弧刃針45°腱鞘切開松解術與傳統針刀松解術治療中重度拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床研究＊

馬迎存，孟穎博，王學昌，張董喆，孫雅麗，程少丹

（1.河南省中醫院（河南中醫藥大學第二附屬醫院） 鄭州 450002；2.河南中醫藥大學弧刃針療法研究所 鄭州450018；3.深圳平樂骨傷科醫院（深圳市坪山區中醫院） 深圳 518000；4.河南中醫藥大學骨傷學院 鄭州450018；5.上海市光華中西醫結合醫院 上海 200052）

拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（Thumb Flexor Tendon Stenosis Tenosynovitis），主要是由于拇指關節頻繁屈伸活動，導致拇指屈指肌腱以及腱鞘組織炎癥、水腫，繼而引起纖維化、增生、肥厚，形成縮窄。早期患指通常僅有疼痛，晨起與勞累后疼痛加重；中、后期手指多屈伸活動彈響，嚴重時可拇指絞索、強直，影響工作生活[1]。本病可發生于任何年齡，但女性以及中老年人是多發人群[2]，這可能與機體修復能力相對較差、家務工作較多等原因有關。近年來相關研究表明，女性的發病率是男性的6-8倍[3]。

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎作為一種骨科、疼痛科常見的主要因慢性勞損而產生的疾病，拇指較為常見。推拿[4]、針灸[5-6]、艾灸[7]、藥物[8]、封閉[9-10]、沖擊波[11-12]等保守治療的方式，療效明顯，且花費較低、損傷較小，患者依從性較高。但其治療所花費的周期較長，再加之日常生活中的勞損，病情極易進展。而且這些保守治療方式對于早期輕度腱鞘炎來說確有療效，但若病情進一步進展，對于中、重度腱鞘炎，其主要矛盾為腱鞘組織的增生、縮窄、卡壓[13]，可采用小針刀[14-15]或其它帶刃器具如推割針刀[16-17]等治療，其機理在于解除腱鞘的狹窄病變，從而解決其功能障礙，臨床反響較好但有引起屈指肌腱斷裂的風險。至于傳統開放性手術，是在直視下進行切割松解，其治愈率較高。但其損傷大、瘢痕大，恢復期較長、花費較高[18]。

弧刃針[19]（Arc-edge needle，AEN），是中醫的針灸針、小針刀，和西醫的手術刀、注射針的創造性結合，同時具有手術刀、針刀、針灸針、注射針的多種功能，是外科學、針刀醫學、針灸醫學、注射療法的創新成果。近年來，應用弧刃針治療肌肉骨骼慢性疼痛疾病，取得了顯著的臨床療效[20-24]。本研究通過臨床研究對比弧刃針45°腱鞘切開松解術與傳統針刀松解術兩種治療方式，評價弧刃針療法的安全性及有效性，為臨床治療中重度拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎提供一種新思路、新方法。

1 研究對象

1.1 一般資料

本項目已通過河南中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會批準，符合倫理要求與條件限制[25]（倫理號：ky20170115001）。招募2019 年1 月—2021 年12 月河南省中醫院收治確診為中重度拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者62 例，采用隨機數字表法將患者1∶1 分配至弧刃針組與針刀組，弧刃針組31例，男12人、女19人；針刀組31例，男11人、女20人。分別對兩組患者的年齡、人數、病程等方面進行統計分析，差異無統計學意義（P>0.05，見表1）。

表1 兩組患者基線資料對比（±s，n=31）

表1 兩組患者基線資料對比（±s，n=31）

組別弧刃針組針刀組統計檢驗值P性別男12 11 0.069 0.793女19 20年齡（歲）47.61±13.45 48.29±12.47-0.206 0.838病程（月）4.94±2.23 4.75±2.73 0.293 0.771

1.2 診斷標準

參照《弧刃針療法》[19]中屈指肌腱狹窄性腱鞘炎臨床診斷：①多為慢性發作，病情逐步加重，偶有部分患者可急性起病。②拇指指根橫紋中點或其稍近處，有不同程度硬結壓痛，拇指屈伸時可觸及硬結內有滑動感、彈跳感。③久病者屈伸可有不同程度的疼痛并絞拌感、彈響；后期重者可出現絞索、彈響；嚴重者可出現患指強直，屈伸受限。④患指連續快速屈伸試驗陽性：掌指關節掌側局部疼痛、屈伸不利，或彈響。

1.3 納入標準

①符合診斷標準，病程一般在1月以上；②年齡20-79歲，性別不限；③疼痛數字評分(NRS)[26]≤7；④Quinell分級[27]：Ⅱ-Ⅳ級；⑤自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合診斷及納入標準；②凝血功能障礙；③孕婦；④利多卡因過敏；⑤近期接受其他治療方式可能對本研究造成干擾者；⑥能夠引起患指活動障礙、疼痛的疾病，如手掌腱鞘囊腫、滑囊炎、掌指關節損傷、類風濕關節炎等。

2 操作方法

2.1 弧刃針組

①體位：仰臥位，患肢外展，患指微屈。②常規消毒。③麻醉：注射器的針頭更換為直徑0.7 mm 的弧刃針，斜面平行針翼（即弧刃針刀口線方向平行針翼方向），0.5%利多卡因1 ml 局麻。④操作：45°腱鞘切開松解術[19]：術者左手拇指指切定位灶點[19]旁，快速進針，直達皮下，依弧刃針療法操作標準，刃口觸及腱鞘時有頂觸感、阻力感，松解腱鞘時咔嚓聲、落空感明顯，注意針體要垂直肌腱方向，且針體與指腹、拇指縱軸皆呈45°，對鞘韌帶灶線[19]連續橫切操作（如圖1）。⑤連續快速屈伸試驗陰性，松解結束。治療操作結束后，無菌敷料或輸液貼保護針孔，功能鍛煉。

圖1 弧刃針操作示意圖[20]

2.2 針刀組

傳統針刀腱鞘松解術治療[28]：①體位同上，觸診定位硬結點。②常規消毒鋪巾。③麻醉：選擇5 mL注射器進行麻醉，麻醉方式同上。④操作：選用直徑0.7 mm針刀，按照四部規程，垂直皮膚刺入，刺穿腱鞘外側壁（離骨遠側的腱鞘壁），再穿過肌腱到達腱鞘內側壁（和骨相鄰的腱鞘壁），然后縱行剝離黏連，切開硬結（如圖2）。⑤連續快速屈伸試驗陰性，松解結束。術后同弧刃針組。術前全部病人自愿簽署知情同意書，兩組患者均行1次治療。

圖2 小針刀操作示意圖[22]

3 評定指標

疼痛數字評分（Numberal Rating Scale，NRS 評分），評價2 組患者治療前、治療后各時期（1 周、2 周、4周）及隨訪24周時的疼痛程度。

關節活動度（Range of motion，ROM）[20]：應用量尺分別測量治療前、治療后各時期患者拇指指間關節出現絞索時的角度，如治療后無絞索，則取拇指指間關節活動的最大限度，二者進行比較。

拇指屈伸功能：以Quinell 分級進行療效評定，評價病人治療前及治療后隨訪24周時的拇指屈伸功能。

疾病的療效評分[19]（Wangxuechang diease efficacy score，WDES)，評價24 周后隨訪時2 組的療效評分?？傆行?（治愈+顯效+效佳+有效）/總例數×100%。

4 統計處理

采用SPSS 21.0進行統計分析，所有計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料用構成（比）或“率”表示。當計量資料數據符合正態分布和方差齊性時，組間計量資料比較采用重復測量方差分析；不符合正態分布的計量資料用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。取α=0.05為檢驗標準，P<0.05被認為有統計學意義。

5 結果

術程皆順利，治療后隨訪及時、到位。

5.1 關于疼痛數字評分的比較

兩組患者治療前NRS評分經非參數檢驗進行統計學分析，得出Z=-0.051，P=0.959>0.05，因此可以得出兩組患者在治療前NRS評分無顯著性差異，具有可比性。兩組患者治療后各時期NRS 評分均低于治療前（P<0.05）。治療后，隨著兩組患者治療后時間的進展，兩組患者NRS 評分均持續下降，說明弧刃針與針刀兩種治療方式均可有效降低患者的疼痛程度，但治療后在1周、2周、4周及隨訪24周各隨訪時間點，弧刃針組NRS評分與針刀組相比，明顯降低（P<0.05，見表2），說明弧刃針組在改善疼痛的方面較針刀組來說，有所優勢。

表2 關于2組患者不同時期的NRS評分比較（±s，n=31，分）

表2 關于2組患者不同時期的NRS評分比較（±s，n=31，分）

注：與治療后各時期的針刀組比較，*P<0.05；2組患者與治療前比較，#P<0.05。

組別針刀組弧刃針組治療后24周0.74±0.58#0.19±0.40#*-3.865 0.000 Z P治療前4.55±1.31 4.58±1.12-0.051 0.959 1周3.18±1.26#2.68±1.01#*-2.319 0.02 2周2.16±0.78#1.19±0.60#*-4.457 0.000 4周1.06±0.77#0.61±0.50#*-2.434 0.015

5.2 關于指間關節活動度的比較

通過非參數檢驗比較兩組患者在臨床治療處理之前的拇指指間關節ROM，得出Z=-1.162，P=0.245>0.05，差異沒有明顯統計學意義。但治療后各時期兩組ROM較治療前均有不同程度的增加，且差異具有統計學意義（P<0.01），說明弧刃針與針刀治療均可改善患指的指間關節活動度；但在治療后1 周、2 周、4 周及隨訪24 周各時間點弧刃針組的指間關節活動度增加量，要高于針刀組（P<0.01，見表3），證明弧刃針組在改善患指指間關節活動度方面，較之針刀組來說，效果明顯。

表3 關于2組患者不同時期的ROM比較（±s，n=31，°）

表3 關于2組患者不同時期的ROM比較（±s，n=31，°）

注：與治療后各時期的針刀組比較，**P<0.01；2組患者與治療前比較，#P<0.01。

組別針刀組弧刃針組治療后24周78.90±11.91#86.90±7.39#**-2.673 0.008 Z P治療前41.19±12.38 37.68±13.33-1.162 0.245 1周61.45±12.27#73.48±9.03#**-3.628 0.000 2周71.58±12.39#83.29±9.01#**-3.445 0.001 4周77.32±12.24#85.55±8.05#**-2.705 0.007

5.3 關于療效對比

通過分析兩組患者在治療前后的Quinell 分級情況（見表4），可得出兩組患者在治療前，Quinell分級差異無明顯統計學意義，具有可比性。治療后24周隨訪時，兩組患者患指Quinell分級，弧刃針組0級26例，Ⅰ級4 例，Ⅱ級1 例，Ⅲ-Ⅳ級0 例；針刀組0 級15 例，Ⅰ級11 例，Ⅱ級4 例，Ⅲ-Ⅳ級1 例。經分析得出P=0.029<0.05，差異有統計學意義，說明弧刃針組在改善病變程度方面，優于針刀組（P<0.05）。

表4 關于2組患者不同時期的Quinell分級（n=31）

臨床總有效率，弧刃針組96.77%，針刀組83.87%，通過統計分析得出P=0.043<0.05，弧刃針組的臨床總有效率優于針刀組，差異有統計學意義（見表5）。

表5 關于2組患者治療后24周時WDES對比（n=31）

6 討論

6.1 發病機制

各手指中拇指最大最粗，其功能占據全手的40%，相對使用較多，因此負重及受力也相對較大，日常生活工作等不可避免的會引起拇指腱鞘不同程度的勞損、損傷，導致拇指腱鞘炎的發生[29-30]。

當拇屈指肌腱與腱鞘組織頻繁摩擦，就可能會導致A1[31]滑車炎癥、水腫、纖維化、增生、肥厚，形成腱鞘狹窄，從而引起肌腱在腱鞘內活動受阻，進而導致本病的發生。治療需要對狹窄的腱鞘進行松解。

6.2 關于緩解疼痛

本研究發現，弧刃針45°腱鞘切開松解術以及傳統針刀腱鞘松解術均可以減輕疼痛并治愈腱鞘炎，但弧刃針組在改善疼痛方面優于針刀組，究其原因在于：二者松解的方式不同。與傳統針刀腱鞘松解術相比，弧刃針45°腱鞘切開松解術，是在肌腱與骨面之間，進行松解操作，并非如傳統針刀腱鞘松解術一般（垂直肌腱直接刺入，深達腱鞘內側壁，再行松解），因操作過程中避開了肌腱，故不會引起肌腱的損傷甚至斷裂，和針刀組相比，安全性較高的同時，造成的損傷也相對較小。因此，較之針刀組，弧刃針組損傷小、術后疼痛輕微。

6.3 關于減少操作時間

在松解治療的時間方面，分別記錄每組患者從治療前到治療結束所需的時間，發現弧刃針組操作時間略短，原因在于：①傳統針刀松解術是垂直指腹經硬結高點直接刺入腱鞘，然后繼續深入穿過肌腱，到達腱鞘內側壁，在切割腱鞘的同時，額外花費較多時間損傷了屈指肌腱；而弧刃針松解時，斜行45°在肌腱與骨面之間，僅對狹窄的腱鞘連續松解，根本不碰觸肌腱；因此，既避免了對健康的肌腱組織損傷，又節省了治療時間。②弧刃針空心結構，兼具注射、抽液作用，可以在局部麻藥注射后直接松解，省去了“傳統針刀治療前需要利用注射器進行局部麻醉，然后才能再次插入針刀松解”的步驟，進一步縮短了治療時間，同時也可減少局麻藥等外溢。

6.4 關于改善指間關節活動度

改善指間關節活動度（ROM）方面[20]，弧刃針與針刀均可改善活動不利的癥狀。在松解狹窄的腱鞘時，二者均是采用平行肌腱的方向對腱鞘連續切開，而本研究發現弧刃針松解效果優于傳統針刀松解術，具體原因還需進一步探討。作者猜想：可能是由于弧刃針45°腱鞘切開松解術精準處理作為“靶點”的“灶點”，對周圍健康組織和肌腱損傷的程度較小，因而術后局部組織炎癥水腫程度、疼痛程度較輕，故相對提高了患指間關節活動度。

6.5 關于療效評定

根據兩組患者24 周后隨訪時的Quinell 分級以及疾病的療效評分分析，Quinell 分級：弧刃針組0 級26 例、Ⅰ級4 例、Ⅱ級1 例、Ⅲ-Ⅳ級0 例，針刀組0 級15 例、Ⅰ級11 例、Ⅱ級4 例、Ⅲ-Ⅳ級1 例，弧刃針組療效優于針刀組；疾病療效評分：弧刃針組總有效率為96.77%，針刀組總有效率為83.87%，差異有統計學意義（P<0.05）。綜上，弧刃針在改善指間關節活動度方面優于針刀組。此外，2 組中無效例數均系患者對疼痛耐受性較差、術后功能鍛煉不充分所致，給予二次治療后，癥狀明顯好轉。

7 關于弧刃針、針刀松解方式的不同及其安全性分析

7.1 關于針刀松解方式及其安全性分析

傳統的針刀松解術經硬結高點[28]進針刀，垂直皮膚刺入，刺穿腱鞘外側壁（離骨遠側的腱鞘壁），再穿過肌腱到達腱鞘內側壁（和骨相鄰的腱鞘壁）。其操作方式必然會損傷肌腱，為了減少損傷，臨床還有斜刃針刀推切[32-33]的治療方法：硬結點進針刀，垂直刺入，然后使針刀體與皮膚面水平，將針刀推入腱鞘，邊推邊切，直至有落空感，必要時反復操作。該法相較傳統針刀松解術損傷小，但若推切過深易損傷深層肌腱，若推切較淺則易損傷皮膚、皮下組織，且其治療時針體深入體內的長度相對較大，有意或無意造成的組織損傷也較大。需要提及的是，經硬結高點松解腱鞘炎的技術，目前還有注射針松解法[34]、鉤型針刀[35-36]等。

傳統針刀治療腱鞘炎，經硬結高點進針刀松解技術的一個出發點或者說優點在于：可以避免位于屈指肌腱兩側指神經和血管的損傷。但既往研究顯示，針刀術后出現肌腱、神經損傷等并發癥的概率，仍可達9.09%-13.08%[37-38]。

7.2 關于弧刃針松解方式的安全性分析

7.2.1 關于肌腱損傷的分析

弧刃針45°腱鞘切開松解術，成功的關鍵在于拇指指切定位灶點，將硬結（即A1 滑車）固定于拇指指甲緣指腹側的指端，然后緊貼指甲背側面進弧刃針，相當于緊貼硬結且在硬結旁進行弧刃針松解，全程操作不觸及肌腱，無增加肌腱損傷的風險。

7.2.2 關于血管、神經損傷的安全性分析

與傳統經硬結高點進針刀相比，弧刃針45°腱鞘切開松解術，雖減少了肌腱損傷的風險，在理論上卻增加了對患指血管、神經損傷的風險。

但從解剖學和外科學的角度，一側的指動脈損傷，并不會影響整個患指的血供，一側的松解操作時若不慎引起血管損傷，只需簡單按壓局部即可，不良反應也僅為術后局部腫脹、疼痛時間稍長；另外指神經屬于感覺神經，即使不慎損傷一側指神經，也不會影響患指的運動功能，且損傷了的指神經在2 個月左右即可恢復感覺功能。

弧刃針45°腱鞘切開松解術，減少或避免神經、血管的損傷的關鍵在于術者指切進針，橫向切割松解腱鞘（平行肌腱走行方向）過程中，針體始終與指腹平面及拇指矢狀面皆呈45°，由于針體幾乎貼近肌腱而不接觸肌腱，故相當于在肌腱和一側的血管神經束之間對縮窄的腱鞘切割松解，既避免了肌腱的損傷，又大幅減少了血管和神經損傷的風險。

在松解過程中，如果損傷了一側指神經，患指的一側會出現麻木；如果損傷了一側的血管（指動脈和指靜脈），局部會有鮮血自針孔溢出，當時即可發現。在本研究中，沒有出現指神經以及血管損傷的患者。綜上所述，弧刃針治療拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，安全有效、優勢明顯。

需要指出的是，本研究尚有不足之處，本研究雖完成了全部62 例屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者的臨床治療、術后隨訪、療效觀察等研究，但總體來看研究病例數量相對較少、所設對照組數量尚需增加、研究周期仍需進一步延長。此外，患者腱鞘硬化縮窄程度與功能受限程度不成比例、NRS 評分屬患者主觀描述等因素有關，因此在記錄數據時可能存在潛在偏差，均會對研究結果產生一定影響。