《抑郁癥中西醫結合診療指南》制定的思考＊

郭勵園，王建軍，王 振，劉蘭英＊＊

（1.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心 上海 200031；2.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院 杭州 310053；3.深圳市中醫院 深圳 518033；4.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 深圳 510006；5.上海市中醫神志病研究所 上海 201108）

1 制定背景

抑郁癥是嚴重影響公眾健康的一類疾病。根據WHO 相關數據表明，目前全球大約有3.5 億抑郁癥患者，占疾病總負擔的4.4%，我國抑郁癥的終生患病率為6.8%[1-2]。抑郁癥臨床治療至今仍存在一些瓶頸問題：如臨床治愈率低于30%[3]；常用抗抑郁藥物存在療效延遲，導致自殺風險不能盡快得到控制；由于抗抑郁藥物不良反應較多，尤其在治療早期，嚴重影響了患者的服藥依從性。目前國內外一線現代醫學指南包括：中華醫學會發布的《抑郁障礙防治指南》[4]、2022年英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）發布的《成人抑郁癥的治療和管理指南》[5]、2016年加拿大情緒和焦慮治療網絡（Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments，CANMAT）發布的《成人抑郁癥臨床管理指南》[6]、2017年世界生物精神病學會聯合會工作組發布的《單相抑郁障礙生物學治療實踐指南》[7]、2015 年英國精神藥理學會（British Association for Psychopharmacology，BAP）發布的《抗抑郁藥治療抑郁癥的循證指南》[8]等。

中西醫結合治療抑郁癥是各級醫療衛生機構常見的臨床實踐，具有顯著的臨床療效和獨特的本土文化親和力。過去20年中，抑郁癥的中西醫結合治療從整體觀出發，在臨床和基礎研究上取得了豐碩成果[9]，2017 年由國家中醫藥管理局醫政司發布的《郁?。ㄒ钟舭l作）中醫診療方案》、2021 年由中國中西醫結合學會發布的《抑郁癥中西醫結合診療專家共識》[10]，為臨床規范抑郁癥中西醫結合診療方案提供指導。為了進一步推廣應用中西醫結合診療抑郁癥的成果，更新臨床治療證據等級，本指南編委會組織中醫、西醫、中西醫結合、藥理學、方法學等不同學科的專家成立專家組和工作組，在系統文獻調研及回顧現有的中西醫領域指南的基礎上，充分總結臨床一線專家經驗，經專家多次會議討論共同編制，目前由中國中西醫結合學會、中華中醫藥學會、中華醫學會于2023年5月31日共同發布并實施。指南以抑郁癥患者為對象，以突出中西醫結合為特色，堅持中西醫并重、相互補充為基本原則，最終形成本指南推薦意見。

2 基本框架

本指南按照《世界衛生組織指南制定手冊》、GB/T 1.1—2020《標準化工作導則》以及《中國臨床實踐指南報告規范（RIGHT 中醫拓展版）》《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則》（2022 版）等規則起草，并沿襲《抑郁癥中西醫結合診療專家共識》團體標準。主要框架包括：抑郁癥的術語與定義、診斷、治療、中西醫結合預防與防復發、抗抑郁化學藥物不良反應的中西醫結合處理等內容，其中治療包括：抑郁癥急性期中西醫結合治療、抑郁癥鞏固期和維持期中西醫結合治療、中西醫結合治療抑郁癥伴發癥狀、特殊人群抑郁癥中西醫結合治療。

3 診斷與評估

《指南》中關于抑郁癥中西醫結合診斷與評估，強調以下3點：①疾病診斷對標國際診斷系統，以確保診斷的同質性。根據ICD-10/ICD-11 及DSM-5 抑郁癥診斷標準來進行確診，根據嚴重程度可將抑郁癥分為輕、中、重度，其區分要依據臨床癥狀、自殺意念、日常工作以及社交活動等表現全面評估。同時，還需判斷是否為復發、是否伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀。除此之外，還需對兒童、青少年、圍產期和圍絕經期婦女、老年等特殊人群抑郁癥進行適當注明。②證候診斷堅持中醫辨證思維，突顯中醫個體化診療特色?！吨改稀分赋鲆钟舭Y初期主要表現為氣機郁滯，氣機不暢易使肝氣郁結而成氣郁，氣郁導致痰濕內阻，血行不暢，又可進而化為火熱證候，但大多以肝氣郁結為病變基礎；疾病日久不愈，可由實轉虛，最終出現心、肝、脾、腎各臟腑氣血陰陽虧虛的癥狀?；诓C傳變，《指南》總結了抑郁癥中醫常見證候，包括：肝郁氣滯、肝郁化火、肝郁脾虛、痰氣郁結，心脾兩虛、腎虛肝郁。③推薦癥狀嚴重程度評估量表，保證病情評估可測量、可復制、可對比。評定抑郁癥嚴重程度的量表可分為自評量表和他評量表。自評量表包括患者健康問卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）、Beck 抑郁問卷（Beck Depression Inventory，BDI）以及自評抑郁量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）。他評量表主要包括漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）和蒙哥馬利產前抑郁量表（Montgomery-?sberg Depression Rating Scale，MADRS）。

4 治療

本指南以循證方法為基礎，根據中西醫結合的研究證據和專家經驗，經過專家問卷、GRADE 評級方法及數次德爾菲法、團體共識法，對《抑郁癥中西醫結合診療指南》進行系統的歸納、總結、評價和推薦，主要特點包括下面5個方面。

4.1 規范抑郁癥中醫辨證分型、推薦方藥和診療流程圖

目前抑郁癥中醫辨證分型包括單一證素、單一證候、單一復合證候、多種復合證候等多種形式，雖然突顯了個體化的治療經驗，但嚴重影響了臨床方案的制定和療效評價，對中醫治療方案的傳播和推廣帶來了極大的困難。編委會在循證醫學方法指導下，建立證候條目池、通過德爾菲法進行專家問卷調查，從而形成統一、規范的抑郁癥中醫辨證分型，包括：肝郁氣滯、肝郁化火、肝郁脾虛、痰氣郁結，心脾兩虛、腎虛肝郁。同時，本指南對相應的證型進行了中西醫結合方案的推薦。針對每個治療藥物及針灸均進行系統評價，產生每個治療方法的GRADE 推薦等級及強度，并提供證據描述及詳細的診療流程圖（見圖1），為規范且個體化的抑郁癥中西醫結合治療提供方案。

圖1 診療流程圖

4.2 形成抑郁癥急性期、鞏固期和維持期的中西醫結合全病程管理

圍繞抑郁癥發病后全病程管理，治療從急性期、鞏固期和維持期等一系列過程中，強調中醫藥在各個階段發揮的作用，體現中醫整體觀與個體化相結合的中西醫結合全病程治療方案。指南提出針對抑郁癥急性期患者，中醫聯合西醫治療提高療效、減輕抗抑郁化學藥物引起不良反應的措施。在急性期治療后，部分患者仍存在精力不足、睡眠不深、興趣減退等殘留癥狀，根據證候進行辨證，在西醫常規治療基礎上，加用相應中藥湯劑或中成藥進行鞏固和維持治療，以最大程度地減少殘留癥狀，改善焦慮、失眠、認知損害、軀體癥狀等伴隨癥狀，降低不良反應、縮短治療療程以預防復燃，降低復發率。

4.3 關注特殊人群的的中西醫結合治療

目前國內外一線特殊人群抑郁癥指南包括：2019年由NICE 發布的《兒童及青少年抑郁識別和管理指南》[11]、2021 年由中華醫學會婦產科學分會發布的《圍產期抑郁癥篩查與診治專家共識》[12]、2019 年由北美絕經學會（The North American Menopause Society，NAMS）和國家抑郁中心網絡女性及心境障礙工作組（The National Net work of Depression Centers Women and Mood Disorders Task Group,NNDC）協作完成的《圍絕經期抑郁評估及治療指南》[13]、2017 年由中華醫學會精神醫學分會發布的《老年期抑郁障礙診療專家共識》[14]、2020年由日本心境障礙學會發布的《老年人抑郁癥的診斷和治療指南》[15]。本指南關注抑郁癥特殊人群，包括兒童青少年人群、圍產期及圍絕經期人群、老年人群，通過中西醫結合治療提高療效，減輕抗抑郁藥引起的不良反應，從而增加臨床治愈率，改善特殊人群患者預后。因兒童青少年“肝常有余”“脾常不足”的生理特點，共識專家組一致認為其發病的主要病機為肝失疏泄兼脾失健運，病情日久可引起腎陽不足，心氣不足、心脾兩虛，治宜疏肝解郁、運脾溫陽、調補心脾[16]。氣血虧虛、肝氣郁結、瘀血內阻是產后抑郁障礙的基本病機，治療多以健脾養心、疏肝理氣、活血化瘀為法，由于哺乳期婦女受西藥限制，中醫的辨證論治在其中更具優勢[17]。圍絕經期婦女以肝腎虧虛為基本病機，治療以滋陰補腎、疏肝解郁為主，單用抗抑郁藥物不良反應較多，加用中藥聯合治療可有效減少不良反應的發生，較前者更有優勢[18]。老年人胃腸和肝腎功能下降，對藥物的吸收和排泄能力下降，中藥聯合抗抑郁藥物治療可減少肝損傷、增加療效，較單一應用抗抑郁藥物治療安全性更高[19]。但是，指南也指出，目前針對特殊人群的中醫藥療法和非藥物療法文獻報道較少，高級別等級證據欠缺，有待進一步深入研究。

4.4 重視“閾下抑郁”，突顯中醫藥“治未病”優勢

閾下抑郁是指癥狀學或病程未達到抑郁癥診斷標準的一類綜合征，是“既病防變”抑郁癥的重要干預窗口[20]。肝氣郁滯、氣血不暢、腦失濡養是閾下抑郁的主要病機，其常見證候主要包括心脾兩虛、肝郁脾虛、肝郁腎虛、心膽氣虛等。針對此類人群，體育鍛煉包括氣功、五禽戲、慢跑、太極拳，瑜伽、八段錦、易筋經等能有效緩解患者的抑郁情緒，可以作為閾下抑郁的一線干預方法[21]。調神開郁針法與頤神調氣針法并適當配伍十三鬼穴也可作為閾下抑郁的干預方法[22-23]。除此之外，光照治療作為一種安全、綠色的物理療法，可有效的用于閾下抑郁[24-25]。

4.5 提出抗抑郁藥不良反應的中西醫結合處理治則

口服抗抑郁藥可能出現代謝綜合征、心血管不良反應、消化道不良反應、性功能下降、高催乳素血癥、多汗癥等不良反應[26-30]。臨床可根據不良反應的特點，采用中醫辨證施治。西藥聯合中藥、針灸治療抑郁癥可起到增效減毒作用。中醫藥治療抗抑郁藥物所致代謝綜合征，以健脾理氣、扶正祛邪為主，可選用溫膽湯、苓桂術甘湯等，具有較好的療效與安全性[31-32]；病程久者，以化痰活血、調和陰陽為主，可選用二陳湯合桃紅四物湯等，改善患者血脂、血糖、體重等水平[33]。針刺、推拿按摩走罐、中醫食療可以通過平衡陰陽，恢復機體臟腑正常功能，改善藥物所致代謝綜合征患者的肥胖、糖脂代謝異常[34-35]?？挂钟羲幬锼履行孕怨δ苷系K以腎陽不足、肝腎陰虛和肝經濕熱為主，可采用中醫溫腎壯陽、滋陰清熱、清肝利濕辨證施治。腎陽不足證采用溫腎壯陽法，可選用桂附地黃湯加減；肝腎陰虛證治以滋陰補腎，選用左歸丸加減；肝經濕熱證以清肝利濕為法，選用龍膽瀉肝湯加減[36-37]。

抗抑郁藥物引起的心血管不良反應以陽氣虧虛、氣滯血瘀為主。陽氣虧虛可選用桂枝甘草龍骨牡蠣合參附湯、歸脾湯等辨證治療，能夠有效地改善抗抑郁藥物引起的心悸氣短、乏力、頭暈等癥狀[38-39]。氣滯血瘀可選用麝香保心丸，可有效減少抗抑郁藥物引起的胸痛等癥狀[40]?？挂钟羲幬镆鸬南啦涣挤磻鄬俜挝戈幪摶蛐钠商撟C，可以根據具體證型進行辨證施治。耳穴壓豆療法對抗抑郁藥物引起的便秘具有一定作用[41]。平胃散燥濕運脾，行氣和胃，可有效改善抗抑郁藥所致的納差、腹脹、便難等不適[42]。歸脾湯聯合抗抑郁藥能較好地改善惡心等不良反應發生?？挂钟羲幰鸬母叽呷樗匮Y辨證多為肝郁腎虛證，可以選用柴胡加龍骨牡蠣湯、芍藥甘草湯等治療，能夠較好地改善患者的各項性激素水平。中藥配合針灸治療，能夠通過調理臟腑機能、氣血運行狀態改善癥狀[43-44]?？挂钟羲幬锼碌亩嗪拱Y，以健脾養陰、清熱養心，安神斂汗為治則，可選用玉屏風散、當歸六黃湯、知柏地黃丸進行辨證施治[45]。中藥治療可減少抗抑郁藥所致的多汗等不良反應，提高患者治療的依從性以及聯合治療的作用。

5 總結與展望

5.1 以循證方法學為基礎是中西醫結合指南產生的基礎與關鍵

以循證方法學為基礎是中西醫結合指南制定今后的方向，中西醫結合指南至少包含了兩層內涵：一是中醫藥和現代醫學方案的中西醫結合，二是以辨證論治和個體化經驗為特色的中醫藥和以證據為基礎的循證醫學的中西醫結合。這是本中西醫結合指南產生的重要特點，也是指南制定過程中重點關注的科學問題。策略包括以下3 點：①編寫方案科學、有效、公開。本指南編寫過程遵循WHO 指南制訂手冊和臨床實踐指南制訂全面清單2.0 版的要求，以中國臨床實踐指南評價體系（AGREE-China）為技術路線，設計指南編寫方案，進行方案公開與注冊（No：IPGRP-2022CN261），并按照衛生保健實踐指南的報告條目(RIGHT)進行撰寫[46-47]。②以循證方法學專家為軸線，建立職責分明的工作組，形成透明、可靠、可重復的工作流程。首先在指南循證醫學專家組的指導下，成立專家指導委員會、共識組、證據評價組、秘書組、外審組等工作組，通過德爾菲法遴選重要的臨床問題、開展PICO 結構化證據檢索、評價和綜合，再結合德爾菲法產生GRADE 證據質量評價。本工作流程既突顯了循證方法的基石作用，也遵循了中醫藥個體化治療的學科特色，先后共計285 名中醫、西醫、中西醫結合神志病領域的一線醫生參與調查，體現了證據產生的廣泛性和代表性。③指南撰寫提供了詳細附錄，強調證據標準產生的科學性、規范性、及可重復性，也供后續指南更新參考使用。

5.2 中西醫結合領域亟待產生高質量的原創研究

中西醫結合在抑郁癥防治中已經取得了一定的進步，目前研究已初步證實中西醫結合治療在快速抗抑郁、減毒增效上顯現出的顯著優勢。但是，如何把臨床診療經驗轉化為等級證據、如何遵循證據產生標準化的同時體現中醫診療的個體化，仍然是今后中西醫結合研究的重點突破方向。①“病證結合”既是醫療規范，也是研究方向?！氨孀C論治”是中醫藥基本原則之一，但由于中醫證候分類繁多，使得不同研究之間的可比性和可重復性明顯不足。遵循ICD 或DSM等國際標準診斷規范，同時將證候診斷和伴憂郁特征、伴混合特征等診斷亞型相結合，可以更好地描述研究樣本代表性，增加可重復性。②從證據報告規范視角提升臨床研究質量。在本次循證指南產生過程中，發現大量研究都是小樣本或個案、單中心研究，而大樣本、多中心研究相對較少，缺乏設計精良、報告規范的頭對頭研究，因此只能產生低質量、弱推薦的證據級別。國際EQUATOR（Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Research）網絡包括了主流研究報告規范，可以有效地規范每一個研究細節，將有助于研究質量的顯著提升。③開展多模式基礎研究闡釋中醫藥增效減毒的機制，將有效促進中西醫結合臨床質量提升。目前的中醫藥基礎研究更多地聚焦單體或化合物的機制研究，盡管已經產生了較多地成果，但這些成果既不能直接用于臨床，也不能反映臨床實踐中中藥復方彰顯的中西醫結合優勢。因此，應建立符合真實世界抑郁癥中西醫結合診療模式的轉化研究體系，充分利用神經生物學、功能神經影像學、代謝組及基因組學等反映“復雜科學”“多靶點”的現代醫學技術，以更好地闡明中西醫結合優效療法背后的病理生理機制。

5.3 未來發展

2017 年，《中醫藥法》正式施行；2019 年，中共中央、國務院印發《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》，國務院召開全國中醫藥大會；中醫藥服務體系進一步建立、健全，中醫藥發展迎來了政策春風[48]。鑒于抑郁癥的高臨床異質性，個體化治療是未來精準治療的重要方向之一，基于中醫證候的辨證論治是個體化診療的重要實踐范式。因此，可以預測中西醫結合將會在今后發揮更重要的作用?！兑钟舭Y中西醫結合診療指南》是凝練證據、反映進展、指導臨床的重要工具，在循證醫學基礎上實施中醫個體化治療，探索中西醫結合新方法，是從實踐層面踐行中西醫結合的創新載體，體現了針對抑郁癥等復雜疾病的東方視角。隨著指南的落地、推廣、實施，將為抑郁癥患者的診療貢獻新力量。