或抑郁自評量表（SDS）進行抑郁評分。HAMD可根據評分反映病情的嚴重程度，適用于臨床，有一定的客觀性、全面性。SDS量表用于評估一周內患者抑郁的主觀感受及癥狀輕重，評分越高，抑郁狀態越重，由于大部分抑郁患者通常會采取否定態度，故該表檢出率不高。

2.3 心房顫動治療

《2020 ESC心房顫動診斷與管理指南》指出CCABC的整體管理路徑[21]。其中CC指對AF診斷及特征化評估，包括評估卒中風險、AF癥狀嚴重程度、AF負荷及AF的基質特征（4S體系）。ABC管理路徑中，A為抗凝預防卒中；B為根據患者自身條件，選擇合適的方式（如抗心律失常藥物、電復律、導管消融）以控制心室率，改善癥狀；C為優化心血管及合并疾病，如針對危險因素與患者生活方式的管理等。

2.3.1 心房顫動伴抑郁的藥物治療

對于AF伴抑郁需在治療AF的基礎上配合采取抗抑郁治療，應優先選擇安全性較高的藥物，且在治療期間密切觀察病情變化，及時調整藥物用量。作為一種新型抗抑郁藥物，選擇性五羥色胺再攝取抑制劑在臨床中使用廣泛，其具有高效性、依從性好、不良反應較小等優點。在臨床上常用的此類藥品包括：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等，其中鹽酸帕羅西汀可降低陣發性房顫的發生率。帕羅西汀相較于傳統三環類、單胺氧化酶抑制劑類抗抑郁藥具有更強的親和力及更小的不良反應，耐受性更好，且可有效控制AF患者的發生頻率，減輕抑郁癥狀，改善患者的生活質量。氟哌噻噸美利曲辛亦適用于AF伴抑郁患者，該藥已被廣泛用于臨床治療之中，不良反應小且耐受性好。需要注意的是，此類藥物存在一定的不良反應，如血壓升高、胃腸道反應、心率加快、驚厥等。一項Meta分析顯示，第一、二代抗抑郁藥物可引起代謝綜合征，增加糖尿病及心血管疾病的風險[22]。

2.3.2 認知干預療法

針對AF伴抑郁患者，單一的藥物治療尚有不足。臨床上應從生理、心理、行為、生活方式等方面施行有效的干預調節，認知行為療法近年來在臨床上使用頻率較高且療效顯著。一方面，針對不同病情的患者采用個體化的心理治療方案，通過認知和行為的一些理論及技術方法改變個體認知和非適應性行為，鼓勵患者以良好的精神面貌應對疾病，積極配合醫生治療，改善不良的情緒和行為；另一方面，使患者對疾病的發生發展、治療、預后等方面有充分的認知，消除患者的恐懼心理。

3 小結

AF人群基數大，伴抑郁患者預后較差。中醫治療優勢明顯、途徑多樣、個體化程度高，根據不同辨證分型施以不同治法，在中醫經典方劑的基礎上加減化裁、靈活運用。針對長期服用抗心律失常及抗凝西藥可能出現加重患者負面情緒的問題，應發揮中醫因勢利導的治療優勢，同時深入中藥藥理研究，對于AF伴抑郁患者應依據不同階段擬定有針對性的中西醫結合治療方案，達到中西醫優勢互補，協同增效。此外，在積極有效地規范治療基礎上，加強對患者心理、行為、精神層面的認知干預，對治療具有重要意義。