代謝綜合征痰瘀互結證量化診斷標準的研究＊

劉亞丹，王 斌，燕樹勛，段 飛

（1.河南中醫藥大學第一附屬醫院 鄭州 450000；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 300381；3.國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300381）

證候診斷的標準化是證候客觀化研究的基礎，量化診斷標準的建立能有效地對患者進行中醫辨證，以便后期的規范化治療。 代謝綜合征（Metabolic syndrome，MS）是一組以腹部肥胖、血脂紊亂、血糖異常及高血壓為主的代謝紊亂癥候群[1]。本課題組對MS 中醫證候分布規律深入探究，研究發現MS 痰瘀互結證占比高，已成為MS 常見證候[2]。但目前現有的MS 痰瘀互結證診斷標準存在癥狀描述不一致，診斷的主證和次證界限模糊，沒有具體規范的量化標準，對臨床診斷具有較大局限性，亟需對MS 痰瘀互結證診斷條目進行標準化，建立MS痰瘀互結證量化診斷標準，以便于臨床精準辨證和精準治療。本研究通過文獻研究、專家咨詢、診斷性試驗臨床驗證，結合層次分析法（Analytic hierarchy process，AHP）、專家群決策算法、條件概率換算法、最大似然判別方法建立MS 痰瘀互結證量化診斷標準，有利于實現MS 痰瘀互結證中醫辨證的規范化。

1 MS痰瘀互結證診斷條目的篩選及確定

1.1 MS痰瘀互結證診斷條目的文獻研究

檢索MS 痰瘀互結證現代文獻，包括2000 年1 月1日—2021年6月1日知網、萬方、維普、中國生物醫學數據庫中有關MS 癥狀、舌脈的臨床文獻。納入標準：含有MS 患者癥狀、舌脈描述的臨床研究文獻；含有MS 痰瘀互結證辨證標準的文獻。排除標準：Meta 分析或系統評價、中醫理論研究、綜述、動物實驗類研究等文獻。經篩選后共納入相關文獻24 篇，其中涉及MS 臨床癥狀、舌脈描述10 篇，含有MS 痰瘀互結證辨證標準14篇。分別提取臨床研究文獻中MS痰瘀互結證證候頻次（見表1）和MS 痰瘀互結證辨證標準中涉及的診斷指標頻次（見表2）。

表1 臨床研究文獻中MS痰瘀互結證證候頻次分析

表2 MS痰瘀互結證辨證標準中涉及的診斷指標頻次分析

1.2 MS痰瘀互結證診斷條目規范及確定

以《中醫臨床常見癥狀術語規范（修訂）》[3]及《中醫診斷學》[4]為依據，對初步確定的MS 痰瘀互結證診斷條目進行名詞術語規范化處理，并經過多次課題組專家討論，結合課題組專家的意見，最終確定MS 痰瘀互結證15 個診斷條目，包括9 個臨床癥狀（頭身困重、胸脘腹脹、胸脅刺痛、眩暈、心悸、形體肥胖、面色晦暗、肢麻疼痛、大便黏滯）、3個舌象（舌胖邊有齒痕、舌苔膩、舌紫或有紫點）及3 個脈象（脈弦、脈弦滑、脈沉澀）。

2 基于AHP 及量化研究制定MS 痰瘀互結證診斷標準

在1.1 和1.2 的基礎上，構建基于AHP 的MS 痰瘀互結證層次結構模型，制定《基于AHP的MS痰瘀互結證專家咨詢問卷》，邀請專家填寫問卷，采用專家群決策算法計算MS 痰瘀互結證診斷條目權重，初步制定MS痰瘀互結證診斷標準（草案）。

2.1 AHP專家調查法

專家遴選以權威性、代表性與地域性為原則，選擇上海、廣州、河南及湖北等地多家三甲醫院，從事中醫或中西醫結合臨床治療內分泌代謝疾病或心腦血管疾病專業的58名主治醫師及以上的臨床專家，專家基本情況如表3?？紤]到時間的緊迫性及調查的可行性，采用專家面對面現場填寫問卷與線上問卷星形式填寫問卷相結合的方式?，F場填寫問卷后，調查者檢查無缺填、漏填，并確認專家簽名，以保證專家咨詢問卷填寫的完整性和真實性；線上問卷星形式填寫是將專家咨詢問卷的鏈接以微信、短信或電子郵件的形式發送給專家，并敦促專家積極認真填寫。

表3 專家基本情況（n=58）

2.2 構建基于AHP的MS痰瘀互結證層次結構模型

2.2.1 層次結構模型的構建

基于AHP 構建MS 痰瘀互結證層次結構模型，見圖1。將“MS 痰瘀互結證”作為該層次結構模型的第一層次，即最高的目標層；第二層次（中間的準則層）內容包括：臨床癥狀、舌象及脈象，這一層是對MS 痰瘀互結證臨床癥狀、舌象及脈象進行兩兩對比，評價其各要素的重要程度；第三層次（底層的因素層）為第二層次指標下所包含的具體診斷條目，通過對MS 痰瘀互結證同一層次各診斷條目兩兩對比，確定各診斷條目的權重，評價各診斷條目的重要程度。

圖1 基于AHP構建的MS痰瘀互結證層次結構模型

2.2.2 建立判斷矩陣

該層次結構模型采用Satty評分法構造MS痰瘀互結證診斷條目的重要性判斷矩陣，將同一層次結構的各項指標進行兩兩對比，根據其重要性判斷各項指標的相對重要程度，確定各指標的重要性權重。Satty 評分法，又稱為1-9的標度法，其重要性程度可分為同樣重要、稍微重要、比較重要、十分重要及絕對重要5 個等級[5]。

2.3 專家調查問卷回收及數據處理

本次基于AHP 的MS 痰瘀互結證專家調查，共咨詢58 名臨床專家，發放專家問卷58 份，回收專家問卷58 份，專家依從性為100%。采用本課題組購置的Yaanp Version2.3 軟件對專家問卷數據進行一致性檢驗，其中判斷矩陣計算選擇冪法，判斷矩陣修正設定為自動選擇，一致性修正精度設定為高精度，極限矩陣計算設定為標準算法，根據具體判斷矩陣數據的特點自動選擇修正算法合理調整[6]，同時適當修正判斷矩陣，使判斷矩陣的一致性比例（CR）<0.10，達到判斷矩陣一致性的接受范圍[7]。對58名臨床專家的問卷數據進行專家群決策處理，并對數據補全殘缺矩陣和自動修正不一致的判斷矩陣，計算MS痰瘀互結證數據集結后的判斷矩陣，得出MS 痰瘀互結證臨床癥狀、舌象及脈象CR均為0.000（CR<0.10），該數據分析結果可取。

2.4 MS痰瘀互結證專家群決策計算的權重結果分析

專家群決策結果顯示，MS 痰瘀互結證各要素權重排序為舌象（0.423879）>臨床癥狀（0.422391）>脈象（0.153729）；MS 痰瘀互結證診斷條目的權重排序為舌苔膩（0.165392）>舌紫或有紫點（0.146048）>舌胖邊有齒痕（0.112440）>脈弦滑（0.065876）>形體肥胖（0.062811）>頭身困重（0.056828）>脈沉澀（0.056575）>大便黏滯（0.051763）>胸脅刺痛（0.047062）>眩暈（0.045286）> 胸脘腹脹（0.043425）> 肢麻疼痛（0.042710）>面色晦暗（0.040102）>心悸（0.032405）>脈弦（0.031279），見表4。

表4 基于專家群決策計算的MS痰瘀互結證診斷條目權重值

2.5 MS痰瘀互結證診斷條目定量研究

對MS 痰瘀互結證診斷條目權重值百分制轉換，得到各診斷條目的整數化定量值：形體肥胖（6 分）、頭身困重（6 分）、胸脅刺痛（5 分）、大便黏滯（5 分）、眩暈（5 分）、肢麻疼痛（4 分）、胸脘腹脹（4 分）、面色晦暗（4 分）、心悸（3 分）、舌苔膩（17 分）、舌紫或有紫點（15 分）、舌胖邊有齒痕（11 分）、脈弦滑（7 分）、脈沉澀（6分）、脈弦（3分）。對每個指標賦分處理，將各指標的定量值除于5，得分≥3分的指標為主要指標，1分<得分<3分的指標為次要指標，≤1 分的指標為其它指標[8]，初步制定MS痰瘀互結證診斷標準（草案），見表5。

表5 MS痰瘀互結證診斷標準（草案）

3 代謝綜合征痰瘀互結證量化診斷的標準制定

3.1 臨床資料與方法

3.1.1 病例來源

2021年6月1日-2022年4月1日就診于河南中醫藥大學第一附屬醫院且符合MS診斷的患者。

3.1.2 疾病診斷標準

參照2004 年中華醫學會糖尿病學分會（CDS）建議的MS 診斷標準，作為疾病診斷的金標準[9]，具備以下4項組成成分中的3項或全部者，見表6。

表6 CDS建議的MS診斷標準

3.1.3 納排標準

納入標準：患者年齡18-85歲；西醫診斷為MS；簽署知情同意書，自愿參加本項研究者。排除標準：近1周內有感染、發熱、創傷、燒傷、手術史的患者和活動性結核病或風濕免疫疾病患者；合并冠心病患者；合并心臟瓣膜病或原發性心肌??；合并腦血管病患者；合并嚴重慢阻肺、肺心病或呼吸衰竭患者；患有嚴重糖尿病腎病，血清肌酐（Creatinine，Cr）男性>221 μmol·L-1，女性>177 μmol·L-1；活動性肝臟疾病，或伴有原因不明的血清轉氨酶持續升高，或丙氨酸氨基轉移酶（Alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（Aspartate aminotransferase，AST）>2 倍正常參考值上限；合并造血系統或惡性腫瘤等嚴重原發性疾??；嚴重的精神障礙患者，如感知障礙或思維障礙；孕婦、哺乳期婦女或近半年有生育要求的育齡婦女；研究者認為存在不適合參加該課題的其他情況。

3.1.4 參考標準組

由3名副高以上專家根據臨床經驗進行辨證診斷，當3名專家的辨證全部都不一致，或者是其中1名專家與另外2名專家的意見不一致時，需將3名專家診斷意見進行討論后，最終確定患者的中醫辨證證型。

3.1.5 診斷標準（草案）組

由3 名副高以上專家根據研究1、研究2 制定的《MS痰瘀互結證診斷標準（草案）》進行辨證診斷。

3.1.6 診斷標準（修訂）組

（1）MS 痰瘀互結證診斷標準（修訂）制定：對參考標準診斷MS 痰瘀互結證組和MS 非痰瘀互結證組各診斷條目進行頻次統計；采用IBM SPSS 21.0軟件進行Mann-Whitney秩和檢驗，應用SPSSAU軟件進行OR值及其95%的可信區間檢驗，確定MS 痰瘀互結證量化診斷標準的診斷條目；應用條件概率換算法對其診斷條目賦分[10]；采用最大似然判別法確定其量化診斷標準的閾值[11]，對各診斷條目權重歸一化及賦分處理，制定MS痰瘀互結證診斷標準（修訂）。

（2）MS 痰瘀互結證診斷標準（修訂）診斷：由3 名副高以上專家根據《MS 痰瘀互結證診斷標準（修訂）》進行辨證診斷。

3.1.7 調查方法及數據管理

由內分泌專業的臨床醫師詢問患者病情，在副主任醫師及以上職稱的中醫師指導下填寫臨床病例報告表，包括患者人口統計學資料、癥狀和體征。將采集的臨床病例報告表運用EpiData 3.1 建立數據庫，以二次錄入法錄入臨床數據，當發現兩次錄入信息不統一時，及時根據原問卷核對糾正。

3.1.8 統計學分析

對《MS 痰瘀互結證診斷標準（草案）》和《MS 痰瘀互結證診斷標準（修訂）》進行臨床驗證，計算診斷效能指標[12]，包括靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、陽性似然比、陰性似然比、陽性預測值、陰性預測值、準確度、診斷優勢比及Kappa值等（表7）。

表7 診斷性試驗診斷效能評價指標

3.1.9 樣本量的確定

《MS痰瘀互結證診斷標準（草案）》含MS痰瘀互結證診斷條目15條，以“樣本量是診斷條目數的5-10倍”為原則，取5倍，擬入組MS痰瘀互結證75例，因需探究MS痰瘀互結證和MS非痰瘀互結證，估算樣本總量150例，為減少驗證誤差，最終MS樣本量確定為200例。

3.2 MS痰瘀互結證診斷標準結果分析

3.2.1 《MS痰瘀互結證診斷標準（草案）》診斷效能

對214例MS患者進行診斷效能評價，經參考標準診斷，MS痰瘀互結證患者139人，MS非痰瘀互結證患者75人。經《MS痰瘀互結證診斷標準（草案）》診斷，MS痰瘀互結證患者135人，MS非痰瘀互結證患者79人。如表8所示，分析診斷四格表得出，該標準診斷效能為靈敏度90.6%，特異度88.0%，誤診率12.0%，漏診率9.4%，陽性預測值93.3%，陰性預測值83.5%，陽性似然比7.55，陰性似然比9.41，準確度89.7%，Kappa值為0.78。

表8 《MS痰瘀互結證診斷標準（草案）》與參考標準診斷結果比較（例）

3.2.2 MS 痰瘀互結證診斷標準（修訂）制定及診斷效能

（1）主要量化診斷條目篩選：采用SPSS對MS痰瘀互結證診斷條目進行Mann-Whitney秩和檢驗，采用SPSSAU 計算MS 痰瘀互結證診斷條目的OR 值及其95%的可信區間，取兩者均具有統計學意義的診斷條目14 個指標（表9），作為MS 痰瘀互結證量化診斷標準的診斷條目。

表9 MS痰瘀互結證診斷條目Mann-Whitney秩和檢驗、OR值分析

（2）量化標準診斷條目賦分：將量化標準最終確定的MS 痰瘀互結證14 個相關因素作為賦分項目，根據其癥狀頻次，利用計量判別公式[13-14]Lijk={lgP(Xjk/Yj)+1}×10，將條件概率P(Xjk/Yj)換算成指數值（Lijk），對各項目賦分，建立MS 痰瘀互結證量化標準相關因素賦分表，見表10。

表10 MS痰瘀互結證量化標準相關因素賦分表

（3）量化標準診斷閾值的確定：應用最大似然判別方法確定MS 痰瘀互結證量化標準的診斷閾值，假定在診斷前，表中各項均為陰性，將MS 痰瘀互結證和MS非痰瘀互結證的各因素指數分別相加，得出MS痰瘀互結證陰性指數相加值為51分，MS非痰瘀互結證陰性指數相加值為105分，此時MS痰瘀互結證的相對指數和為-54 分。因此，MS 痰瘀互結證各項陽性者得分相加須大于54 分，即55 分即為MS 痰瘀互結證的診斷閾值，當得分為55分以上者，即可辨證為MS痰瘀互結證。

（4）MS 痰瘀互結證診斷標準（修訂）制定：將MS痰瘀互結證量化標準的診斷條目權重歸一化及百分制轉換處理，得到各診斷條目百分制權值，根據權重值排序并賦分（表11），最終確定MS 痰瘀互結證診斷標準（修訂），見表12。

表11 MS痰瘀互結證診斷條目權重值賦分

表12 MS痰瘀互結證診斷標準（修訂）

（5）MS 痰瘀互結證診斷標準（修訂）診斷效能：對MS 痰瘀互結證診斷標準（修訂）進行診斷效能評價，經參考標準診斷，214例患者中MS痰瘀互結證139人，MS非痰瘀互結證75 人。經MS 痰瘀互結證診斷標準（修訂）診斷，MS 痰瘀互結證患者145 人，MS 非痰瘀互結證患者69 人。通過表13 分析診斷四格表得出，MS 痰瘀互結證量化診斷標準的診斷效能為靈敏度95.7%，特異度84.0%，誤診率16.0%，漏診率4.3%，陽性預測值91.7%，陰性預測值91.3%，陽性似然比5.98，陰性似然比19.46，準確度91.6%，Kappa值為0.81。

表13 《MS痰瘀互結證診斷標準（修訂）》與參考標準診斷結果比較（例）

4 討論

MS 是以腹部肥胖、血脂異常、高血壓、糖代謝異常為主的一系列臨床代謝紊亂癥候群，會導致多種慢性疾病的發生，如心血管疾?。–ardiovascular disease，CVD）、慢性腎臟?。–hronic kidney diseases，CKD）、非酒精性脂肪肝?。∟on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）、骨關節疾?。∣steoarthrosis，OA）等[15]。MS 的發病機制較為復雜，現代研究認為中心性肥胖和胰島素抵抗是MS的主要病理因素[16]。目前全球MS的患者已占世界人口的四分之一，同時MS 在全球范圍內的患病率仍在不斷增加[17]。MS 屬于中醫學“消渴”“脾癉”“肥胖”“眩暈”等范疇[18]。課題組認為MS的病因病機為：過食肥甘、飲食不節及情志不暢等，使脾失健運，肝失疏泄，氣機運行受阻，痰濁內生，日久成瘀，其中痰瘀為主要病理產物，同時痰瘀又是致病因素，易“相兼”“互結”[19-20]；結合文獻研究，發現痰瘀互結證為MS 的常見中醫證侯[2]。因此，開展該證的中醫辨證標準研究對于MS的臨床診療有重要的意義。

目前尚無MS 痰瘀互結證的臨床量化診斷標準。本研究通過文獻研究、AHP 專家咨詢結合診斷性試驗，制定MS 量化診斷標準，具體研究步驟如下：首先對MS 臨床文獻進行數據挖掘，結合本課題組專家討論確定MS 痰瘀互結證診斷條目；其次運用AHP 構建MS 痰瘀互結證層次結構模型樹，采用專家群決策算法計算各診斷條目的權重，制定《MS 痰瘀互結證診斷標準（草案）》；最后采用診斷性試驗研究，結合條件概率換算法、最大似然判別法修訂MS 痰瘀互結證診斷標準，制定《MS痰瘀互結證診斷標準（修訂）》。

證是中醫診斷與療效評價的核心，辨證論治是中醫臨床診斷疾病的基本模式[21]?；诓∽C結合研制中醫證臨床診斷標準，是中醫證客觀化研究的方向；中醫證診斷標準的應用規范，有利于實現精準辨病和精準辨證相統一，以提高臨床療效[22]。隨著中醫證候規范化研究的深入，越來越多的專家學者將數理方法學應用到中醫證候的研究中，常見的中醫證候診斷標準研究的方法有：AHP[23-24]、德爾菲法（Delphi method）[25]、名義小組法（Nominal group technique，NGT）[26]等。AHP 是一種能將復雜問題簡單化的多準則決策分析方法[27]，能根據各因素之間關系構建層次結構模型，比較同一層次兩兩因素的重要性，以確定各層次各因素的相對重要程度，做到定性分析與定量分析相結合的系統化分析[28-29]。專家群決策算法能反應專家集體的智慧[30]，MS痰瘀互結證臨床辨證多依據專家臨床診療經驗進行辨證診斷，具有較大的主觀性，本研究將AHP 與專家群決策算法相結合，對主觀的專家決策進行客觀量化，計算MS 痰瘀互結證各診斷條目在該證的貢獻度，制定《MS痰瘀互結證診斷標準（草案）》。

在此基礎上，開展臨床調查研究，采用診斷性試驗對擬定的MS 痰瘀互結證診斷標準（草案）進行臨床驗證。診斷性試驗是中醫證候診斷標準診斷效能評價的有效方法，將擬定的診斷標準應用在臨床中，通過臨床驗證判斷診斷標準的臨床應用價值，并不斷對其修訂和優化，提高證候診斷標準的臨床實用性[31]。癥狀是構成證候的重要元素，對中醫病證各癥狀進行權重賦分和量化分級，有利于實現針對性的系統治療[32]。在中醫證候量化診斷標準研究中，明確的相關診斷條目及診斷閾值是必不可少的，可通過診斷條目的積分判斷是否為該證候[33]。本研究在量化標準研究階段包括篩選相關因素、為相關因素賦分及確定診斷閾值3個部分，將MS 痰瘀互結證患者常見的14項診斷條目作為相關因素，應用條件概率換算法構建MS痰瘀互結量化標準相關因素賦分表，采用最大似然判別方法確定其診斷閾值為55分。經臨床驗證，MS痰瘀互結證量化診斷標準靈敏度95.7%、特異度84.0%、準確度91.6%，表現出較高的診斷效能，證明該診斷標準與專家經驗的參考標準具有更高的一致性，臨床實用價值較好。

MS 痰瘀互結證診斷標準（草案）是基于文獻研究和專家咨詢基礎上確定的，以舌苔膩、舌紫或有紫點、形體肥胖、頭身困重等為主要辨證診斷依據；而MS 痰瘀互結證診斷標準（修訂）是將MS 痰瘀互結證診斷標準（草案）應用于臨床，通過臨床驗證修訂并優化確定的，以舌紫或有紫點、舌胖邊有齒痕、面色晦暗、肢麻疼痛等為主要辨證依據。由于臨床病例收集的信息存在誤差偏倚，因此，有必要對MS 痰瘀互結證診斷標準作進一步的修訂和完善。本課題組后續將擴大臨床病例的樣本量，開展全國大范圍、多中心的臨床研究，減少診斷性試驗結果的局限性，提高中醫證診斷標準的臨床實用價值。此外，本研究僅僅涉及MS 痰瘀互結證，對本病相兼其他病理因素的證型未進行探究，后期本課題組將開展MS 單一病理因素證型或相兼多種病理因素證型的量化診斷標準研究。

綜上所述，本研究基于文獻研究、AHP 專家咨詢及診斷性試驗臨床驗證構建的MS 痰瘀互結證量化診斷標準，有利于實現MS 痰瘀互結證辨證的標準化，為臨床MS 辨證提供指導，同時也為MS 其他證候研究提供了方法學基礎。