安徽省血液透析患者尿毒癥瘙癢患病率調查及影響因素分析

王 菊,王心亮,蕭健萍,王瑞峰,王德光

皮膚瘙癢是慢性腎臟病患者常見的癥狀,尤其在維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)人群中[1]。通常認為尿毒癥患者伴有皮膚瘙癢而無法通過其他原因解釋時即存在尿毒癥瘙癢(uremic pruritus,UP),UP被認為是一種全身炎癥性疾病,而不是局部皮膚病變。臨床上易被低估、忽略。

UP除了可以導致抑郁、焦慮等心理疾病的增加、降低患者的生活質量外,還可以增加MHD患者的死亡率[2-3]。由于醫護人員對UP認識的不足,部分患者雖然有瘙癢癥狀但不會主動向醫生告知其存在此癥狀,導致MHD患者中UP患病率被低估。國內外MHD患者中UP患病率為48.4%～66%,存在較大差異[4-5]。并且國內多為小樣本研究,缺乏多中心、大樣本研究。因此,本研究通過對安徽省皖南、皖中以及皖北共27家醫院MHD患者進行研究,旨在進一步了解安徽省MHD人群UP患病率,為將來UP的研究提供多中心、大樣本的流行病學證據。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入2020年01月至03月在安徽省27家醫院血透中心進行規律透析患者(二級醫院6家,三級醫院21家)。納入標準:年齡≥18歲;透析齡≥3月;具有閱讀理解能力,可填寫問卷。排除標準:急性感染期;惡性腫瘤;癡呆;伴有銀屑病、蕁麻疹、濕疹或者過敏性皮炎等原發性皮膚疾病引起瘙癢;不愿意參加本研究者。本研究經安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會批準(批號:PJ-YX2020-006),篩選流程圖見圖1。

圖1 研究對象篩選流程圖

1.2 現場調查與實驗室檢查調查之前對相關人員進行集中培訓。調查內容包括一般人口學特征、現病史、并發癥、透析相關情況、藥物使用情況以及實驗室檢查。實驗室檢查具體包括血清白蛋白(albumin,Alb)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、C-反應蛋白(c-reactive protein,CRP)、全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)、血堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、25-羥維生素D3[25(hydroxyl)vitamin D3,25(OH)D3],繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism,SHPT),尿素清除指數(Kt/V),尿素清除率(urea reduction rate,URR)以及慢性腎臟病-礦物質和骨異常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)用藥情況等。所有資料均錄入Epidata 3.1數據庫。

1.3 尿毒癥瘙癢的定義及瘙癢評估如果尿毒癥患者有以下任何一種情況則認為患有UP:① 2周內至少出現3次瘙癢,每天瘙癢出現幾次,每次至少持續幾分鐘,同時排除其他原因引起的瘙癢;② 在6個月內有規律地出現瘙癢,但頻率低于上述情況,同時排除其他原因引起瘙癢[6]。根據患者是否存在UP分為UP組和無UP組。對于UP組患者進一步分為輕度UP以及中重度UP。根據視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)按照0～10分由患者判斷其瘙癢程度,使用前需要對患者作詳細的解釋,讓病人理解該方法的概念,然后讓患者在直線上標出自己瘙癢的相應程度。0分代表無瘙癢,10分代表非常嚴重瘙癢。并且按照瘙癢對睡眠的影響進行歸類,1～3分表示輕度UP,即瘙癢不影響睡眠;4～6 分表示中度瘙癢,即輕度影響睡眠;7～10分表示重度瘙癢,即瘙癢導致不能睡眠或因瘙癢從睡眠中醒來[7]。

2 結果

2.1 一般情況研究對象一般資料見表1。共納入3 025例MHD患者,年齡18～99歲(54.8±12.8),男性為60.1%(1 819例),女性為39.9%(1 206例),平均透析齡為(5.5±4.0)年。原發病構成如下,40.5%為慢性腎小球腎炎,15.8%為高血壓腎病,19.1%為糖尿病腎病,1.9%為梗阻性腎病,4.3%為多囊腎,1.2%為痛風性腎病,1.2%為狼瘡性腎炎,0.2%為紫癜性腎炎,0.5%為藥物性腎損害,11.6%為原發病不詳者,其他疾病為3.6%。

表1 MHD患者UP組與無UP組一般情況的比較

所有MHD患者中UP患病率為63.3%(1 915例),其中輕度UP患病率為55.9%(1 692例),中重度UP患病率為7.4%(223例)。UP組患者年齡、透析齡、高血壓比例、25(OH)D3水平、使用低通量透析器比例以及含鈣磷結合劑使用比例高于無UP組(P<0.05),而UP組透析后舒張壓、Hb水平、血液透析濾過(>2周/次)比例低于無UP組(P<0.05)。

2.2 不同地區UP患病率的比較皖南、皖中以及皖北總UP患病率為75.4% (423/561)、63.6% (728/1 145)以及57.9% (764/1 319),組間比較結果顯示皖中以及皖北地區總UP患病率均低于皖南地區(χ2=23.968、52.922,均P<0.001)。皖南、皖中以及皖北輕度UP患病率分別為64.7%、55.1%以及52.9%,中重度UP患病率分別為10.7%、8.5%以及5.0%。通過以皖南地區為對比進行組間比較發現,皖中與皖南輕度UP、中重度UP患病率差異均無統計學意義,皖北輕度UP、中重度UP患病率均低于皖南地區(χ2=22.242、20.389,P<0.05),具體見表2。

表2 安徽省不同地區UP患病率的比較[n(%)]

2.3 不同年齡段UP患病率的比較按照年齡段分為≤30歲、31～50歲、51～70歲以及≥71歲組,各組對應總UP患病率分別為53.5%、59.8%、65.4%以及65.9%,各組對應輕度UP患病率分別為51.2%、55.5%、56.7%以及54.7%,中重度UP患病率分別為2.3%、4.3%、8.7%以及11.2%?？ǚ綑z驗結果顯示輕度UP患病率年齡之間差異無統計學意義(χ2=1.512,P=0.679),而趨勢卡方檢驗結果顯示,總UP和中重度UP患者的患病率隨著年齡的升高而升高(χ2=10.730、26.825,均P<0.01),其中51～70歲組以及≥71歲組總UP患病率以及中重度UP患病率最高。具體見表3。

表3 安徽省不同年齡段UP患病率的比較[n(%)]

2.4 不同程度瘙癢相關指標的比較1 915例UP患者中輕度UP 1 692例(88.4%),中重度UP 223例(11.6%)。中重度UP組患者年齡、高血壓比例、糖尿病比例均高于輕度UP組,而非含鈣磷結合劑使用比例低于輕度UP組,組間差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 MHD患者輕度UP與中重度UP相關指標比較

2.5 影響UP患病率的回歸分析以是否存在UP為因變量,將年齡、透析齡、高血壓、透析后舒張壓、Hb、血磷、iPTH、ALP、25(OH)D3、透析器類型、含鈣磷結合劑、非含鈣磷結合劑以及活性維生素D納入自變量進行二分類Logistic回歸分析。結果表明,高25(OH)D3水平與MHD患者UP的高風險有關(P<0.05),高通量透析器的使用與MHD患者UP的低風險有關 (P<0.05)。見表5。

表5 影響維持性血液透析患者UP的Logistic回歸分析

變量賦值:高血壓:無=1,有=2;透析器類型:低通量透析=1,高通量透析=2,血液透析濾過(>2周/次)=3;含鈣磷結合劑:無=1,有=2;非含鈣磷結合劑:無=1,有=2;活性維生素D:無=1,有=2;年齡、透析齡、透析后舒張壓、Hb、血磷、iPTH、ALP以及25(OH)D3均為原始數據

3 討論

UP嚴重影響患者的生活質量,包括心境、睡眠以及社會關系等[8]。目前國內缺乏關于MHD患者UP的多中心、大樣本研究,且研究結果差異較大[9]。本研究納入安徽省27家血液凈化中心的3 025例MHD患者,覆蓋皖南、皖中以及皖北地區。通過對安徽省3 025例MHD患者研究發現MHD患者UP患病率為63.3%,輕度UP患病率為55.9%,中重度UP患病率為7.4%。

本研究發現皖中以及皖北地區總UP患病率均低于皖南地區,雖然皖中與皖南輕度UP、中重度UP患病率差異均無統計學意義,但皖北輕度UP、中重度UP患病率均低于皖南地區。推測與皖南地區經濟水平高于皖北及皖中地區,UP的檢出率更高有關。對不同年齡段分組發現,總的UP和中重度UP的患病率隨著年齡的增加而增高,其中年齡>50歲的MHD患者總UP患病率以及中重度UP患病率最高。提示對于年齡>50歲的MHD患者需要進行UP的篩查,同時需要進行積極治療防止其進展至中重度UP。

本研究發現UP組患者年齡、透析齡、高血壓患者比例均高于無UP組,與既往研究結果一致[10-11]。本研究發現UP組患者25(OH)D3水平以及含鈣磷結合劑使用比例高于無UP組,同時Logistic回歸分析表明高25(OH)D3水平與MHD患者UP風險增高有關,提示UP組患者鈣磷代謝紊亂較無UP組更加嚴重。既往研究[12]表明CKD患者多存在25(OH)D3缺乏,而MHD患者中高25(OH)D3水平也預示著鈣磷代謝紊亂更重。本研究還發現UP組使用低通量透析器比例高于無UP組,而血液透析濾過(>2周/次)患者的比例低于無UP組,提示充分的透析可以改善UP癥狀。Logistic回歸分析表明高通量透析器的使用與MHD患者UP的風險降低有關。高通量透析器與低通量透析器對小分子的清除相似,而β2微球蛋白僅通過高通量透析器清除,只有高通量膜才能去除和吸附小蛋白質[13]。既往研究[14]通過對比發現高通量血液透析較血液透析濾過可以改善UP癥狀以及微炎癥狀態,與本研究結果一致。對于合并UP的血液透析患者,有條件應盡量使用高通量透析器,亦可行血液透析濾過(>2周/次)治療改善癥狀。

本研究中UP以輕度UP為主,中重度UP患病率僅為7.4%,對比發現中重度UP組患者年齡、高血壓比例、糖尿病比例均高于輕度UP組,而非含鈣磷結合劑使用比例低于輕度UP組。研究[15]表明非含鈣磷結合劑可以聯合血液凈化改善患者瘙癢癥狀。關于UP的具體發病機制尚未完全闡明,常見病因包括透析不充分引起尿毒癥毒素增多、SHPT、鈣磷乘積升高以及尿毒癥性神經病變等,推測非含鈣磷結合劑可能是通過降低血磷減輕瘙癢癥狀。

本調查存在以下不足:① 因地區跨度大、樣本量多,對合并UP的患者僅進行輕度和中重度分層,而未具體記錄VAS分數;② 作為橫斷面研究,只能反映某一特定時間的情況,無法推斷因果關系;③缺乏對患者長期預后的隨訪。

綜上所述,安徽省維持性血液透析患者UP患病率為63.3%,皖南、皖中以及皖北總UP患病率分別為75.4%、63.6%以及57.9%。其中,輕度UP患病率為55.9%,中重度UP患病率為7.4%,總的UP和中重度UP患病率隨著年齡的增加而增高。高25(OH)D3水平增加 MHD患者UP的風險,高通量透析器的使用能夠降低MHD患者UP的風險。未來應更加關注長透析齡MHD患者和>50歲MHD患者的皮膚瘙癢情況,保持皮膚濕潤、避免刺激皮膚等預防瘙癢。合并UP的血液透析患者應盡可能改善鈣磷代謝紊亂、使用高通量透析器,或者血液透析濾過(>2周/次)治療。未來需要大規模前瞻性研究證實本研究的發現。