尿管球囊和前列腺素E2陰道栓劑在足月妊娠引產中的效果比較

文依敏 劉春蘭 劉小燕 吳桂嬋 吳翠卿 江雨婷 劉晗 羅麗 廣州市增城區婦幼保健院婦產科 （廣東 廣州 511300）

內容提要：目的：評估尿管球囊和前列腺素E2（PGE2）陰道栓劑在足月妊娠引產中的效果。方法：篩選2021年3月～2022年2月在本院待產的668例孕婦，將469例經尿管球囊進行引產者設為尿管球囊組，將199例經前列腺素E2陰道栓劑進行引產者設為PGE2組，分析兩組引產情況。結果：兩組分娩方式、引產到分娩時間、剖宮產及陰道助產指征組間比較，差異無顯著性意義，P>0.05；尿管球囊組縮宮素使用率高于PGE2組，差異有顯著性意義，P<0.05；兩組各項并發癥結局、總滿意度組間對比，及兩組復合結局率對比差異均無顯著性意義，P>0.05。結論：在足月妊娠引產中，尿管球囊以及前列腺素E2陰道栓劑存在各自的優勢和劣勢，需根據實際情況進行選擇。

在產科中，引產是應用廣泛且會一直持續開展的干預手段之一，就目前情況來看，約有20%～30%的孕婦分娩是經引產來完成的[1]。在引產中，尿管球囊是應用時間最長的一種物理手段，隨著醫療技術的發展，前列腺素E2（Prostaglandin E2，PGE2）等藥物手段在一些國家也開始流行，有研究報道指出上述兩種引產方法的剖宮產率相當[2,3]。經宮頸尿管球囊擴張宮頸，存在經濟、易保存、刺激小等特點，而在臨床中廣泛應用，但可能存在引產至分娩時間長、感染風險增加等不足；而前列腺素E2雖應用方便、產婦體驗較好，但可能增加過度刺激、胎兒窘迫、產后出血的風險[4]。目前，二者仍缺乏一項大樣本量的隨機臨床試驗進行二者在嚴重母兒并發癥方面的安全性評估。因此，本文主要比較前列腺素E2陰道栓劑、尿管球囊在足月妊娠引產中的效果，結果如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

篩選2021年3月～2022年2月在本院待產的668例孕婦，將469例經尿管球囊進行引產設為尿管球囊組，將199例經前列腺素E2陰道栓劑進行引產的設為PGE2組。尿管球囊組：年齡23～38歲，平均（30.6±3.9）歲；BMI24.6～28.7kg/m2，平均（26.7±0.5）kg/m2；產次：403例0次、64例1次、2例≥2次；宮頸成熟度評分：16例1分、52例2分、129例3分、219例4分、53例5分；孕周39.4～41.0周，平均（40.3±0.3）周；引產指征：308例選擇性引產、60例妊娠期糖尿病、32例高血壓、29 例羊水過少、14 例胎兒宮內生長受限，16例其他。PGE2 組：年齡22～37 歲，平均（30.3±4.9）歲；BMI24.3～28.4kg/m2，平均（26.0±0.4）kg/m2。產次：168例0次、31例1次、0例≥2次；宮頸成熟度評分：4例1分、18例2分、67例3分、90例4分、20例5分；孕周39.8～41.0周，平均（40.3±0.3）周；引產指征：115例選擇性引產、35例妊娠期糖尿病、24例高血壓、13例羊水過少、5例胎兒宮內生長受限，7例其他。兩組臨床資料比較P>0.05，可納入對比研究。

納入標準：①具有引產指征，并為足月單活胎頭位，胎膜完整；②宮頸條件不成熟（Bishop評分<6分）；③產婦接受引產治療，簽署知情同意書。排除標準：①產婦年齡<18歲；②有剖宮產或疤痕子宮史；③前置胎盤、活動性陰道出血等陰道分娩禁忌證；④非糖尿病患者胎兒估重>5000g，糖尿病患者胎兒估重>4500g；⑤致死性胎兒先天性畸形；⑥已知對引產所用的尿管球囊或PGE2等物品過敏；⑦胎兒狀態不明確，須即刻分娩。

1.2 方法

尿管球囊組：孕婦術前需排空膀胱后取膀胱截石位，外陰消毒，充分暴露宮頸，將18F尿管插入宮頸內口，確保球囊部分已通過。以60mL無菌生理鹽水注入球囊內，導管尾端固定于大腿，無張力。臥床休息，胎心監護0.5h無異常后返回病區。出現下列指征后取出球囊：放置12h后球囊未自行脫出；正式臨產；胎兒出現宮內窘迫或子宮出現強直宮縮；胎膜發生破裂者立即取出；孕婦感覺不適，且難以耐受時要立即取出。當尿管球囊自行由陰道脫出或按指征取出導管后，檢查宮頸條件。若Bishop評分<6分但有規律的宮縮，則繼續觀察并在合適時間檢查宮頸。若宮頸條件成熟（Bishop評分≥6分），存在羊膜囊則行人工破膜，監測30min后無有效宮縮者靜脈滴注縮宮素引產（宮縮<3次/10min時應用，起始劑量為2mIU/min，根據宮縮情況每30min調整劑量，直到宮縮達到3～4次/10min）。存在感染高危因素或人工破膜2h未臨產的孕婦，預防性使用抗生素。若尿管球囊自行脫出但Bishop評分<6分，建議再次放置一個球囊導管。

PGE2組：孕婦術前需排空膀胱后取膀胱截石位，外陰消毒，充分暴露宮頸，將欣普貝放置后穹隆，臥床休息監測至少1h，無異常則可自由活動。出現下列指征后取出陰道栓：放置24h后仍不臨產；臨產；胎兒出現宮內窘迫或子宮出現強直宮縮等急需臨床干預的情況；胎膜發生破裂；孕婦感覺惡心不適、低血壓、心動過速等。應用地諾前列酮栓后宮頸Bishop評分≥6分，但無規律有效宮縮者，可人工破膜或應用縮宮素來促進宮縮。人工破膜或縮宮素的應用要在最后一劑PGE2栓使用6h后再行使用。如果Bishop評分<6分且有規律的宮縮，則繼續觀察并在合適時機再次進行Bishop評分。無有效宮縮者靜脈滴注縮宮素引產（宮縮<3次/10min時應用，起始劑量為2mIU/min，根據宮縮情況每30min調整劑量，直到宮縮達到3～4次/10min）。如果引產48h后宮頸仍不滿意，不能進行破膜，受試者將休息一天，再開始另一48h的引產。如果這5d治療后宮頸仍不滿意，引產失敗，將由主管醫生決定下一步治療方案。

1.3 觀察指標與判定標準

記錄兩組的分娩方式、剖宮產指征、陰道助產指征、引產到分娩時間、縮宮素使用、麻醉使用、輸血、產后出血、產后發熱、Apgar評分<7分5min等情況[5]。

嚴重母兒并發癥的復合結局，嚴重母兒并發癥定義為有出現下列一個及以上的情況：①產婦結局：子宮過度刺激（子宮收縮過頻，定義為≥5次/10min，持續3min）；子宮破裂或穿孔；產后出血（產后24h內出血量>1000mL）；產時發熱（體溫≥38.3?C）。②圍產兒結局圍產兒死亡：死產及出生后（7d）內的早期新生兒死亡；出生后72h內需要呼吸支持；5min的Apgar評分≤3分；缺氧缺血性腦??；抽搐；感染（確診的敗血癥或肺炎）；胎糞誤吸綜合征；產傷（骨折、神經損傷或視網膜出血）；顱內或帽狀腱膜下出血；需要加壓素支持的低張力。

自行研制滿意度問卷對兩組產婦的滿意度進行評估，主要涉及引產體驗、分娩結局、并發癥結局、醫護人員態度等，滿分100分，<60分是不滿意、60～85分是滿意、>85分是很滿意?？倽M意=滿意+很滿意。

1.4 統計學分析

采用SPSS26.0軟件對數據進行分析處理，計數資料用%表示，行χ2檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗，P<0.05表示對比差異顯著。

2.結果

2.1 分娩結局對比

兩組分娩方式、引產到分娩時間、剖宮產及陰道助產指征組間比較，P>0.05；尿管球囊組縮宮素使用率高于PGE2組，P<0.05，見表1。

表1.分娩結局對比

2.2 并發癥結局與滿意度對比

兩組各項并發癥結局、總滿意度組間對比，P>0.05，見表2。

表2.并發癥結局與滿意度對比

2.3 復合結局率對比

尿管球囊組復合結局53例，占比11.3%；PGE2組復合結局20例，占比10.1%，兩組組間比較無統計學意義（χ2=0.224，P=0.636）。

3.討論

引產是否成功的關鍵是孕婦的宮頸成熟度，其宮頸成熟度評分越高，則宮頸成熟度就越好，孕婦的引產成功率越高[6,7]。靜滴縮宮素對宮頸產生的直接作用比較輕，且其給藥方式及劑量控制問題均導致其在足月妊娠引產中的應用受限。

在臨床引產中，尿管球囊是常用的物理促宮頸成熟手段，經尿管向球囊注入60mL的無菌生理鹽水，球囊直徑會達到4～5cm，一段時間后球囊會自行脫出，或者存在取出指征后把球囊取出，孕婦的宮頸口會擴張4～5cm，可見尿管球囊能夠有效地促進孕婦宮頸成熟[8,9]。值得注意的是，如果球囊自行脫出或者取出后，孕婦宮頸成熟度評分在6分以內但出現規律宮縮，繼續觀察即可，如果無規律宮縮則需再次放置球囊導管；如果宮頸成熟度評分不低于6分，根據實際情況決定是否進行人工破膜，監測一段時候后孕婦無有效工作，則需靜滴縮宮素進行引產[10]。前列腺素E2陰道栓劑是控釋栓劑，含10mg的地諾前列酮，釋放速度是0.3mg/h。該栓劑置于孕婦陰道后，會刺激人體產生內源性前列腺素E2，增加彈性蛋白酶活性以及膠原酶活性，對宮頸膠原纖維進行分解，使子宮肌細胞間的連接結構數增加，而使宮頸平滑肌松弛、宮頸擴張，最終達到促進宮頸成熟的目的[11]。而且，前列腺素對子宮收縮存在誘發作用，而達到引產的目的[12]。隨著前列腺素E2陰道栓劑在臨床中應用逐漸廣泛，其逐漸被公認是一種有效的、安全的引產方法，但也有報道指出其可能會導致子宮過度刺激、胎兒窘迫、產后出血等出現。

從本文研究結果中能夠得出：在尿管球囊組中，縮宮素使用率明顯要高；尿管球囊、前列腺素E2陰道栓劑在嚴重母兒并發癥上的安全性近似；二者的分娩方式、剖宮產指征、陰道助產指征、引產到分娩時間、麻醉使用、輸血、產后出血、產后發熱、Apgar評分<7分5min等情況相近。說明二者在足月妊娠引產中應用效果相近，安全性相近，只是尿管球囊常需靜滴縮宮素輔助引產。

綜上所述，在足月妊娠引產中尿管球囊以及前列腺素E2陰道栓劑存在各自的優勢和劣勢，需根據實際情況進行選擇。