早期吞咽障礙篩查及康復護理對腦出血患者吞咽功能的影響

王瑩，于海濤

（榮成市人民醫院神經外科，山東威海 264300）

腦出血作為心腦血管疾病的常見類型，以快速進展為特點，其預后多變，致殘、致死的風險極大，患者普遍存在機體功能障礙， 其中以吞咽功能較為常見，可降低其生活質量[1]。 吞咽障礙可使患者的社會化程度受限，疾病所引起的后遺癥不僅會改變其日常生活方式，且因吞咽誤吸引起的恐懼及不安感可使患者產生沮喪情緒并與社會孤立，給其帶來巨大的心理負擔和精神壓力[2]。同時，吞咽障礙還會影響機體的營養攝入，易引發營養不良，且會增加發生飲水嗆咳等的幾率，繼而引發諸多嚴重并發癥，如吸入性肺炎、肺部感染等，造成一定的社會及家庭負擔[3]。 因此，臨床應重視腦出血患者的早期吞咽障礙篩查，及時開展康復干預，以改善其吞咽障礙功能，避免不良事件的發生，提高生活質量[4]。 基于此，本研究選取榮成市人民醫院2021 年6 月—2023 年6 月收治的150 例腦出血患者為對象，探究早期吞咽障礙篩查及康復護理的應用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取榮成市人民醫院收治的150 例腦出血患者為研究對象。 納入標準：符合《中國腦出血診治指南（2019）》中的相關診斷標準[5]，經影像學檢查確診；神志清醒；既往無精神疾病及其他重大疾病史；對本研究知情同意。排除標準：存在運動性失語、完全感覺性失語；存在意識障礙、嚴重認知障礙；合并癲癇；伴有惡性病變；伴有肝、腎功能不全；妊娠期和哺乳期女性；患有周圍神經性病變。 本研究經院醫學倫理委員會批準。根據隨機數字表法將所有患者分為對照組及觀察組。 對照組（n=75）：男45 例，女30 例；年齡45～83 歲，平均年齡（58.53±10.66）歲；出血部位：丘腦29例，基底節46 例。 觀察組（n=75）：男43 例，女32 例；年齡47～80 歲，平均年齡（59.24±10.85）歲；出血部位為丘腦29 例，基底節46 例。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均接受早期吞咽障礙篩查。采用Gugging吞咽功能評估表（GUSS）對患者進行評估，由3 名經過前期專業培訓的護師獨立完成， 各項評分取平均值。先對患者開展間接吞咽測試，如結果不合格，則停止測評，如該項評估合格再開展直接吞咽測試。 （1）間接吞咽測試：囑患者取坐位，進行清嗓、口水吞咽、發音動作，觀察其完成情況，從以下5 個方面評估，包括能否做到清嗓2 次、能否順利吞咽口水、能否正常發A 及O 音且無過水聲和嘶啞、是否流口水、能否持續15 min 集中注意力，總分0～5 分。 （2）直接吞咽測試：指導患者依次吞咽糊狀食物、液體食物、固體食物1/3～1/2 勺，分別從吞咽、咳嗽、流口水3 方面進行打分。吞咽：0 分代表無法吞咽，1 分代表吞咽時間延遲，2 分代表正常吞咽。 咳嗽：0 分代表吞咽時咳嗽，1 分代表無咳嗽反應。 發音：0 分代表有聲音改變，1 分代表發音正常。 流口水：0 分代表有口水流出，1 分代表無。 每種食物評分0～5 分，滿分15 分。

對照組采用常規護理。嚴密監測患者生命體征及病情變化，為其提供規范用藥指導。

觀察組采用基于早期吞咽障礙篩查的康復護理。（1）吞咽功能判定：GUSS 評分20 分為無吞咽障礙，15～19 表示輕度吞咽障礙，10～14 分表示中度吞咽障礙，0～9 分為重度吞咽障礙。 （2）飲食護理：根據吞咽障礙測評結果規劃患者飲食，無吞咽障礙者可正常進食；輕度吞咽障礙者選擇濃軟食，如菜泥、土豆泥等，或雞蛋、軟面等半固體食物，盡量規避固體食物；中度吞咽障礙者選擇稠厚、無需咀嚼且無固體顆粒的漿泥狀食物，藥丸類藥物需將其研磨成碎屑混入漿液中用藥；重度吞咽障礙者無法經口進食，應選擇鼻胃管或鼻空腸管。 （3）體位指導和基礎護理：主要針對輕、中度吞咽障礙患者， 為其提供干凈整潔的進食環境，囑患者注意力集中，進食時選擇正確體位，通常為端坐進食，即使無法坐起也需盡量維持半臥體位，呈30～60°，對于偏癱患者需將其肩部墊起，用較淺的小勺子對其進行喂食，留出充足的吞咽時間，待患者一次吞咽完成后再進行下一次，進食時如有咳嗽、氣促反應需即刻停止，并予以針對性處理。 （4）吞咽功能訓練：指導存在吞咽障礙的患者進行口咽活動度訓練，將湯勺分別放在其口唇的不同位置，囑患者做伸舌舔勺動作，再進行咀嚼，以使咀嚼肌、舌肌得到鍛煉；指導患者分別完成笑、吹氣、吮手、鼓腮等動作，以使顳肌、咽部內收肌得到鍛煉；以上訓練通常每日進行2 次，20～30 min/次。 指導患者開展咽部刺激訓練：用冰凍棉棒蘸取一定的水或食醋，選擇咽后壁、軟腭、舌根等部位進行刺激，囑患者作空口吞咽動作，每日進行3 次，5～10 min/次。 （5）口腔護理：加強口腔護理，及時清除患者口腔及唇部脫落的上皮， 指導其進食后及時漱口，管理牙齒，觀察有無潰瘍和真菌感染。 （6）出院指導：強化患者的用藥指導，告知其用藥方法和劑量，定期進行吞咽障礙評估；對家屬或陪護人員進行窒息急救處理方法培訓。

兩組均持續護理4 周。

1.3 觀察指標

（1）吞咽障礙改善情況：干預前后，采用GUSS 對患者進行評估，量表總分20 分，評分越高表示患者吞咽障礙越輕微。 （2）吞咽功能：干預前后，分別采用功能性經口攝食量表（FOIS）、 標準吞咽功能評定量表（SSA）[6]對患者進行評估。FOIS 共分為7 級，分別計為1～7 分， 評分越高表示患者吞咽功能越好；SSA 總分18～46 分，評分越高表示患者吞咽功能越差。（3）機體營養狀態：干預前后，抽取患者空腹靜脈血5 mL，等待1 h 后， 以3 000 r/min 轉速離心10 min， 保留血清，采用全自動生化分析儀檢測前白蛋白（PA）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）水平。 （4）并發癥：包括嗆咳、肺炎、窒息、營養不良等。 （5）生活質量：干預前后，采用健康調查簡表（SF-36）[7]對患者進行評估，各維度滿分均為100 分，評分越高表示患者生活水平越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。GUSS評分等計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組吞咽障礙改善情況對比

干預前，兩組GUSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預4 周后，觀察組的GUSS 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腦出血患者CUSS 評分對比[（±s），分]

表1 兩組腦出血患者CUSS 評分對比[（±s），分]

組別干預前 干預后對照組（n=75）觀察組（n=75）t 值P 值8.59±1.47 8.68±1.37 0.387 0.698 11.62±1.39 15.34±2.36 11.762 0.000

2.2 兩組吞咽功能對比

干預前，兩組FOIS 評分、SSA 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預4 周后，觀察組的FOIS評分高于對照組，SSA 評分低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦出血患者經吞咽功能對比[（±s），分]

表2 兩組腦出血患者經吞咽功能對比[（±s），分]

組別FOIS干預前 干預后SSA干預前 干預后對照組（n=75）觀察組（n=75）t 值P 值3.19±0.54 3.27±0.69 0.790 0.430 4.57±0.78 5.23±0.63 5.700 0.000 41.36±3.22 41.05±4.25 0.503 0.615 26.21±3.25 24.57±3.19 3.118 0.002

2.3 兩組營養指標對比

干預前，兩組的PA、TP、ALB 水平比較，組間差異無統計學意義 （P＞0.05）； 干預4 周后， 觀察組的PA、TP、ALB 水平均高于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組腦出血患者營養指標對比（±s）

表3 兩組腦出血患者營養指標對比（±s）

組別PA（mg/L）干預前 干預后TP（g/L）干預前 干預后ALB（g/L）干預前 干預后對照組（n=75）觀察組（n=75）t 值P 值141.63±5.85 142.25±6.14 0.633 0.527 215.47±7.85 260.87±9.24 32.428 0.000 63.25±4.22 63.37±4.39 0.170 0.864 68.41±5.21 72.85±6.28 4.712 0.000 30.54±4.25 30.78±4.39 0.340 0.734 34.28±3.69 38.43±5.24 5.607 0.000

2.4 兩組并發癥率對比

觀察組的并發癥發生率為2.67%（2/75），低于對照組的10.67%（8/75），差異有統計學意義（χ2=3.857，P=0.049）。

2.5 兩組生活質量比較

干預前，兩組的SF-36 中各維度評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預4 周后，觀察組的SF-36 中各維度評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組腦出血患者SF-36 評分比較[（±s），分]

組別生理功能干預前 干預后生理職能干預前 干預后軀體疼痛干預前 干預后總體健康干預前 干預后對照組（n=75）觀察組（n=75）t 值P 值64.98±6.47 66.15±6.43 1.110 0.268 68.78±6.38 73.58±7.11 4.351 0.000 68.24±6.22 67.26±5.64 1.010 0.313 73.18±6.52 76.15±6.38 2.819 0.005 69.14±5.24 68.25±4.86 1.078 0.282 76.18±6.41 79.27±5.98 3.052 0.002 70.25±2.65 69.05±6.58 1.465 0.145 76.11±6.24 79.11±6.85 2.803 0.005組別社會功能干預前 干預后情感職能干預前 干預后精神健康干預前 干預后對照組（n=75）觀察組（n=75）t 值P 值71.52±6.22 72.69±6.54 1.122 0.263 80.21±6.25 84.02±6.68 3.600 0.000 73.14±6.21 73.28±6.29 0.137 0.891 77.16±5.93 81.19±6.24 4.054 0.000 80.62±7.85 81.14±7.93 0.403 0.687 83.14±6.52 87.11±7.22 3.534 0.000

3 討 論

腦出血是臨床常見的嚴重腦血管疾病之一，其致殘、病死率均較高，幸存者中多數伴隨各種后遺癥，如不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等，其中以吞咽障礙較為常見。吞咽障礙患者因經口進食困難， 難以維持機體恢復和器官系統代謝的營養需求，發生營養不良的風險較高[8]。此外，因吞咽功能障礙影響患者正常進食，會延長其康復時間，導致生活質量低下，且可能引發其他多種并發癥。因此，臨床應注重對腦出血患者進行早期吞咽障礙篩查，并根據篩查結果為其提供具有針對性的護理服務[9]。

早期吞咽障礙篩查主要采取間接吞咽和直接吞咽測試方法，能直觀、全面地了解患者的吞咽功能，且評估分值和障礙判定標準能客觀反映其吞咽障礙程度，測試方法簡單且無創，易于被患者接受[10]。 本研究結果顯示：觀察組干預后的CUSS 評分、FOIS、SSA 評分均優于對照組，并發癥發生率低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明早期吞咽障礙篩查聯合康復護理可減輕患者吞咽障礙， 改善其吞咽功能，降低并發癥發生風險。究其原因，早期吞咽障礙篩查可幫助護理人員盡早發現腦出血患者的吞咽問題，避免因吞咽困難引起并發癥，如誤吸或肺炎等；康復護理包括飲食護理、體位指導、吞咽功能訓練和口腔護理等，能根據患者具體情況為其制定個性化的康復計劃，從而改善患者的吞咽功能，提高其咀嚼和吞咽的協調性，減少誤吸風險[11]。 強化患者的出院指導，能幫助患者和家屬了解吞咽障礙的原因和處理方法，提高對飲食和口腔衛生的重視，并學習適當的體位和吞咽技巧。 本研究結果還顯示：觀察組干預后的各項營養指標及SF-36 中各維度評分均高于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 究其原因，吞咽障礙可能導致食物咽下困難或誤吸， 影響機體營養攝入，早期篩查和康復護理可幫助患者恢復正常吞咽功能，促進食物的正常攝入，保證機體獲得足夠的營養。此外，康復護理中的針對性訓練，可增強患者咽喉肌肉的力量和協調性，改善其吞咽功能，增加食物攝入，提高生活質量。

綜上所述，腦出血患者采用早期吞咽障礙篩查及康復護理，可改善其吞咽功能和營養狀況，降低并發癥發生風險，提高生活質量，改善預后。