臨床藥師在骨科開展外科藥學服務的效果

余娜,劉莎莎

外科藥學是研究圍手術期患者特殊用藥特點,尋找最適合圍手術期患者藥物治療方案,解決圍手術期患者藥物相關問題,以改善圍手術期患者臨床結局的學科[1]。圍手術期是外科患者的一個特殊階段,也是決定手術治療成功與否的關鍵期。這主要因為圍手術期患者的病理生理發生極大改變且變化復雜,容易發生如手術感染、應激性潰瘍、靜脈血栓栓塞及術后急性疼痛等手術并發癥[2]。手術固然重要,但藥物治療也是保證手術成功的重要手段之一,尤其是圍手術期藥物治療管理是外科藥學的重中之重。本院以骨科作為試點科室,設立“外科藥師”崗位,開展圍手術期藥物治療管理服務,旨在探討在基層醫院設立“外科藥師”崗位并開展外科藥學服務的作用及意義,為本院后期開展外科藥學服務工作提供參考,為全面推廣“外科藥師”隊伍建設創造有利條件。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性選取惠州市中大惠亞醫院骨科病區開展外科藥學服務干預前(2021年1—8月)Ⅰ類手術患者156例作為對照組,干預后(2022年1—8月)即臨床藥師參與圍手術期藥物治療管理的Ⅰ類手術患者149例作為觀察組。2組患者性別、年齡及手術類型等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經醫學倫理委員會審核。

表1 對照組與觀察組臨床資料比較 [例

1.2 選擇標準 納入標準:(1)符合Ⅰ類手術,診斷、實驗室、影像學及手術資料完備;(2)年齡≥18歲患者。排除標準:(1)有神經或精神類疾病者,語言溝通障礙而無法配合者;(2)術后情況較差,或需轉入其他科室進行治療者;(3)入院時就有感染的患者;(4)需行≥2次手術的患者。

1.3 方法 首先,臨床藥師通過對2021年1—8月骨科Ⅰ類手術患者圍手術期藥物治療管理現狀及存在問題進行總結,參考《加速康復外科圍術期藥物治療管理醫藥專家共識》《構建外科藥師的知識體系—外科藥學》等相關共識和指南,制定并構建骨科圍手術期藥物治療管理的藥學服務路徑和方案。然后,根據制定的藥物服務方案,臨床藥師通過參與骨科圍手術期藥物治療管理服務,重點關注前期研究發現的主要用藥問題,包括圍手術期預防用抗菌藥物、鎮痛藥物、質子泵抑制劑及抗栓藥的用藥問題,開展外科藥學服務。

1.4 觀察指標 包括患者住院時間、住院費用、住院藥品費用,圍手術期預防用抗菌藥物、鎮痛藥物、質子泵抑制劑及抗栓藥物的平均用藥品種數、用藥時間及藥品費用,以及開展外科藥學服務前后骨科抗菌藥物使用強度和使用率。

1.5 用藥合理性評價標準 預防用抗菌藥物參照《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》,鎮痛藥物參照《骨科常見疼痛管理臨床實踐指南(2018版)》及《成人手術后疼痛處理專家共識》等,質子泵抑制劑參照《質子泵抑制劑臨床應用指導原則(2020版)》及《質子泵抑制劑預防性應用專家共識(2018)》,抗栓藥物參照《中國創傷骨科患者圍術期靜脈血栓栓塞癥指南(2021)》。

2 結 果

2.1 住院時間、住院費用、住院藥品費用比較 觀察組住院費用、住院藥品費用均低于對照組(P<0.05或P<0.01),2組住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 對照組與觀察組住院時間、住院費用及住院藥品費用比較

2.2 圍手術期預防用4類藥物用藥情況比較 觀察組患者圍手術期預防用抗菌藥物、鎮痛藥物的用藥時間和藥品費用短/低于對照組,觀察組質子泵抑制劑、抗栓藥物的藥品費用低于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組圍手術期預防用4類藥物用藥情況比較

2.3 抗菌藥物使用強度和使用率比較 觀察組骨科抗菌藥物使用強度和使用率均低于對照組(P<0.01),見表4。

表4 對照組與觀察組抗菌藥物使用強度和使用率比較

3 討 論

醫院藥學服務內容隨醫療行業和環境的變化而變化。2017年“藥品零加成”醫改政策的全面實施是對醫院藥學部門的一次革命性挑戰。面對困難和挑戰,綜合實力強的大型醫院藥師通過不斷探索和嘗試開始了從既往藥品供應向藥學技術服務的轉型[3-5]。而對于藥學發展相對落后的基層醫院藥學部門來說,在面對醫改政策的沖擊下,如何快速有效地構建專業性較強的藥師服務團隊,實現藥學服務轉型,以體現藥師的價值顯得十分重要[6]。通過借鑒和學習上級醫院藥學服務轉型的經驗,外科藥學可作為一個重要的突破點,對基層醫院藥學服務發展可能發揮著重要的積極作用。

藥物治療管理是以藥師為主導,以患者為中心,幫助患者優化藥物使用,提高自我用藥管理及降低不良反應發生風險的一種綜合性藥學服務方式,其主要包括藥物治療評估、藥物治療咨詢、慢病管理、藥物治療方案制定等一系列專業化藥學服務內容[7-8]。目前,國內外藥物治療管理服務的開展主要集中在社區藥房和醫院門診[9-10],而將藥物治療管理應用于住院患者的文獻報道較少,且即使是針對住院患者開展藥物治療管理的藥學服務也多局限于內科病房,其受益最為廣泛的群體是高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等需多重用藥的慢病患者,而針對外科病患開展的藥物治療管理藥學服務研究更少[11-12]。

2015年,廣東省藥學會創新性提出“外科藥學”概念,并呼吁設立“外科藥師”崗位。隨后,廣州、深圳等多家大型綜合性三甲醫院設立了“外科藥師”崗位,開展了外科藥學服務工作并取得一定成果[3,13-14]。目前,由于缺乏對外科圍手術期藥物治療的規范化管理,導致其不合理用藥現象明顯。在外科推廣“外科藥師”崗位的設立并開展藥物治療管理的外科藥學服務是有其必要性的。首先,與內科醫師相比,國內外的外科醫師都更加關注手術,而常常忽略藥物治療的相關問題,甚至采取粗放式的藥物治療管理模式,導致外科抗生素、質子泵抑制劑等藥物濫用及用藥不合理現象明顯,外科藥物治療管理不足的問題亟待解決[15-16]。具有專業技術優勢的臨床藥師作為提供藥物治療服務的主體,在外科積極開展藥物治療管理服務是改善和解決上述問題的途徑之一。從本研究可以看出,基層臨床藥師對骨科Ⅰ類手術患者實施圍手術期藥物治療管理后,骨科抗菌藥物使用率和使用強度顯著下降,觀察組患者的圍手術期預防用抗菌藥物、鎮痛藥物、質子泵抑制劑及抗栓藥物等用藥合理性得到顯著提高。另外,當前醫療費用快速增長已成為國際關注的焦點,其中藥品費用是醫療費用增長的重要因素之一,如何控制藥費增長,減輕患者負擔是目前急需解決的問題[17-18]。在外科病房,因不規范用藥直接或間接產生的額外醫療費用更是嚴重增加了患者和醫保部門的經濟負擔[19-20]?；鶎俞t療機構是基本醫療和公共衛生服務的供給主體,服務著廣大基層患者,更應加大對醫療費用管控的力度。目前研究顯示,大型綜合醫院藥師開展外科藥學服務在縮短住院時間和降低醫療費用等方面取得了顯著成果[4,21]。受此啟示,基層醫院臨床藥師也可通過實施外科藥學服務在加強醫療費用控制方面發揮積極作用。本研究結果顯示,臨床藥師對骨科患者實施圍手術期藥物治療管理后,患者的住院費用、藥品費用顯著降低。再者,規范化的圍手術期藥物治療管理不僅能減少手術并發癥的發生風險,而且可提高外科手術治療臨床結局。因此,外科圍手術期藥物治療管理是藥師發揮作用的重要環節,可作為基層臨床藥師開展藥學服務的重要切入點之一。

本研究中,醫院臨床藥師通過前期回顧性研究分析發現,骨科圍手術期用藥方面存在以下主要問題:(1)圍手術期抗菌藥物預防用藥不適宜,包括預防用藥品種不適宜,給藥時長不適宜等;(2)圍手術期質子泵抑制劑預防用藥不適宜,包括無指征用藥、給藥途徑、給藥劑量不適宜等;(3)患者術后鎮痛藥物并未實現個體化用藥,存在聯合用藥不適宜、給藥劑型不適宜等;(4)臨床醫師對各類抗栓藥物的適應證和禁忌證掌握不全,未及時評估抗栓治療藥物評估。針對上述問題,臨床藥師構建開展外科藥學服務的路徑和方案,并全程參與到骨科圍手術期預防用抗菌藥物、鎮痛藥物、質子泵抑制劑及抗栓藥這4類藥物治療管理服務中,更加合理地調整了用藥方案,提供圍手術期藥學監護。而研究結果也表明,醫院臨床藥師在骨科開展外科藥學服務的成效顯著,不僅能促進外科圍手術期用藥合理性,而且能減輕患者醫療經濟負擔。

綜上所述,通過在骨科設立“外科藥師”崗位,并開展圍手術期藥物治療管理的藥學服務實踐,醫院臨床藥師得以在外科發揮藥學專業特長,充分體現了基層醫院藥師開展外科藥學的積極作用和價值,既能提高臨床安全合理用藥意識和水平,又能減少醫療資源的浪費和患者經濟負擔,對順應醫保費用管控的大趨勢,對推動外科藥師團隊建設及基層醫院藥學服務模式轉型具有重要意義。

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