處方專項前置審核促進住院醫囑合理性的實踐

陳金鳳,潘慧敏,趙軍

2018年國家衛生健康委員會等部門聯合印發了《醫療機構處方審核規范》(國衛辦醫發〔2018〕14號),明確要求醫院所有處方(或醫囑)均應當經藥學專業人員審核通過后方可進入收費和調配及發藥環節,未經審核通過的處方不得收費和調配及發藥[1]。處方審核是指藥學專業技術人員運用專業知識與實踐技能,根據相關法律法規、規章制度與技術規范等,對醫師在診療活動中為患者開具的處方或醫囑,進行合法性、規范性和適宜性審核,并作出是否同意調配發藥決定的藥學技術服務[2]。最早門診實行處方前置審核時,只要診斷與用藥相符,且用法用量正確,符合說明書明文規定即可判斷為正確,其目的主要是防止診斷與用藥不符或超說明書用藥等情況。住院醫囑審核是在逐步完善門診處方前置審核基礎上逐漸開展起來的,然而住院患者的病歷詳細記載患者的基本情況及所有檢查,因此住院醫囑審核顯得尤為重要[3]。此外,住院患者常出現超說明書用藥情況,尤其多見于兒科和新生兒科。超說明書用藥在臨床診療工作中十分常見,但存在循證醫學證據等級低、不合理用藥問題突出、醫療風險大等問題,因此規范超說明書用藥十分必要[4]。近年來,我院實行全醫囑審核,并于2020年5月門診住院統一試行精配處方審核系統來輔助藥師審方,并對超說明書用藥進行備案管理。本文對住院醫囑干預成功的不合理用藥情況進行統計分析,并在此基礎上維護審方規則,建立8級處方制度,規避明確不合理處方形成,主要目的是提高門診處方及住院醫囑的合理性,確?；颊叩挠盟幇踩?。

1 資料與方法

1.1 數據來源 2022年1月以前醫院應用精配審方系統審核醫囑,自第2個月開始進行系統規則維護,持續4個月系統規則維護完成,統計分析2022年1—6月新疆醫科大學第一附屬醫院處方專項前置審核對住院醫囑的審核情況。

1.2 醫囑審核依據 根據《處方管理辦法》《醫療機構處方審核規范》、藥品說明書、《新編藥物學》《臨床用藥須知》及《山東省超藥品說明書用藥專家共識(2021年版)》[4]山東省藥學會循證藥學專業委員會發布及相關指南和文獻等。

1.3 醫囑審核方法 審方系統對所有醫囑用藥進行分類,按醫囑存在問題的嚴重程度分為1～8級,完全符合藥品說明書的醫囑進入3級以下醫囑(即自動通過),4級醫囑說明該藥物醫囑是需要關注的醫囑(藥房去向錯誤,粉末針劑未與溶媒成組開具,成品注射液與溶媒一起開具等),5級醫囑說明該藥物的使用方法存在劑量、濃度、頻次、途徑與說明書不符等需要關注的醫囑,6級醫囑說明該藥物是超說明書用藥,包括超適應證、超給藥途徑、超用法用量、存在配伍禁忌等可能會產生嚴重不良后果的醫囑,7級遺囑說明該醫囑中存在嚴重不合理用藥情況,可能導致嚴重甚至危及生命的不良事件,在藥品使用上是明確禁止的,4～7級進入人工審核,審方藥師針對預警提示再次對醫囑進行分析和評判,同時還可查閱住院病歷及進入醫囑系統查看檢驗結果,根據患者具體病情判斷通過還是攔截[5]。8級醫囑是說明書中明確禁止的用藥方法,目前尚無循證醫學證據證明,如果使用將可能發生非常嚴重甚至危及生命的不良事件[6]。因此8級醫囑直接被系統攔截,醫師在開具醫囑界面,將無法保存成功,8級醫囑根本無法到達人工審核界面,若是超常療程使用,則可以電話聯系審方藥師,溝通后可降級,醫囑才可以保存發送。

2 結 果

2.1 不合理醫囑問題類型 系統自動通過醫囑2 549 350條,人工審核醫囑共101 391條,其中干預不合理用藥22 178條。在干預成功的22 178條不合理用藥中,占比較大的類型為單次給藥劑量過大、給藥途徑不符、溶媒選擇錯誤等,見表1。

表1 2022年1—6月不合理醫囑類型、數量及占比

2.2 住院醫囑合理率 住院醫囑合理數量=系統自動通過+人工審核通過,不合理數量為人工打回醫囑數量,住院醫囑合理率由1月的98.75%上升至6月的99.55%,醫囑合理率明顯提高,見表2。

2.3 人工審核醫囑占比 人工審核醫囑占比由1月的4.98%下降至6月的2.91%,第2個月進入8級醫囑的數量由456條增加到第6個月的14 876條,進入人工審核的醫囑數量明顯減少,因設置規則后,多數不合理醫囑直接進入8級,見表3。

表3 2022年1—6月人工審核醫囑占比

3 討 論

3.1 不合理醫囑類型 不合理醫囑類型中居前4位的是(1)單次給藥劑量過大:如復方一支蒿,口服10袋,實際應為口服10 g或1袋,開醫囑時應及時調整單次劑量的單位或數量;如乳果糖溶液,口服200 ml,實際應為10～20 ml;滴眼液,一次滴眼5 ml,理論上每次應1～2滴,即0.05～0.1 ml。(2)給藥途徑不符:如克賽靜脈滴注,應是皮下注射;(3)溶媒選擇錯誤:如有些藥物必須使用葡萄糖注射液或氯化鈉注射液,而醫囑卻剛好相反。(4)給藥頻次不符:有些藥物只能隔日1次或每周1次給藥,而醫囑常常是每天1次,原因常見于醫師操作失誤,因此在精配審方系統維護規則中根據每種藥品說明書設置劑量范圍,固定給藥頻次,固定給藥途徑,匹配固定溶媒等。超過設置規則范圍的醫囑即進入8級,無法發送到審方系統界面,除非修改或重新開具才能發送成功。

我國目前缺乏直接與超說明書用藥配套的法律規范,因此超藥品說明書用藥仍存在法律風險[6]。對于超說明書應用未簽署藥品未注冊知情同意書者,因很多藥物無法滿足特定人群及特殊疾病的治療,藥品生產廠家未及時提供安全有效的證據,能夠修改和完善說明書。根據超說明書管理備案程序,臨床科室應根據本科疾病情況提出相關的超說明書用藥循證醫學證據,如最新指南、最新的專家共識來支持。未經過醫院藥事管理委員會備案的超說明書用藥,必須要簽署藥品未注冊知情同意書方可使用,未簽署的醫囑一律不予通過。如氯化鉀口服液斷藥后,臨床嘗試氯化鉀注射液口服,雖不存在配伍禁忌,也不會產生嚴重不良后果,但依然需要簽訂藥品未注冊知情同意書。無適應證使用藥物主要管制醫院重點監控藥物,如質子泵抑制劑(PPI),不同PPI的適應證不同,預防用藥條件也有不同,因此需要嚴格把關。藥物濃度超標主要見于個別藥物配制時有濃度要求,如氯化鉀注射液不能超過3%等。單次給藥劑量過小,很多藥物因有新生兒使用而無法維護最小劑量規則,如鈣爾奇D(300 mg/片),成人劑量每天1片,開醫囑時未修改單位,開成1 mg。頭孢類藥物無需皮試,根據2021版β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則,不推薦在使用頭孢菌素前常規皮試,除外藥品說明書中規定需要皮試的或既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ(速發型)過敏史者。藥房去向錯誤主要是指需要靜脈滴注的藥物醫囑開到了口服擺藥藥房,口服藥物醫囑發往靜配中心,長期醫囑開到急診藥房等。藥品遴選不適宜主要見于兒童使用PPI僅限于奧美拉唑,其他PPI不推薦用于兒童,或者兒童選用解熱鎮痛藥時不推薦布洛芬緩釋膠囊,可以選用布洛芬混懸液。重復用藥常見于同時開具阿斯美和諾爾彤,其均為復方甲氧那敏膠囊,或者同時開具萘普生片和布洛芬緩釋膠囊,其為同一類藥物。還有成品注射液配制溶媒的錯誤,如甲硝唑氯化鈉注射液規格是0.5 g/100 ml,莫西沙星注射液0.4 g/250 ml等,可直接靜脈滴注,無需再配溶媒。

3.2 住院醫囑合理率 為提高住院醫囑合格率,在使用前置審核系統的前提下,再由審方藥師進一步復核,這對審方藥師提出了更高的要求,首先應當獲得醫院所在地或上級衛生健康委頒發的藥師審方能力相關資質證書,并接受藥學會、醫院舉辦的審方培訓班,以保證其知識水平能夠跟上醫學的發展[6]。其次對審方藥師崗位的專業能力也提出了更大的挑戰。本院在審方藥師選擇上,任命知識水平相對較高,經過專業審方藥師培訓且考核合格的調劑藥師,并于臨床藥師培訓基地培訓超過半年且考核合格的臨床藥師為審方藥師。住院患者病情復雜,對住院患者醫囑的審核需要綜合考慮患者個體差異、各項檢驗檢查等,同樣應保證在不影響醫療進程的前提下,審方藥師結合自身專業知識迅速對問題處方作出反饋,面對疑難問題時能在有限時間內迅速做出決斷[7]。精配審方系統將所有醫囑進行分級后,4級以下醫囑自動審核通過,5～7級醫囑進入人工審核,由審方藥師進行復核,根據藥品說明書、臨床應用指南及醫院藥事管理委員會備案留存的超說明書用藥為依據,并根據不同患者的具體情況判斷其合理性,嚴格審核醫院重點監控藥品,配伍禁忌藥品,如抗腫瘤藥物等,在精配審方系統前置審核的協助下,明顯提高了住院醫囑合格率。

3.3 處方前置審核規則維護 本院在使用精配用藥決策系統過程中,對臨床用藥起到了提前干預的作用,主要是減少開藥差錯,確保合格藥品正確地應用于患者。因此,需要從源頭即醫師開具醫囑或處方時給予提示。在醫師開具醫囑或處方的同時,依靠預先設定好的藥學決策知識庫規則,系統自動及早判定醫囑或處方的合理性,并對不合理醫囑或處方給予提示[8]。借助輔助化工具,明顯減少了進入人工審核的醫囑,不但可以提高審方藥師的工作效率,還有利于審方藥師更專注于合理用藥的規則建立和優化上,使醫師開具處方及藥師在處方審核和實踐過程中快速成長,保障用藥安全,提高醫療質量[9]。在臨床實踐、循證醫學發展和計算機技術進步的過程中不斷完善,提高合理性及適用性[10]。

4 小 結

現有的精配審方系統可協助藥師完成初步審核及攔截功能,明顯提高處方合理率,不但降低藥師的工作壓力,還節約人員成本,是合理用藥的前提和保障。但是精配審方系統目前還不完善,個別新入院藥品規格還要繼續維護。除此之外審方藥師還是疑難處方的承擔者,審方藥師要通過繼續學習專業知識,不斷完善精配審方系統用藥規范化管理,修訂處方前置審核系統藥品審核規則來進一步規范醫師用藥,以保證相關治療藥物使用的安全性、合理性和有效性。

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