藥學監護對COPD患者療效和用藥依從性的影響

于芳玲,唐宇

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續氣流受限為特征,可預防和治療的常見疾病,氣流受限多呈進行性發展,與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關[1]。COPD居全球疾病死亡原因第4位,嚴重危害人類健康,給患者及社會帶來沉重的經濟負擔和社會負擔[2]。加強COPD慢病管理可有效延緩疾病進展,提高患者生活質量,降低醫療費用[3]。對于COPD急性加重期(AECOPD)而言,治療以擴張支氣管、緩解癥狀為主,臨床藥師對患者治療起到重要作用,能優化治療方案,提高治療效果,降低不良反應發生率[4]。COPD常用治療藥物包括支氣管擴張藥、激素、抗菌藥物和輔助治療藥物。如果存在呼吸困難加重、痰量增多和咯膿性痰,或需要有創或無創機械通氣治療,或無法進食可考慮靜脈給予抗菌藥物,病情較重的患者可考慮靜脈給予激素改善肺功能,降低早期病情反復和治療失敗的風險,縮短住院時間[5]。

近年來,筆者作為一名臨床藥師參與了醫院COPD慢病管理,為COPD患者提供了藥學監護。為評價臨床藥師在慢病管理中的作用,本研究通過開展隨機對照試驗,比較臨床藥師參與管理與常規治療COPD的臨床療效及用藥依從性,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1—12月豐城市中醫院肺病科收治的COPD急性發作期患者60例作為研究對象,采用隨機數字表法分為研究組和對照組,每組30例。研究組男25例,女5例;年齡56～96(75.17±8.25)歲;學歷:本科以上3例,高中2例,初中4例,小學14例,文盲7例;病程6～16(9.33±2.38)年。對照組男26例,女4例;年齡52～94(73.00±9.76)歲;學歷:本科及以上2例,高中3例,初中5例,小學15例,文盲5例;病程5～14(8.33±3.08)年。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)符合中華醫學會呼吸病學分會慢阻肺學組等制定《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[5]診斷標準,第一診斷為COPD;(2)處于COPD急性發作期;(3)患者及家屬均知情同意。排除標準:(1)合并心、腦、肝、腎等臟器原發性疾病者;(2)存在認知功能障礙,無法正常溝通合作者。

1.3 方法 對照組僅進行COPD常規治療,整個治療過程中僅調查其依從性及通過醫院信息系統調取患者治療期間檢驗指標,不采取任何藥學干預。研究組在對照組基礎上給予規范化藥學監護,包括入院宣教、用藥前評估、治療過程監護、出院教育、用藥指導,以及患者自我管理教育等[6]。觀察期(住院期間+出院后3個月)發放COPD患者自我管理日記卡。規范化藥學監護內容如下。

1.3.1 入院宣教:入院后及時告知患者所服用藥物的名稱、服用方法、服用療程、服藥意義和重要性,了解相關藥品不良反應、飲食注意事項。需要注意的是患者文化水平和理解能力存在差異,應采取差異化針對性宣教方法,以便最大程度提高患者用藥依從性。

1.3.2 用藥前評估:(1)嚴格把握抗菌藥物使用指征:COPD患者出現呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰時,或患者需要無創或有創機械通氣時可考慮應用抗菌藥物。盡早明確細菌學診斷,分離病原微生物,做藥物敏感試驗,并保留細菌標本,以便需要時做聯合藥敏試驗和血清殺菌試驗,為合理應用抗菌藥物確立先決條件[7]。(2)熟悉各種抗菌藥物的抗菌活性、抗菌作用和抗菌譜、藥動學特征和不良反應,結合藥敏試驗結果制定或調整用藥方案。(3)肝、腎功能評估:肝、腎功能輕度異?；驀乐禺惓；颊叩目咕幬锸褂梅桨笐M行個體化劑量調整。

1.3.3 治療過程監護:(1)對AECOPD是否應用抗菌藥物存在爭議。治療AECOPD時,最初在致病菌未知的情況下,抗感染治療都是經驗性治療,應密切觀察患者的治療效果,同時避免抗生素的濫用。(2)關注相關藥物使用情況,包括藥物的選擇及聯合使用、藥物劑型及給藥途徑、給藥劑量、給藥方法(溶媒選擇、用藥先后順序、給藥速度等)、給藥療程,關注抗菌藥物的藥效學、藥動學、藥物不良反應及相互作用等。(3)有治療藥物過敏史者禁用。(4)關注患者意識狀態是否改變,觀察癥狀體征、肺功能參數、血氧或動脈血氣分析、胸部X線、C反應蛋白、白細胞計數、中性粒細胞計數等關鍵指標,及時評估治療效果及進程。(5)監護其他重要器官功能:AECOPD可引起或伴有腎、肝、消化道、內分泌、血液等多器官或系統功能受損,應密切監測機體各器官功能狀況。

1.3.4 監測藥物相互作用及注意事項

1.3.4.1 加強個體化用藥指導:抗菌藥物使用中有輕至中度肝功能不全者無需調整劑量,重度肝功能不全需調整劑量,治療過程中需嚴密監測肝功能,如大環內酯類(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素等。腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者,如確有使用指征時,需進行血藥濃度監測,以調整給藥方案,實現個體化給藥。

1.3.4.2 加強用藥監測:激素類藥物應按需間歇使用,不宜長期、單一使用;AECOPD往往需要多種藥物聯合使用,除抗感染對因治療外,還包括合并癥和并發癥的用藥,這就可能存在藥物相互作用,導致藥物的血藥濃度升高或降低,引起藥效降低或不良反應增加,甚至出現毒性反應。如使用祛痰藥溴己新、氨溴索可增加抗菌藥物在肺組織內的分布濃度[8]。因此有必要加強用藥管理,及時評估,避免發展成嚴重不良反應。

1.3.4.3 注意療效評價:應評估患者的治療反應,深吸氣量與肺總量比值可反映使用支氣管擴張藥物后患者的肺功能改變、癥狀改善;C反應蛋白升高者經糖皮質激素治療后下降等。明顯改善且臨床穩定,能接受口服藥物治療的患者可換口服藥物序貫治療,使用過程中需要及時全面的藥學監護。

1.3.5 出院用藥教育:出院后的治療是住院治療的延續,規范的院外治療可降低患者再入院率。出院后患者由于缺乏專業的醫學知識,加之缺少醫務人員及時指導糾正,故要提高用藥依從性必須從出院用藥教育和主動追訪著手。出院用藥教育主要將所有出院后需要服用藥物的作用、劑量、服用時間、服用療程、可能發生的不良反應等告知患者。建議出院后避免吸入煙霧或者在有環境污染時外出,并對有吸煙史的患者進行戒煙教育。另外告知AECOPD住院治療患者出院后4～6周需進行復診。

1.4 觀察指標 (1)用藥依從性:入組時及觀察期結束時采用Morisky用藥依從性問卷量表進行用藥依從性評價[9]。從8個方面進行提問,滿分為8分,得分<6分為用藥依從性差,6～8分表示用藥依從性中等,>8分表示依從性好。(2)COPD癥狀:入組時及觀察期結束時采用COPD疾病癥狀評估量表(CAT)進行評分[10]。CAT評分范圍0～40分,<10分表示癥狀輕微,11～20分表示癥狀中等,21～30分表示癥狀嚴重,>30分表示癥狀非常嚴重。(3)不良反應及用藥差錯:記錄觀察期間患者出現的不良癥狀及其發生時間,包括惡心、胸悶和心慌等,并評價其與藥物之間的相關性;隨訪患者時,詢問有無服藥順序錯誤、忘記服藥和漏服等用藥差錯情況。(4)記錄2組患者的住院時間、治療費用及因COPD急性發作而住院的次數。

1.5 療效評定標準 參照《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[5]對臨床療效進行評價。顯效:臨床癥狀消失或基本消失,血氣分析基本恢復;有效:臨床癥狀有所減輕,血氣分析有所改善;無效:臨床癥狀、血氣分析無改變或加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 研究組治療總有效率為96.67%,高于對照組的73.33%(χ2=4.706,P=0.030),見表1。

表1 對照組與研究組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 用藥依從性比較 入組時,2組患者用藥依從性比較差異無統計學意義(P>0.05);觀察期結束時,研究組依從性差者占比低于入組時和同期對照組(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 對照組與研究組用藥依從性比較 [例(%)]

2.3 CAT評分比較 入組時,2組患者CAT評分比較差異無統計學意義(P>0.05);觀察期結束時,2組患者CAT評分均低于入組時,且研究組低于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與研究組治療前后CAT評分比較分)

2.4 不良反應比較 研究組發生皮疹1例(3.33%);對照組發生不良反應3例(10.00%),其中排尿困難1例,煩燥不安2例。2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.268,P=0.605)。

2.5 用藥差錯率比較 觀察期間,研究組未出現用藥差錯者,對照組出現用藥差錯4例(13.33%),其中忘記服藥3例,漏服藥物1例。2組比較差異無統計學意義(χ2=2.411,P=0.121)。

2.6 住院時間、治療費用、住院次數比較 研究組住院時間、治療費用、觀察期間因COPD急性發作而住院的次數均少于對照組(P<0.01),見表4。

表4 對照組與研究組住院時間、治療費用、住院次數比較

3 討 論

國外,COPD慢病管理分為醫院管理、社區管理、自我管理和初級保健與護理四大方面,并將戒煙、藥物治療和肺康復治療作為COPD慢病管理的基石[11]。而我國,COPD慢病管理尚處于起步階段,一方面存在COPD患者對待疾病信心不足、用藥知識不足、日常生活管理水平不高和缺少有效肺康復鍛煉等問題[12];另一方面,COPD患者獲得疾病相關信息主要來源于醫師[13]。臨床藥師作為醫療團隊中的一員,可以利用自身的專業知識,參與COPD慢病管理,通過對患者實施入院評估、住院管理、出院及隨訪管理,以及健康教育,為患者提供全程全方位的藥學服務[14]。

本研究中,臨床藥師參與了研究組30例COPD患者的診療過程,為其提供了全方位的藥學服務。首先,根據COPD常規治療中支氣管擴張藥物、糖皮質激素藥物及抗感染藥物的用藥特點,制定了相應的藥學監護點;其次,指導患者或其家屬正確拍痰和觀察癥狀變化,提升患者對COPD的認知水平[15];第三,指導患者COPD急性發作期的用藥及肺康復治療,如健康教育、呼吸肌鍛煉、適當的運動鍛煉、適時適量氧療等,提高患者自我管理能力;第四,參與患者臨床治療藥物的制定與審查,發現不合理用藥現象及時與臨床醫師溝通;最后,對患者進行藥學查房,接受患者用藥咨詢,并核查患者用藥。結果顯示,有臨床藥師提供藥學監護的研究組與對照組相比,臨床療效和用藥依從性得到了明顯提高,CAT評分明顯降低,住院時間明顯縮短,觀察期間因COPD急性發作而住院的次數、醫療費用及用藥差錯均減少。

綜上所述,臨床藥師參與COPD患者慢病管理,可有效提高患者臨床療效及用藥依從性,減少用藥差錯,縮短住院時間和降低醫療費用,具有良好的經濟效益。同時,隨著患者自我管理意識和能力的提高,有利于減少急性發作次數,延緩疾病進展,提高患者生活質量,降低醫療資源的投入,具有良好的社會效益。因此,臨床藥師在慢病管理中通過對患者實施全方位的藥學監護,對慢病的治療和監管均有促進作用,值得推廣。

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